多机构协作(Multi-institutional Collaboration)是当下医改的热点也是难点。机构间协作在卫生服务体系改革中扮演着重要角色，但一直以来却是政策执行中常被忽视的盲点。近年来，国外对服务改革的理论与实践研究中，非常强调多学科与多机构协作^{[1, 2]}，对于此问题，国内从理论到实证研究都较为缺乏。目前的卫生服务提供体系改革，将城市医联体和农村纵向协作体系作为重要举措，但实践中却缺乏完整的、操作性较强的方案，导致改革中出现医务人员对协作认知不足的困局。^[3]上述问题背后，作为整合引擎的支付方式的协同作用尚未很好发挥，甚至在一定程度上阻碍了多机构利益的整合。^[4]基于此，本研究拟构建新型多机构协作模型，并通过干预实验和分组对照的方法验证其效果，旨在为多机构协作改革的进一步推进提供理论及实证依据，也试图为修定D’Amour组织协作模型提供科学证据。

1 资料与方法 1.1 模型构建

多机构协作模型在D’Amour供方协作模型基础上进行了适当修订与调整，以适应我国多层级卫生服务体系的结构。D’Amour模型重点关注多组织协作的形态和因素，将协作分为组织协作和临床服务协作两类，本研究主要借鉴其中机构协作部分。^[5]在模型设计阶段对国内农村纵向协作主要做法及不足进行系统梳理^[6]；并结合专家咨询和利益相关者访谈意见，对模型进行调整。咨询专家包括：从事卫生政策与管理研究教授2名，副教授6名；访谈对象包括：干预地点卫生局管理人员、县级医院分管院长、乡镇卫生院院长、区乡两级临床医生和慢病管理人员。

多机构协作最基本的问题之一，在于不同层级和专业部门之间的利益如何协调一致。基于各地改革实践并经访谈对象证实发现，如果缺乏使机构协同一致的共同激励机制，即便硬性出台了协作的运行架构和行为规范，不同机构间仍然难以就“共同目标”和“内在认同”达成良好共识。因此，模型最重要的修订在于纳入了“共同激励”这一维度，定义为“通过一定的激励机制，使不同机构利益方向一致”。实际上，激励措施有许多类型，比如经济激励、价值激励、荣誉激励等，而“利益共享”是现阶段改革中可以实现的共同激励方式，也最易于操作。

同时，将原本4个协作维度增加到5个，并对原模型其他10个指标重新界定，最终得到5维度12指标的多机构协作模型框架(图 1)。而后在此基础上进一步设计现场干预方案的具体措施。其中，团队运行动力与共同激励的区别在于：“运行动力”更侧重于团队的组建基础，如领导、计划、协调、反馈等，而共同激励更注重利益的考核与分配。

1.2 现场干预

选取重庆黔江区作为干预现场，采取分组对照的办法，对模型效果进行验证。

首先，在全区24个农村社区中随机抽取6个，作为干预现场；在综合考虑人口规模、经济水平、地理可及性和机构能力的基础上分为两型——较好乡镇和较差乡镇(表 1)。为单独检验“共同激励”因素的作用，将不同类型乡镇两两合并分为三组进行对照：单干预组仅针对前4个维度进行干预，双干预组加入第5个维度进行双重干预，对照组沿用原服务方式，不采取任何干预。

其次，选择农村慢病管理对象作为干预对象。将县、乡、村三级临床医生(慢病相关)和乡镇卫生院慢病管理人员纳入干预范围，通过组建慢病服务管理团队和开展支付方式改革等，对供方行为进行综合干预。模型中各维度主要匹配以下措施：对“团队运行”和“内在认同”，主要采取“多学科服务团队(Multi-disciplinary Team)”，以固定协作架构和运行机制；对“业务规范”，主要采取“多机构服务路径(Multi-institutional Pathway)”，以规定行为规范和沟通方式；对“目标愿景”和“共同激励”，主要采取“基于绩效的集团总额预付制(Performance-based and System Global Budget Payment System)”，以进行团队绩效考核和结余分配。

干预时间为2012年7月—2014年12月。前半年主要培训和基线调查，后两年跟踪随访。单干预组签署《多学科团队服务协议》和《多机构临床服务路径协议》；双干预组除了签署上述两项协议外，还单独签署《集团总额预付协议书》。

1.3 研究方法 1.3.1 评价指标

以团队整合度作为“机构协作水平”的评定指标。团队整合度指团队的整合水平，根据D’Amour组织协作形态分类，多学科团队可分为“潜在型团队—尚未形成”、“发展型团队—已经开展合作，但某些指标未发育完全”和“积极协作型团队—各方面指标均能满足，符合可持续发展要求”。^[7]调查量表采用三维度likert量表。由团队成员(对照组调查对应身份人员)根据实际情况对各维度协作情况进行评价，评判标准如表 2。结果变量为有序三分类变量，赋值“1=低水平”、“2=中水平”、“3=高水平”，团队整合度以各维度得分加总计入。

1.3.2 分析方法

收集基线和终点数据对协作效果进行比较，基线调查和终线调查分别于2012年7月和2014年6月开展；为排除现场干预中混杂因素对协作效果可能产生的影响，收集回顾期(2012年1月—6月)数据对干预前各组混杂因素基线水平进行比较。

采用秩和检验对整合度各维度的得分进行比较，有显著性差异的进一步进行两两比较。采用多元回归模型分析团队成员身份对协作评价的影响，将实验分组、干预前后和团队成员身份类型作为自变量，哑变量化后纳入模型。统计软件使用STATA13.0。

2 结果 2.1 混杂因素控制 2.1.1 分组背景因素

对干预前后各实验分组的背景因素进行比较。观察发现，干预前后，总体上3个实验组指标水平差异不明显，可认为组间背景因素不存在干扰(表 3)。

2.1.2 基础协作水平

以2012年1—6月转诊人次数为代表，干预前各实验组县乡两级医生协作情况如表 4。观察发现，回顾期差异不明显，可视为组间基线协作水平不存在干扰。

2.2 协作效果评价 2.2.1 多机构协作水平

两个干预组调查其团队成员，对照组则选取对应身份的医生，包括：县级临床医生(神经内科、心血管内科和肾内科)、镇卫生院临床医生(慢病门诊医生、慢病住院医生)、乡镇卫生院慢病管理人员，共264人(表 5)。

首先，由于调查问卷中各维度下指标个数不一(“共同激励”除外)，因此先进行信度检验，结果显示，4个维度Cronbach's α均大于0.95，说明内部一致性较高。其次，对各维度得分进行偏度检验，发现偏度系数均值>1，说明指标不呈正态分布，故采用多组间K-W秩和检验对各组指标得分的秩次分布进行比较。结果显示，不同实验分组在5个维度上的分布均有显著性差异(表 6)。

对各维度得分进行两两比较发现，各指标秩次均值在不同团队之间均存在显著性差异：对照组 < 单干预组 < 双干预组(表 7)。根据结果，对照组、单干预组、双干预组依次为：潜在型协作、发展型协作、积极型协作。

2.2.2 医生身份对协作的影响

以各指标得分为因变量，分别对实验组别、时间因素和医生身份类型进行多元线性回归。参照变量为“单干预组”、“干预前”、“乡镇卫生院慢病管理人员”。共线性检验结果显示，VIF值均小于10，各变量间没有共线性影响。方差分析结果显示，各自变量的回归系数均具有统计学意义(表 8)。

保留各显著项，用标准化系数构建回归参数模型如下：

Y_团队运行=1.142 + 0.657T₁ -0.106P_区临床-0.336G_对照+ 0.224G_双干预

Y_目标愿景=1.142 + 0.658T₁ -0.109P_区临床-0.330G_对照+ 0.230G_双干预

Y_内在认同=1.168 + 0.654T₁ -0.122P_区临床-0.337G_对照+ 0.215G_双干预

Y_业务规范=1.138 + 0.658T₁ -0.093P_区临床-0.339G_对照+ 0.204G_双干预

Y_共同激励=1.119 + 0.633T₁ -0.102P_区临床-0.316G_对照+ 0.248G_双干预

Y_整合度=5.708 + 0.662T₁ -0.108P_区临床-0.337G_对照+ 0.227G_双干预

其中，Y_i表示某维度的整合度水平，T₁表示干预后，P表示医生身份，G表示实验分组。

结果显示：第一，干预后高于干预前；第二，县级医院临床医生指标水平显著低于乡镇临床医生和乡镇慢病管理人员，后两者之间没有显著性差异；第三，对照组 < 单干预组 < 双干预组，且均有显著性差异。但三个因素的交叉项系数无显著性差异，不存在交互作用。

3 讨论与建议 3.1 模型促进多机构协作效果显著，共同激励措施起到重要作用

2009年在国内卫生政策研究中首次引入D'Amour模型，通过对城市社区卫生服务体系和保险制度的衔接性进行研究，发现我国社区医保衔接机制处于发展中低水平协作。^[8]该研究采用原模型4维度10指标：(1) 治理结构：集权化、领导方式、创新支持、连通性；(2) 目标愿景：共同目标、以顾客为中心；(3) 业务规范：规范化工具、信息交换；(4) 内在认同：相互熟悉、相互信任。本研究认为，虽然D'Amour模型框架比较成熟，但其中部分指标对衡量中国卫生服务体系层级缝隙扩大化现状不具有针对性，从而对模型进行了适当修订，并丰富了其操作内容，在实证中对模型信度进行了分析，论证了其设计上的合理性。

干预后，对照组、单干预组、双干预组的协作水平依次递增，证明干预有助于多机构协作水平的提高，同时采取了基于绩效的集团总额预付制的干预组效果显著提高，从而验证了模型内容建构上的合理性，可认为“共同激励”维度是对D'Amour模型的有益补充。

3.2 县级临床医生的内在认同是多机构协作的关键

通过医生身份对协作评价的影响分析发现，在不同身份类型人员间，干预的作用效果大小不一致，即：对乡镇卫生院临床医生和慢病管理人员的作用更为明显，而对区级临床医生作用较小。由此可知，协作中，基层服务管理人员参与积极性高，而上级临床医生评价却较低。该发现一方面证明了现有的干预刺激难以达到上级医院临床医生的需求阀值，另一方面也间接反映出不同级别医院的服务人员在协作中存在不对等现象。

通过进一步观察各协作维度得分可以看出：县级临床医生对“内在认同”维度评价最低，对“业务规范”维度则相对较高，表明县级临床医生在协作中的“痛点”是对基层的“内在认同感”不高，而技术操作层面则不构成改革的障碍。同时，研究结果也充分表明，机构层面和个体层面在认知上存在一定分离现象，而“认知”因素在短期内难以通过干预实验改变。此发现也揭示了卫生政策研究中，不同干预措施的纳入会存在不同的效用通道，从而提示：在技术层面对协作方案进行设计相对较容易，而医疗机构内部成员的认知才是干预的靶点，因此，医务人员的主观认知和利益诉求将是今后医药卫生体制改革亟待关注的切入点。

3.3 激励方式应在利益共享基础上进一步多样化

虽然实证结果证明了模型纳入“共同激励”因素的必要性，但结果显示，对于县级临床医生认可度提升仍然有限。结合激励理论对该结论进行推测，仅仅采取“基于绩效的集团总额预付制”作为利益共享机制，对高级别医院的医生远远不够。在多机构协作中，激励方式不应仅仅局限于经济激励，还应纳入更广泛的激励因素。同样，本结论可以推论到其他协作改革中。如，在现行医联体中，不能只依赖于组建“利益共同体”等硬性联盟，更应考虑软性契约的设计，如“心理共同体”、“文化共同体”等，纳入对工作量、倦怠等的考量，从结构上的整合进一步扩展到功能和认知上的整合^[9]，从而提高大医院医生对协作的认同感。

心理认同是机构协作的润滑剂，但经济激励仍然是前提。诸多实践表明，没有利益激励，仅依靠组建团队和制定行为规范等结构性措施，无法保障上下级医疗机构间真正协作，这也是许多改革流于形式以及政策短效问题根结所在。

4 结论

本研究通过实证证明了新型多机构协作模型在设计上的有效性，同时通过检验干预对不同身份医生的作用差异，剖析了政策作用的具体靶向，从而为今后政策路径研究的细化提供一定参考。

结论符合研究假设和国内现实：新医改中，各医疗机构层面上期待协作，协作与部门自身利益相符，但由于参与协作的医生个人层面上对组织协作的内在认同不一致，从而很大程度上降低了对改革的信心。当下多机构协作改革最主要的障碍在于大医院及其医务人员对协作的认同缺失，因此，通过组建整合型卫生保健组织等方式进行多机构协作，并采取以利益共享机制为主的多种激励方式相结合，才能促进多机构形成更加紧密的“联合体”，提高各机构成员间的内在认同与互信水平。

5 研究局限性

本研究的主要局限有两点：第一，虽然量表内部信度较高，但指标之间区分度不足，因此在模型的测量上还需结合实际作出进一步的改进。第二，国外研究的“协作”是真正的“multi-disciplinary cooperation”，包括了护理人员、药师、管理人员等。这种情况下，也许研究不同身份团队成员之间的协作水平才更有价值。然而在国内改革中，多学科背景的团队协作较为少见。另外，本研究的样本是基于县乡协作，实际操作中也难以让更多身份的人参与进来，这也是研究设计的缺憾之一。建议今后研究可以围绕“多机构协作”进一步丰富样本异质性。