1 前言

公私伙伴关系(Public-Private Partnership, PPP)作为一种制度安排或治理工具，已广泛运用于公共服务等领域。^[1]从国际卫生改革的实践来看，利用PPP模式及其相关措施来推进医疗服务体系的改革已融入部分国家的改革实践。^[2]由于医疗服务具有其特殊性，政府往往主导其服务供给与基础设施建设等。但随着人口老龄化与疾病谱的变化及其挑战，政府难以有效地满足居民日益增长且呈多元化发展的医疗保健与健康服务需求。因此，如何利用PPP模式等措施来有效地推进医疗服务体系改革与健康服务业的发展，已成为各国政府推进卫生改革的重要措施。^[3]

PPP模式作为一种介于公立与私立机构之间的合作机制，是在其所有制性质不变，权责关系明确的前提下，通过构建社会资本(企业)进入医疗服务领域的渠道，如委托管理，特许经营、服务外包以及购买服务等形式，促进政府利用社会资源、技术和管理等要素来促进医疗服务体系的改革及其效率与绩效改善的一种方式。作为一种探索性改革实践，PPP模式还面临相关政策法规不配套以及实践经验不足等风险与挑战。因此，基于国际社会在这一领域的改革实践，本文系统阐述了利用PPP模式推进医疗服务体系改革的动力、效果及潜在风险，以及相关的实践经验及存在的问题与挑战，以期为深化我国医改，特别是医疗服务供给侧的结构性改革提供可借鉴的经验。

2 概念

目前，国际社会对PPP模式尚未形成明确而统一的定义，尽管其概念有所差异，但都有一个共同的特点，即政府与社会(包括营利和非营利性组织)基于某个项目而形成以“双赢”或“多赢”为理念的相互合作模式，参与各方可以实现与预期单独行动相比更为有效的结果。在医疗服务领域，通过PPP模式营利和非营利性组织可以分担部分卫生部门的管理职能或执行权，包括公共卫生与非临床医疗服务的供给，以及基础设施的建设等，这也是对传统意义上应该由政府负责并主导的公共服务体系的补充或替代，即利用社会资本为社会提供高效且系统的公共服务。作为一种社会价值投资，PPP模式追求的是一种公益性的社会价值理念，并兼顾适当的经济回报，这也为应对公共服务领域的融资困境与效率低下提供了一种新的模式选择。

世界卫生组织(WHO)明确提出，引入PPP模式是一种促进政府职能转变，特别是实施分权改革的具体措施，即政府与各种非政府组织基于合作方式来提供公共卫生与医疗服务，其中所涉及的非政府组织可以是企业、非营利性组织，甚至包括赋予了一定权限的社会团体。^[4]具体措施包括：(1) 以合作计划明确各自的权利义务关系；(2) 以合作方式明确其利益相关者的职责和关系；(3) 通过完善其治理架构强化与明确其管理模式，并创新领导方式与改善执行能力；(4) 强化监督与评价，完善绩效管理并及时纠正偏差。^[5]因此，引入PPP模式实质就是促进政府管理职能的转变，即通过授权、委托管理或特许经营等措施整合政府与社会(企业)资源，将政府管理职能中的部分执行权委托或转移给社会(企业)，利用企业的筹资模式与管理机制改善医疗服务体系的效率与绩效，以实现其相关的社会发展目标，并预防政府部门的腐败行为。^{[6, 7]}这只是改变了医疗服务的供给方式，政府仍然保留着监督、筹资、治理和服务购买等职能，而不是采取所谓的市场化改革措施。^[8]

3 动力 3.1 管理理念的变革

新公共管理理论(New Public Management, NPM)主张政府在公共管理中的职能应该由执行政策转向制定政策，并通过借鉴企业的管理经验，以及市场竞争机制来改善公共服务的绩效，以促进社会公共服务预期目标的实现；同时，强调通过完善治理体系与相关政策及配套措施来促进政府职能的转变，即由服务的“提供者”转变为“购买者”并使其成为一种制度安排和政策工具。^[9]在医疗服务领域，主要强调将卫生部门的相关管理职能应该从中央向地方或社会转移，包括企业、社会团体，以及其它非政府组织，促使政府部门从医疗服务的直接提供者转变为监管者。^[10]因此，PPP模式作为一种有效的治理工具可以改善医疗服务体系的运行效率与绩效。从国际社会的改革实践看，伴随新公共管理理念的发展，已有越来越多的国家正在积极探索将购买服务与提供服务相分离的治理模式，特别是将医疗服务的供给交给社会与市场，形成以保险制度(需方)为主导的服务供给模式，以逐步取代政府在医疗服务领域的单一角色。^[11]如英国政府一直强调医疗服务系统的绩效管理与效率，并基于“内部市场”的理念，有条件的引入竞争机制来取代国家卫生服务制度的官僚管理体制，通过内部市场，推进特许经营、委托管理，以及某些非临床医疗服务外包(临床检验与病理诊断等)等PPP模式来改善国民卫生服务体系的管理绩效，以控制医疗费用的持续增长。^[11]与传统的政府管理模式不同，治理模式是通过政府、市场与社会三方的有效参与或协同合作，以最低成本来有效地实现多种不同与复杂的公共利益目标。由于市场的交换机制与个人利益最大化的原则使单一市场力量很难承担起公共利益的责任，而政府及其官员因自身利益的考虑而存在腐败倾向，也使得政府缺乏公正有效地实现公共利益的动力；正因如此，上述缺陷所导致的市场失灵与政府失灵等问题，不仅促进了PPP模式实践的发展，形成了政府、市场与社会的协同合作机制；也促进了以政府为中心的管理模式变革，以激励提供更多更好的公共服务。^{[1, 3]}

3.2 财政预算的压力

从国际社会的改革实践看，居民既不愿意提高税收来增加缴纳的社会医保额度(或商业保险费用)，也不愿意降低其现在享有的医疗服务福利或需求。因此，如何在不增加政府财政压力或企业负担的情况下，维持并适度增加医疗服务的供给已成为各国政府改革所面临的挑战。^{[1, 11]}而PPP模式的突出特点就是在不增加政府财政压力的情况下，积极动员社会资源的参与并承担政府公共服务供给的部分责任，以实现政府投入“物有所值” (Value for Money, VFM)的公共服务价值理念。在财政收入出现紧缩，甚至金融危机的情况下，各国财政部门预算也随之减少，卫生部门如果不及时采取相关措施，任由医疗服务供给成本与费用的上涨，不仅会导致政府财政雪上加霜，其多米勒骨牌效应也会随之而来。^{[1, 9]}因此，在医疗服务领域引入PPP模式也就成为了各国政府所关注的重要改革措施。

2009—2012年的金融危机期间，一些发达国家，特别是英国和中欧国家的政府都在医疗服务领域引入了PPP模式来调整其医疗服务供给侧的结构及其运行效率，并作为一种治理工具来拓展或动员社会资源帮助政府应对医疗服务领域所遇到的困局与挑战，并以共建共享的模式来缓解医疗服务领域资源短缺与服务供给不足的现状。^[12]这不仅促进了医疗服务模式的转换与效率的改善，也逐步形成了合作双方取长补短、相互促进、共建共享的包容发展态势，既是一种十分理性的行为，也获得了比较丰富的实践经验。

3.3 技术创新与服务模式的转变

现代医学技术的创新发展不仅为引入PPP模式奠定了坚实的基础，而且，医疗服务模式的转型，特别是健康治理理念的发展，也为引入PPP模式来推进医疗服务供给侧的结构改革，并促进政府职能的转变创造了条件。相对于政府的传统管理模式，PPP模式对社会技术的进步或居民需求变化的反应更为敏捷，特别是企业能够针对消费者的需求和期望做出快速且合理的反应，这不仅促进了医疗服务绩效的持续改善及其反应性的提升，也成为了各国政府推进医疗服务体系改革的一种必然选择。目前，各国政府越来越关注其财政投入的绩效以及公共服务“物有所值”的政策导向，特别是在提供公共卫生与基本医疗服务等方面迫切需要构建一种高效且富有成效的管理体制与激励机制以促进其“物有所值”的社会发展目标。因此，引入PPP模式不仅能够促进医疗资源的合理配置，以及服务效率与绩效的改善；而且，还能够强化政府在医疗服务领域的治理与领导能力。

3.4 健康服务业的发展

健康服务业的发展不仅促进了医疗服务管理体制与运行机制的转变，也为引入PPP模式营造了适宜的外部环境及条件。随着全球化的发展趋势，健康服务业的发展与竞争日趋激烈，各国政府都在关注或加大对这一领域的投资与技术的创新，以提升各自国家的竞争力；同时，随着社会消费结构的转型升级，不仅改变了人们的利益关系与格局，也对传统的健康服务理念与模式带来了挑战。特别是随着网络技术的日趋普及，医疗保健及健康服务产品的创新与技术环境发生了根本性变革，并形成了一系列新的挑战。因此，需要政府通过供给侧的结构性调整，基于共建共享的发展理念重构医疗服务体系，以提升对社会与居民需求变化的反应性。从国际社会的改革实践来看，为应对这一挑战，原社会主义国家(前苏联等东欧国家)，主要是采用混合所有制的形式来促进医疗服务体系的改革；而在市场经济高度发达的国家(如英国、法国等中西欧国家)则是通过整合医疗资源、加强政府与企业的合作以及鼓励社会参与等开放、包容、多元化的政策与措施，通过医疗服务供给侧的结构性改革来促进政府职能的转变，形成健康的社会治理发展模式。^{[4, 16]}

4 效果与风险

基于国际社会的改革实践，PPP模式作为一种制度安排或治理工具，不仅成为了政府与市场互动协调发展的连接器，服务模式转型升级的推进器；而且，还通过其相关的配套政策与问责机制来统筹协调政府与企业所达成的公共目标，使其有效地融入到医疗服务体系的改革实践中，并形成了许多不同特色的发展模式。在理论上，市场不仅能有效的配置其资源，而且还能改善其服务质量。但在实践中，市场并不是万能的，也会面临着经验不足与条件有限等问题与挑战。^[4]因此，在医疗服务领域引入PPP模式作为促进政府职能转变的一项具体措施，既有一定的促进作用，也存在着一定的风险。

4.1 效果

基于PPP模式来促进卫生部门的职能转变，其效果主要体现在资源共享与风险转移两个方面。由于社会(企业)拥有比较丰富的资源与融资渠道，通过PPP模式可以拓展社会资源来帮助政府缓解筹资压力，也有助于转移政府在提供医疗服务中的筹资与经营风险；同时，企业化的管理机制与技术创新能帮助政府改善内部管理无效或冗杂的状态，从而提升管理效率与服务绩效。在医疗服务领域，世界银行和世界卫生组织一直强调，由于政府的官僚体制和碎片式的管理模式，以及缺乏有效的激励机制与改革动力，导致了医疗服务效率低下与资源浪费。而企业化的管理机制是以尽可能少的投入，来提供尽可能多的且质量较高的公共服务，从而实现其“物有所值”的最大化。^[17]因此，基于PPP模式所引入的竞争机制，不仅可以促进医疗服务效率与质量的改善；而且，还可以促进医疗服务体系的多元化发展，服务成本的控制，以及运行绩效的改善。多元化的服务供给模式不仅能够扩大消费者和购买者的选择，并满足其多元化的医疗保健与健康需求；还可以提升医疗服务系统对消费者需求的反应性，并通过改善医疗服务的效率与质量来满足消费者日益增长的健康需求和所期望的优质医疗服务，并为改善医疗服务系统绩效奠定了坚实的基础。^[18]当然，在医疗服务领域引入PPP模式并不是要分离政府的权力、责任和义务，而是通过促进政府职能的转变，即从管理到监督的职能转变，从提供者到购买者的角色转换，并在改善医疗服务运行绩效的基础上，还能保持和强化政府对医疗服务的管理与指导作用，以有效预防在医疗服务领域市场失灵或政府失灵现象的发生。

4.2 风险

众所周知，任何事物都具有双重性，在医疗服务领域引入PPP模式也存在一定的风险，主要表现在社会与公众短期内难以接受或相信私立部门(企业)能在医疗服务领域承担其公益性责任，并实现其理论上的预期作用与效果。^{[11, 19]}

4.2.1 政府角色定位

在医疗服务领域引入PPP模式来推进政府职能的转变，需要政府对卫生部门或医疗机构的管理者进行比较系统的培训，使其在改革实践中做好充分的理论与政策准备，以管理和监督PPP模式的实践过程。从国际经验来看，大部分国家在这方面的效果不佳。^[4]不仅在实践中缺乏有效的管理与监督；而且，也没有制定出一套针对性的实施与监管办法，仍然在传统的管理体制及其相关的政策与法规下运行，导致这一模式在其实践中的冲突越来越多，甚至达到水火不容的尴尬局面。^[19]这也是社会与公众所担心PPP模式在实践中能否实现其预期作用与效果的原因所在。因此，不仅需要转变传统的管理理念，还需要进一步完善其相关的政策与法规及其配套的具体监督与评价措施。^[20]

4.2.2 趋利行为与公益性

通过PPP模式将某些医疗服务供给的职能或责任从政府部门转移到社会(企业)，所构建的只是一种委托代理关系，如果政府没有比较完善的政策法规及具体措施来激励与约束企业为公益性事业而努力，其伙伴合作关系就会面临道德风险或逆向选择等问题的挑战，也难以统一思想或协调其行动，不仅会产生市场失灵等问题，也会影响到预期目标与效果的实现；而且，还会放任企业追求商业利益的营利行为而忽略其成本控制等措施，产生诱导需求并导致医疗费用的急剧增长而丧失其公益性。^[21]如利用所构建的合作渠道将高额的筹资成本全部或部分转移给政府，或限制发展那些体现政府责任与公益性的公共卫生与基本医疗服务项目，而盲目发展一些营利性的特殊医疗服务项目，产生偏离公益性行为，并影响到社会公平与公共服务的价值取向。¹³在理论上，将PPP模式作为推进医疗服务体系，特别是作为供给侧结构改革的具体措施，只是让社会或企业承担医疗服务供给的具体任务，并没把政府管理的责任转交给企业。^[22]

4.2.3 特殊性与复杂性

医疗服务与其它公共服务行业(如交通、教育、通讯、体育或城市建设等)相比存在较大的差异性，不可能完全利用市场机制来解决其服务短缺与效率低下等问题。也正是这一特殊属性，使得任何企业要进入医疗服务领域都面临较高的门槛或壁垒。这也意味着企业在通过PPP模式进入医疗服务领域时，也面临其经验不足或无所适从等问题。^{[13, 14]}因此，需要政府的合理引导，以及完善相关的政策法规及配套措施。否则，即使引入PPP模式也可能难以推进政府职能的转变或医疗服务体系的改革，反而产生与其愿望背道而驰的效果，并面临着较大的风险与挑战。

4.2.4 垄断与监管

尽管社会传统文化与价值理念以及企业的社会责任等有可能促进企业在进入医疗服务领域后，按照公益性原则来规范或改变其逐利倾向或行为，进而转向与以公共服务目标一致的公益性倾向或行为。但企业追求做大做强的理念与文化可能会导致其利用PPP模式逐步发展或演变成一个单一的、庞大的医疗服务集团，使得政府无法对其进行有效监管，并成为一种潜在的危险因素。这种寡头垄断型企业将逐步垄断当地医疗服务市场的供给，并形成单一市场，通过降低竞争性而垄断服务价格。与此相反，如果政府对此没有比较完善与严格的政策约束，面对各种不同的PPP模式可能会形成碎片式的管理模式，导致服务供给侧的合作伙伴增多而产生内部难以统筹与协调等问题，进而导致管理成本与服务成本的增加而加重社会负担。^[23]在理论上，所谓PPP模式是介于公立与私立两种所有制形式之间的一种折衷模式，尽管其所有制形式与产权结构没有发生变化，但其合作关系有可能会发展成为完全私有化的跳板，无论是否刻意为之，都会导致明显的社会不公平现象，而这也正是政府需要致力解决的基本社会问题。^{[1, 3]}

基于上述分析，PPP模式自身还存在一些难以避免的缺陷：(1)可能造成政府隐性负债增加；(2)不一定能够实现预期的“物有所值”目标，因为人们偏好于低估成本并高估收益；(3)难以确保项目决策的有效性。^{[1, 4]}因此，在引入PPP模式时必须重视制度性建设，不能片面地夸大其优势，而对其劣势避而不谈；必须谨慎地、全面地、客观地认识PPP模式，并构建相应的管理制度和法律框架，并对筛选、评估、决策、预算、运作、监督、报告等主要环节做出明确规定。

5 经验与教训 5.1 树立开放、包容、共享的创新发展理念

基于PPP模式来推进医疗服务供给侧的改革，并作为促进政府职能转变的重要措施，需要改变传统的管理模式与陈旧的管理理念，树立开放、包容、共享的创新发展理念，并强化其实施过程的监督管理。基于国际实践经验，大多数管理者只是把PPP模式作为一种单纯缓解政府财政投入压力的临时措施，并不看好其实践效果，并存在理念与认识转变不到位、政策法规体系不完善、监督管理不规范等问题；而且，管理者与社会公众并未真正认识到利用PPP模式推进医疗服务供给侧结构性改革的意义所在以及如何促进政府动员社会资源，特别是促进医疗服务投入—产出效率改善的机制与作用。^{[1, 3]}因此，政府各部门及其决策者应该通过比较系统的培训来重新审视PPP模式的基本理论与实践架构，深入了解其监管体制与运行机制，并构建包容发展的理念；不仅要将各种不同类型的所有制机构纳入医疗服务体系，也要在制度安排上充分尊重各种不同所有制机构的诉求，强调共识，以共建共享理念来推进符合共同利益的改革与发展，以期在实践中能更好地促进PPP模式的发展；而且，还需要改善与发展政府部门的管理与监督能力。^[1]

5.2 完善相关的政策法规，提升监督管理能力

在医疗服务领域引入PPP模式，其监管任务落在了政府卫生主管部门，如果缺乏基本的理论知识与配套的政策法规，特别是缺少对PPP模式财务运行监管的经验，肯定会影响其实践与发展。从国际经验来看，在规划实施PPP模式过程中，政府相关部门必须具有较强的监管能力。如建立相关的政策法规，明确风险分担、以及相关的退出机制，促进传统管理模式的转型发展，以及完善制度建设与信用环境等，以保证实施过程的合法性，并解决引入该模式后可能遇到的潜在问题，这也有助于日后政府部门的监管，并创造一个良好的外部环境与规范性指南。^[24]如果只是在传统的管理体制下，特别是在相关政策法规缺位、制度建设与信用环境还不完善的条件下，要推进这一改革措施可能会面临较大的阻力，也难以可持续发展；其次，由于企业缺乏提供医疗服务的经验，是否准备好承担那些其尚不熟悉的职能与执行权所带来的责任和义务，也成为了推进PPP模式发展能否取得成功的重要影响因素。从部分国家的改革实践看，那些发展比较成熟、具有社会责任，并热衷于公益事业的企业更有助于PPP模式在医疗服务领域的发展。^[21]

6 启示

基于国际经验，尽管对PPP模式的内涵、操作程序、运行机制及其效果等并未达成一致看法，但这并不影响PPP模式作为一种制度或治理工具来推进医疗服务体系改革，特别是作为促进供给侧结构性改革的主要措施，并在其改革实践中探索；尽管PPP模式从基本建设项目承包、非临床医疗服务外包、托管或特许经营等具体形式不尽相同，但其共同点都在于政府和企业基于包容发展的理念，以共建共享的合作方式来实现公共服务的目标及宗旨。随着现代医学技术的发展、公共管理理念的变革，以及健康治理理念的发展等，基于PPP模式可以促进政府充分利用企业的管理经验、融资渠道，以及广泛的社会资源动员能力来促进医疗服务体系的改革，并提升其反应性与服务竞争力，以及效率与绩效的改善，实现其“物有所值”的社会发展目标。但发展PPP模式涉及一系列深层次的矛盾和问题，完全不同于传统的医疗服务管理体制与供给模式，必须充分认识其不足与风险，树立和谐共生与包容性发展的理念，追求互利共赢，实现优势互补与共同发展的目的。同时，需要因地制宜地突出其适宜性才能确保其改革实践的平稳有序推进，并在实践上充分认识其外部环境与内部因素，系统了解其真正的内涵与运行机制，并提供良好的政策法规与制度规范，这样才能促进PPP模式在医疗服务领域的创新发展；而且，PPP模式在发展过程中不仅需要防范其风险，还要关注其不足之处，强调法治先行，以持续促进社会资本与政府的合作。

基于我国医改的实践，把PPP模式的运用范围从传统的基础设施、公用事业扩大到广义的公共产品和公共服务，在历史上前所未有地打开了公私两个部门合作的视野。在较长的一段时间内，公立医院仍将是我国医疗服务领域的主体力量，但需要一种模式转型或创新发展的动力。因此，在医改实践中，紧紧围绕医疗服务供给侧所存在的主要问题，科学有效地引入PPP模式是直面医疗服务需求与供给矛盾的重大实践，也是推进公立医院改革的希望所在。这不仅是我国经济发展进入“新常态”医改政策的必然选择，也是适应“新常态”下政府财政收入规模及结构的变化，创新医疗服务的供给模式，特别是改善公立医院的效率而可以探索的新措施。^[25]但是，现行的许多政策法规是过去制定并延续应用至今，或多或少都存在着不协调的地方，特别是其管理体制与运行机制还难以适应这一模式的发展需要，这些都需要进一步完善，并有所创新。