药品的合理使用关乎人类健康，是非常重要的健康议题。WHO将合理用药(Rational Use of Drugs，RUD)定义为“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”，并强调基本药物政策和临床合理用药相结合。^[1]

然而，药品的实际使用情况却让人担忧，根据WHO的调查，全球有超过半数的药品都存在不合理的处方、配制和销售情况，同时，全球约三分之一的人口难以获得基本药物的资源。^{[1, 2]}我国不合理用药的现象也十分突出，相关研究显示，12%~32%的用药者存在不合理用药的情况，其中，抗生素的使用一半以上都不合理。^[3]药品不合理使用已经成为重要的公共卫生问题，也是造成我国“看病贵”问题的原因之一。^[4]

目前大量针对农村医疗卫生机构门诊处方的横断面调查均显示，农村不合理用药相当普遍，其中抗生素、激素和静脉注射给药方式滥用等问题尤其严峻。^[5]一方面，我国西部农村人口数量庞大，而农村医疗卫生机构的用药直接影响居民健康，因此，农村医疗卫生机构药品的合理使用具有重要意义。^[6]另一方面，现阶段对于农村医疗卫生机构合理用药在不同地区之间的比较研究还不多见，因此，本研究对于了解农村地区合理用药的地域特点和地区差异具有一定的意义。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究为回顾性研究，在中国西部七个省(自治区)开展抽样调查，分别是甘肃省、广西壮族自治区、贵州省、宁夏回族自治区、四川省、西藏自治区和新疆维吾尔自治区。每个省(自治区)根据经济发展水平(人均GDP)好、中、差，分别抽取3个样本县，每个县的乡镇根据人口数量从大到小排列，采用系统抽样的方法抽取3个乡镇卫生院为样本卫生院；在上述各样本乡镇卫生院内按处方号随机抽取2011年门诊处方每月15张，每所医疗机构理论上共抽取180张，实际录入的有效门诊处方共11 495张。处方信息主要包括：处方日期、患者性别和年龄、患者诊断、中成药和西药品种数、针剂品种数、是否输液和使用激素、基本药物品种数、药费金额及处方总金额。将上述处方信息整理后导入SPSS软件进行分析。

1.2 数据分析

依据世界卫生组织基本药物行动委员会(WHO/DAP)编写的发展中国家医疗机构合理用药评价指标^[7]，确定本研究门诊处方数据中的合理用药国际指标：平均单张处方用药品种数、抗菌药物处方比例、注射处方比例、激素处方比例、处方基本药物比例和平均处方费用。将这些指标的实际值与WHO相应标准进行比较，描述医疗机构药品合理使用的情况，并采用F检验和卡方检验对不同省(自治区)的各项合理用药指标值的差异性进行检验，比较不同省(自治区)不合理用药程度的差异。

2 结果 2.1 西部七省(自治区)乡镇卫生院门诊处方合理用药整体情况

将各省(自治区)的门诊处方按一定比例抽取(使每个地区样本中各级别和各类型的医疗机构所占比重相同)，采用上述合理用药国际指标对样本总体的合理用药各项评价指标进行统计分析，并与WHO对发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用制订的相应标准进行比较(表 1)。整体来看，西部农村乡级医疗卫生机构在平均单张处方用药品种数、抗菌药物处方比例、注射处方比例三个指标上均超出标准范围的上限，是处方不合理用药的表现。

2.2 西部七省(自治区)乡镇卫生院门诊处方用药品种数

单张处方用药品种数用来衡量过多给药的程度。各省(自治区)单张处方用药品种数平均为3.7种，超出WHO对发展中国家制定的标准范围平均值68.2%。采用F检验分析各省(自治区)农村医疗卫生机构门诊处方的平均用药品种数(表 2)。

由表 2可见，各省(自治区)医疗卫生机构单张处方用药品种数的差异有统计学意义(P < 0.05)。除西藏外，其余各省(自治区)农村医疗卫生机构均存在给药过多的情况；其中，四川为4.9种，超出WHO标准平均值122.7%，甘肃和广西均为4.1种，超出WHO标准平均值86.4%。

2.3 西部七省(自治区)乡镇卫生院抗菌药、注射药、激素药和基本药物使用情况

抗菌药物和注射药物是容易被过度使用且对药费影响较大的药物，而处方基本药物比例反映医疗机构在医疗实践上遵从国家药物政策的程度。采用卡方检验分析各省(自治区)农村医疗卫生机构门诊处方中抗菌药物处方、注射处方、激素处方比例和处方基本药物比例(表 3)。

在抗菌药物处方比例方面，七省(自治区)的抗菌药物处方比例平均值高达59.5%，超出WHO标准平均值154.3%。各省(自治区)农村医疗卫生机构抗菌药物处方比例差异有显著性(P < 0.05)，其中最高者为新疆(77.3%)，超出WHO标准平均值230.3%，提示农村医疗卫生机构存在抗菌药物滥用情况。

在注射处方比例方面，七省(自治区)注射处方比例平均值为33.5%，超出WHO标准平均值78.2%。各省(自治区)农村医疗卫生机构注射处方比例差异有显著性(P < 0.05)。主要体现在，除西藏外，其余各省(自治区)医疗机构注射处方比例均超出WHO标准范围，其中最高者新疆为47.6%，超出WHO标准平均值153.2%，提示当地可能存在严重注射药物过度使用的情况。

在激素处方比例方面，各省(自治区)激素处方比例平均值符合WHO标准。各省(自治区)农村医疗卫生机构激素处方比例差异有显著性(P < 0.05)。其中广西激素处方比例为16.6%，超出WHO标准平均值232.0%，除广西外，其他各地激素处方比例均符合WHO标准，说明总体激素使用情况较为合理。

各省(自治区)农村医疗卫生机构处方基本药物比例差异有显著性(P < 0.05)。新疆、四川、甘肃、宁夏处方基本药物比例低于相应标准，其中新疆为43.0%，低于WHO标准平均值50.6%，提示当地基本药物政策可能存在一定的问题。

2.4 西部七省(自治区)乡镇卫生院平均处方费用

平均处方费用是重要的合理用药指标，不仅能够反映药品的使用和卫生服务的利用情况，还显示居民治疗疾病的可负担性。对各省(自治区)处方费用进行分析，平均处方费用为44.9元，中位数为22.77元，其中超过100元的处方占总处方数量的7.6%。

对原始数据做频数分布图，可见其呈现明显的正偏态分布，进行自然对数转换后呈现近似正态分布(图 1)。处方费用95%可信区间为(22.3，23.5)。有关处方费用合理性的研究显示，处方费用的95%可信区间为处方费用的实际合理范围^[8-9]，即平均处方费用在22.3～23.5之间较为合理。

1993年第一次全国卫生调查显示，农村地区平均处方费用为11.54元^[10]；2005年对西部贫困地区县级医疗机构调查显示的平均处方费用为32.6元^[9]；根据全国卫生事业发展统计公报，2008年全国农村门诊平均处方费用为32.5元^[11]；本研究中各省(自治区)的平均处方费用为39.3元，均高于上述调查结果，一定程度上说明农村地区医疗机构在平均处方费用的控制上不理想，农村居民的疾病负担仍然较重。

采用F检验分析各省(自治区)农村医疗卫生机构门诊处方的平均处方费用，结果如表 4。

由表 4可见，各省(自治区)农村医疗机构门诊平均处方费用有差异(P < 0.05)，其中新疆(119.5元)是其他各省(自治区)的3倍左右。通过进一步分析数据发现，新疆100元以上的处方占处方总数的46.9%，而其他各地的比例为1.6%~15.5%之间；新疆200元以上的处方占处方总数的16.1%，而其他地区仅为0%~3.7%。因此，新疆的高额处方数量多导致总体处方费用高于其他地区。

3 讨论 3.1 不同地区用药合理程度存在差异的可能原因

不同省(自治区)的不合理用药严重程度存在差异。其中，新疆的不合理用药情况较其他省(自治区)而言更为严重，突出体现在抗菌药物的使用量过大，处方基本药物比例过低，且平均处方费用高，是其他省(自治区)平均值的3倍以上。广西的不合理用药情况也较为严峻，其主要问题为激素处方比例超标率是其他省(自治区)的两倍。而西藏地区除了抗菌药物处方超标以外，其他均符合WHO标准，相对其他地区而言用药较为合理。甘肃、贵州、宁夏和四川的不合理用药情况则较为相似。

造成这类差异的可能因素有很多。对上文所述的各地高额处方的诊断信息进行统计后发现，新疆的处方中，与手术和急救相关的诊断，如先天性心脏病手术、胰腺切除术、突发脑梗死、中风、阑尾炎及各类肿瘤等，远多于其他地区。麦尔当·艾力木等对新疆乡级医疗机构卫生服务利用情况的研究显示，从2007—2011年，新疆乡镇卫生院的卫生服务利用率逐年增加，其手术开展情况高于全国乡镇卫生院的平均水平。^[12]同时，2011年是新疆救治先心病患儿的“春苗工程”起始年，相关研究显示，由于新疆先心病患儿存在并发症多、复发率高的特点，该项救治行动也增加了基层医疗卫生机构对先心病等手术的覆盖面。^[13]乡镇卫生院手术开展的增加不仅总体上提升了处方费用，也使得抗生素的使用量增加，间接导致处方基本药物的比例降低。因此，针对各地不同的政策可能成为地区间合理用药差异的原因。

其次，基本药物政策在当地实施情况也是影响部分基层医疗卫生机构基本药物使用的重要因素之一。对新疆基本药物使用情况的调研结果显示，农村地区相当数量的医疗卫生机构对执行基本药物制度后的补偿机制信心不足，反映出基本药物等政策的实施上还存在问题。^[14]同时，由于医疗卫生机构资本构成等原因，新疆地区部分乡镇卫生院此时尚未进行“收支两条线”等卫生经济层面的改革，仍存在通过药费创收的情况，也导致基本药物的使用比例不高，与其他省(自治区)形成了差距。

除此之外，地区经济发展水平和自然环境也可能造成用药的差异。以西藏自治区为例，其处方诊断信息中，各类炎症占比较多，虽然有53.7%的处方含有抗菌药物，但其中90.3%都仅有一种抗菌药物，而其他省(自治区)该比例仅70.0%，注射药物和激素药物也呈现相同的规律，也就是说，同类型的药物，西藏地区的乡镇卫生院绝大多数仅使用1种，而其他地区的乡镇卫生院则联用或重复使用的情况，导致了药费的差异。这很大程度上是由于西藏地区海拔高、经济相对不发达，导致长期缺医少药造成的，另外，西藏地广人稀，气候高寒干燥，环境相对封闭，因此耐药菌株少，病源菌对药物的敏感性高，也可能影响抗菌药物的使用情况。同时，西藏农村地区医疗卫生机构的药品主要源于国家或军队配发及捐赠的常用基本药物，用药量相对较小，联合用药品种也较少，因此造成不合理用药的因素也较少^[15]，综上各种因素最终形成了西藏抗菌药物使用量大，但品种单一，处方费用较少的情况。

3.2 根据不同地区特点促进合理用药的建议

卫生政策在实际执行中可能会由于各种原因产生偏差。以国家基本药物政策为例，作为一项政府对药品生产、流通和使用进行宏观调控的手段，它是一项复杂而艰巨的社会系统工程，需要政府各部门的协同配合，及社会各界特别是广大医药工作者的共同努力，才能充分发挥作用。^[16]

根据本研究的结果以及相关文献可以看出，我国部分农村地区在基本药物等政策的实施上还存在问题，因此卫生部门在促进农村地区合理用药的同时，还应关注地区差异，根据地区特点调整卫生政策。对于基本药物政策实行较差的地区，政府部门应重点落实和完善针对农村医疗卫生机构的财政补助政策，尤其是贫困农村地区的乡镇卫生院和村卫生室，有足够的资金支持，农村地区的医疗卫生机构才能够在基本药物制度下保持正常运转，而不是通过大处方和高价药品来创收。

对于经济贫困或各种原因造成缺医少药的地区，除了要保障基本药品的供给以外，还应注意在医药资源有限的情况下，经济、合理且有效地使用药物，避免因误用或不必要的药品联用而造成浪费，因此需要不断加强合理用药相关知识的培训和宣传，提升医务人员对合理用药的认知程度，不仅促进处方用药的合理性，使有限的医药资源发挥最大的作用，同时也为贫困地区的农民节省医疗费用开支，减轻农民的经济负担，这对于遏制农民因病致贫、因病返贫现象也具有重要意义。

除了对农村医疗工作者在合理用药认知上的提升以外，行为上的干预也要同步进行，医疗卫生机构应采取更切实有效的措施，例如将合理用药的评价指标纳入到员工的激励机制中，医疗工作者能够在个人绩效的驱动下对不合理用药的处方行为进行一定的控制和修正，逐渐提升医疗机构用药的合理性，也是从结果输出上控制不合理用药的办法之一。总之，在我国农村总体用药合理性较差且各地情况迥异的背景下，只有因地制宜才能促进合理用药在不同地区更有效的实现。

3.3 合理用药地区差异未来研究趋势

目前国内有关合理用药地区差异的研究较少，农村地区尤甚，因此对于合理用药地区差异的主要形式和特点的了解还不够深入，例如合理用药地区差异的人群分布、医疗卫生机构类型的分布，合理用药地区差异的程度，以及描述和量化差异的方法，合理用药地区差异形成的原因分析，经济因素和政策制度等因素对合理用药地区差异的影响，以及抗菌药物、注射药物、处方费用等指标在合理用药地区差异的形成中所扮演的角色等，都需要更加广泛和深入的调查研究。

另一方面，由于不同地区用药特点有其特殊性，合理用药的评价指标也应该根据地区差异的客观事实做进一步细化，例如对不同地区合理用药指标的理想值或标准值的研究，以及各地合理用药综合评分体系的构建，从而建设更加适合我国国情和地区特点的合理用药评价系统。^[17]同时，我国农村合理用药政策在不同地区的推行与实施，与这个过程中当地的相关利益集团的态度、博弈及政治法律的背景息息相关，因此，找出合理用药在不同地区的利益关键控制点对于促进合理用药尤为重要。^[18]

4 结论

我国西部农村地区乡级医疗卫生机构普遍存在不合理用药现象，集中体现在抗生素和注射药物的过量使用：平均单张处方用药品种数3.7种，超出WHO对发展中国家制定的标准范围平均值68.2%；抗菌药物处方比例高达59.5%，超出WHO标准平均值154.3%；注射处方比例33.5%，超出WHO标准平均值78.2%。不同省(自治区)的用药不合理程度存在差异，其中新疆的不合理用药情况较其他省(自治区)而言更为严重，其抗菌药物处方比例为77.3%，超出WHO标准平均值230.3%；处方基本药物比例为43.0%，低于WHO标准平均值50.6%；其处方费用为119.5元，是其他省(自治区)平均值的3倍以上。广西的不合理用药情况也较为严峻，其主要问题为激素处方比例高达16.6%，是其他省(自治区)的两倍，超出WHO标准平均值232.0%。西藏地区除了抗菌药物处方超标以外，其他均符合WHO标准，相对其他地区而言用药较为合理。

虽然西部农村医疗卫生机构普遍存在不合理用药的情况，但每个地区面临的最突出的问题并不相同，这与地区固有特点有关，也与卫生政策在当地的实施情况有关。因此，卫生部门在促进农村地区合理用药的同时，还应关注地区差异，根据地区特点调整卫生政策。例如对于基本药物政策执行较差的地区，政府部门应重点落实和完善财政补助政策，使乡镇卫生院能够有足够的资金支持基本药物制度下的运行；对于贫困少药的地区，应开展用药知识培训和普及，让有限的医药资源发挥最大的作用；对于医务人员合理用药意识相对薄弱的地区，医疗卫生机构可将合理用药的评价指标纳入到员工的激励绩效机制中；只有因地制宜才能促进合理用药在不同地区选择更有效的实现。