乡村卫生服务一体化管理主要是在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。^[1]自上世纪80年代起，我国在一些地区逐步开展了乡村卫生服务一体化管理的尝试。^{[2, 3]}2010年4月7日原卫生部办公厅发布《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(以下简称《意见》)，明确提出了乡村卫生一体化管理的目的、意义和主要内容，要求各地积极推进。^[4]但是《意见》对人口密度低、服务半径广的西部少数民族地区的乡村卫生服务一体化管理缺乏针对性。因此，不仅需要对西部少数民族地区乡村卫生服务一体化管理模式进行探索，而且需要对一体化管理模式的效果进行评估，从而完善当地卫生服务一体化的适宜模式。

相关研究表明，乡村两级卫生机构一体化紧密度及联系的合理化程度对居民的医疗费用负担产生不同程度的影响。^[5]乡村两级卫生机构是西部少数民族地区农村卫生服务网络的基础，但存在医疗机构间无序竞争、医疗行为不规范、药品销售渠道混乱、卫生资源严重浪费、居民医疗经济负担过重等问题。^[6]因此，受美国中华医学会(CMB)资助，我国青海省、新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区于2012年开展乡村卫生服务一体化试点工作。本研究旨在评估乡村卫生服务一体化政策对于控制当地居民医疗费用负担的影响。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究数据来源于2011年和2014年西部少数民族地区乡村卫生服务一体化基线调查和终末调查。选取青海、新疆和内蒙古作为调查地区；考虑到青海省地理特点和民族生活习惯，将其分为农区和牧区，因此共计4个调查样本地区。根据经济发展水平，在每个样本地区选取经济水平较高和较低的样本县各一个；在样本县内根据地理分布和经济水平抽取4个样本乡镇，再将样本乡镇的行政村到乡镇的距离划分为远、中、近三类，每一类随机抽取1个村作为样本村，每样本村随机抽取15~20户家庭进行入户调查。2011年基线调查有效样本家庭户数1 474户，2014年终末调查有效样本家庭户数1 592户。

1.2 分析方法

采用世界银行推荐的家庭灾难性卫生支出分析方法^[7]，计算过程如下：

(1) 灾难性卫生支出发生率：指被界定为灾难性卫生支出的家庭占全部样本家庭的百分比。假设X为家庭居民现金卫生支出(out-of-pocket, OOP)占家庭消费的百分比，Z为灾难性卫生支出的界定标准。如果X大于Z，该家庭则被认定为灾难性卫生支出家庭。建立变量E_i，如果X_i>Z，令E_i=1，否则E_i=0。计算公式如下：

其中：H_cat表示灾难性卫生支出发生率，N为样本含量。

(2) 灾难性卫生支出平均差距和相对差距：灾难性卫生支出差距等于发生灾难性卫生支出家庭的OOP占家庭消费的百分比与界定标准之差。全部发生灾难性卫生支出家庭的差距之和除以样本家庭数，得到灾难性卫生支出平均差距，反映全社会灾难性卫生支出的严重程度；全部发生灾难性卫生支出家庭的差距之和除以发生灾难性卫生支出家庭数，得到灾难性卫生支出相对差距，反映对灾难性卫生支出家庭的严重程度。

其中：G_cat表示灾难性卫生支出的社会平均差距，O_i为全部灾难性卫生支出家庭的卫生支出差距之和，N为样本含量。

其中：MPG_cat表示灾难性卫生支出的相对差距，E_i为发生灾难性卫生支出家庭的合计数。

(3) 灾难性卫生支出集中指数：集中指数反映研究对象的分布状况，为了解灾难性卫生支出在不同经济水平家庭中的发生情况，通过计算灾难性卫生支出发生率和平均差距的集中指数，可以发现灾难性卫生支出的分布特征。

其中，z_i为一地区各家庭是否发生灾难性卫生支出及其与界定标准的差距，γ为其对应均值，R_i为按经济水平排序的人口累积百分比，β为相应的灾难性卫生支出发生率或平均差距的集中指数。β为正值时，表示灾难性卫生支出较多发生在富裕家庭或富裕家庭的灾难性卫生支出差距相对较大；β为负值时，表示灾难性卫生支出较多发生在贫困家庭或贫困家庭的灾难性卫生支出差距相对较大。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

基线调查时(2011年)平均家庭人口数4.22人，终末调查时(2014年)平均家庭人口数4.31人；表 1为按人均家庭消费性支出分类的经济水平人群五分组，显示各收入组的人均家庭消费性支出、医药费用、就诊流向及其均值，其中2011年和2014年家庭消费性支出分别为18 815.95元和20 758.17元，医药费用平均为5 711.18元和5 037.39元；另外，实施乡村卫生服务一体化管理之前，村卫生室、乡镇卫生院、县医院就诊比例分别为43.62%、24.83%和31.55%；实施一体化管理之后，该比例分别为68.52%、15.51%和15.97%(表 1)。

2.2 灾难性卫生支出状况

为更好反映不同标准下西部少数民族农村地区灾难性卫生支出发生情况，根据国际经验，采用15%、25%、40%和60%作为灾难性卫生支出界定标准。^[8]分析发现，相对于2011年，2014年当地居民的家庭灾难性卫生支出发生率均有一定程度的下降，随着界定标准的逐步提高，灾难性卫生支出发生率相应降低。就灾难性卫生支出平均差距而言，从2011年到2014年，当地居民的家庭灾难性卫生支出平均差距均有一定程度降低，随着界定标准的提高，灾难性卫生支出发生差距逐渐缩小。就灾难性卫生支出相对差距而言，2011年与2014的变化程度不明显，其中以15%和25%为界定标准，当地居民的家庭灾难性卫生支出相对差距甚至略有扩大(表 2)。

2.3 灾难性卫生支出集中指数

根据灾难性卫生支出发生率集中指数结果，在2011年，当界定标准分别为最低(15%)和最高(60%)时，集中指数为正值但没有统计学意义，尚不能说明灾难性卫生支出较多发生在富裕家庭；当界定标准为25%和40%时，集中指数为正值且具有统计学意义，说明灾难性支出主要发生于富裕家庭；至2014年，集中指数发生较大变化，各界定标准下，灾难性卫生支出发生率集中指数均为负值，且除60%界定标准外，均具有统计学意义，说明此时灾难性卫生支出主要发生在贫困家庭(表 3)。

根据灾难性卫生支出平均差距集中指数结果，在2011年，除界定标准为60%外，集中指数均为正值，但都不具有统计学意义，说明灾难性卫生支出差距在当地各收入水平家庭的分布较均衡。至2014年，灾难性卫生支出平均差距集中指数均为负值。其中，当界定标准为15%和25%时，集中指数具有统计学意义，说明灾难性卫生支出平均差距在贫困家庭相对较大(表 4)。

2.4 灾难性卫生支出多因素分析结果

以家庭是否发生灾难性卫生支出为因变量，以家庭是否包括慢性病患者、是否参加社会医疗保险、家庭人口数、就诊距离、是否有政府补助、是否为贫困家庭、是否进行体育锻炼为自变量，分别拟合不同灾难性卫生支出标准的二分类Logistic回归模型。分析结果发现，在2011年，家庭是否包括慢性病患者、是否为贫困家庭、是否进行体育锻炼是不同标准灾难性卫生支出的影响因素。在2014年，就诊距离、是否为贫困家庭、是否进行体育锻炼是不同标准灾难性卫生支出的影响因素(表 5，表 6)。

3 讨论与建议 3.1 乡村卫生服务一体化对居民灾难性卫生支出的影响

分析发现，实施乡村卫生服务一体化管理后，各界定标准下的灾难性卫生支出发生率均有一定程度下降，说明发生灾难性卫生支出的家庭密度下降。灾难性卫生支出平均差距下降，反映当地灾难性卫生支出的总体影响程度下降。这主要是由于实施一体化管理后，县卫生行政机构进行标准化村卫生室建设，在机构层面，要求每个行政村至少有一所标准化村卫生室；在人员层面，要求每个村卫生室配备一名乡村医生和两名负责公共卫生的防保人员。预防保健工作的重视，降低了疾病发病率，并在客观上降低了灾难性卫生支出发生率。表 1显示，实施一体化管理后，当地居民年均医药费用下降，并且除最低收入组外，其它各组医药费用均有一定幅度下降。同时，在村卫生室就诊比例上升，县医院就诊比例下降。这是因为一体化管理要求当地村民按照双向转诊流程首先在基层医疗卫生机构就诊。同时，乡镇卫生院和村卫生室药品和医疗器械的购置、使用和管理采用统一的购买渠道和管理标准，这些措施客观上降低了居民医疗费用负担，从而导致灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出平均差距的下降。但是研究同时发现，灾难性卫生支出相对差距并没有下降，说明就发生灾难性卫生支出的家庭而言，居民现金卫生支出对于这些家庭的灾难性打击程度并没有减弱。这可能是由于一体化管理虽然增强了当地居民的卫生服务可及性，但是就重大疾病而言，由于医疗保险补偿政策等配套措施没有完全跟进，对于此类居民尚无明显效果。

3.2 灾难性卫生支出呈现向贫困人群集中的趋势

就灾难性卫生支出的集中指数而言，无论是发生率，还是平均差距，在实施乡村卫生服务一体化管理之前，灾难性卫生支出呈现贫富均衡或集中在富裕人群的态势；实施一体化管理之后，灾难性卫生支出呈现向贫困人群集中的趋势，这主要是由于“混合”效果所致：一方面，一体化管理通过上述措施规范当地医疗机构卫生服务提供行为、理顺患者就医流向、调整医疗服务价格，使得西部少数民族地区患者，尤其是低收入患者的就诊意愿和就诊行为提高，这属于正向效果。但是另一方面，低收入患者卫生服务利用的增加，导致其医疗费用的提高。通过表 1发现，相对于其它收入群，最低收入群的医药费用不降反升；同时其收入水平又是最低，从而客观上增加了其发生灾难性卫生支出的概率。调查中亦发现，此种现象主要是双向转诊制度时采取医保杠杆补偿策略，患者在上转高级别医疗机构时，医保补偿比例逐次降低，而患者医疗费用负担却是逐次提高的。因此，研究结果提示，在一体化管理过程中不仅需要进一步完善医保补偿政策，而且需要针对低收入患者和重大疾病采取针对性的补偿政策。

3.3 灾难性卫生支出影响因素分析

分析发现，在实施一体化管理之前，家庭内是否有慢性病患者是灾难性卫生支出的影响因素，但在实施一体化管理之后，对家庭导致灾难性卫生支出不产生影响。这主要是由于当地在进行一体化管理过程中，将慢性病患者纳入统一管理，不仅定期随访保证病情稳定，而且对医疗机构的慢性病用药进行经济补偿；贫困家庭无论在一体化管理前后，均为灾难性卫生支出的影响因素，说明经济水平仍然是因病致贫的主要威胁；体育锻炼是灾难性卫生支出的保护因素，说明居民进行适当的健身锻炼，对于预防疾病、防止灾难性卫生支出的发生具有重要作用；另外，研究发现就诊距离是灾难性卫生支出的保护因素，分析该现象，考虑到西部少数民族地区的地理特征，随着地理可及性减弱，与居民减少或放弃卫生服务利用有关。

3.4 完善西部少数民族地区乡村卫生服务一体化的策略

研究结果表明，实施乡村卫生服务一体化管理后，当地居民灾难性卫生支出影响得到改善，但就发生灾难性卫生支出的家庭而言，改善效果尚不明显。分析表明，一体化管理政策的实施和完善，需要医保配套措施的及时跟进。从灾难性卫生支出的影响因素来看，实施一体化管理前后，参加医疗保险都不是灾难性卫生支出的影响因素。这主要是因为目前我国医疗保险补偿在覆盖深度尚有明显不足，同时对于重大疾病的补偿力度尚不足，这些都是导致灾难性卫生支出发生的主要原因。因此，如何合理设计医保补偿的起付线、封顶线、报销比例，调整医疗保险报销目录，针对低收入患者采取优先照顾策略，是进一步完善我国西部少数民族地区乡村一体化管理模式的重要举措。