城镇化是指随着工业化发展，非农产业在城镇集聚、农村人口向城镇集中的自然历史过程，往往伴随着人口密度、经济发展等变化。^[1-3]中国城镇化自改革开放以来，经历了快速发展的过程，人口城镇化率从1978年的18%增长到了2015年的56%。^[1]如此高速的城镇化过程，带来了地区经济的增长、基础设施的改善、公共服务水平的提高等，但同时也引发了一系列的问题，如资源消耗严重、环境恶化、人口过度拥挤、社会分层严重等^[3-7]。更进一步，这些问题对居民健康也产生了重要影响。

随着城镇化的发展和医疗条件的改善，中国的主要疾病已经从传染性疾病转变为恶性肿瘤、心脑血管疾病等为主的慢性非传染性疾病。^[8-10]2012年全球因慢性非传染性疾病死亡的人数占总死亡人数的68%，而在中国这个数字高达87%。^[11]除健康损失之外，慢性病也造成巨大的经济负担，中国2005—2015年慢性病的经济负担高达5 580亿美元。^[12]由于慢性病的高健康风险和高经济负担的特点，城镇化与慢性病及其危险因素的关系研究一直广受关注。

1 国内外对城镇化与慢性病关系的研究

Ellen Van de Poel等利用中国健康与营养调查(China Health and Nutrition Survey, CHNS)数据和1991—2004年进行人群追踪研究，发现超重率、高血压患病率在城镇化程度高的地区更高，而且城镇化程度更高的地区居民体力劳动(Physical Activity, PA)频率的减少是导致更高的高血压患病率的主要原因之一^[13]；Attard S M等利用2009年CHNS的数据对糖尿病与城镇化的关系进行研究，以空腹血糖值(Fasting Blood Glucose, FBG)为测量指标，根据临床诊断标准进行判断，发现糖尿病患病率与性别、收入和经济条件相关，经过调整后，城镇化程度高的地区糖尿病的患病率几乎是城镇化程度较低地区的2倍(城镇化程度高的地区：男性12%，女性9%；城镇化程度低的地区：男性6%，女性5%)^[14]；2007—2008年的另一项调查也有类似的发现^[15]。我国有学者利用Grossman健康需求理论，通过平均处理效应的方法对个体微观层面数据进行分析，发现那些从农村迁移到城市的人群虽然及时就医率有所提高，但是健康状况变得更差，而且工作迁移对患重病次数的影响明显^[16]；也有学者在对城镇化进程中居民饮食结构变化的调查中发现，中国居民的饮食结构在近20年中发生了巨大改变，西方化饮食结构的人群比例越来越高，谷物类食物摄入减少，高钠、高脂、高糖等食物的摄入比例不断增加^{[17, 18]}。肥胖和超重人群的比例在过去的30年里也经历了快速的增长。^[19]此外，城镇化程度较高地区的人群吸烟率及饮酒率往往较高。^{[6, 20]}这些危险因素无疑增加了心脑血管疾病、肺部相关疾病、糖尿病等慢性病的患病风险。

然而，也有一些研究出现了相反的结果。一项针对13省成人居民的抽样调查发现，农村地区的高血压患病率高于城镇地区^[21]；另一项针对北京市农村和城市地区40~65岁人群高血压患病率的调查也有同样的发现^[22]；有研究通过对中国31个省份的面板数据分析发现城镇化程度的提高与人均期望寿命的增加和死亡率的降低呈正相关，作用途径包括居民健康意识的提高、医疗资源的增加和保险制度的完善等。^[23]城镇化程度较高的地区，整体收入水平较高，卫生服务可及性增加，这些都是健康的促进因素。^[6]而且，一般而言，城镇地区居民整体的受教育水平更高，这对于慢性病患病率的降低有正向作用。^[13]

不仅中国，其他国家的相关研究也有相似的“矛盾”发现。有学者通过系统综述发现，发展中国家的快速城镇化过程带来了生活方式相关的疾病如心血管疾病死亡率的增加^[24]；几项针对亚洲国家的不同研究均表明慢性病(包括高血压、糖尿病、哮喘、心理疾病等)、肥胖、吸烟、酗酒在城市地区发生率更高^[25-28]；而另外一些研究则发现城镇化对健康的影响不确定，城镇化的发展能解决一些健康问题，但同时也使得一些慢性病情况更“糟糕”^[29-30]。

2 可能的原因与方法探究 2.1 原因探究

中国城镇化进程中影响慢性病的因素并非单一的，而是风险因素和保护因素共存。主要体现在以下几个方面：

(1) 居住环境的变化。基础设施改善、经济水平提高是城镇化最直接的体现。在城镇化的发展初期，各个地区的发展以工业化为主^[31]，然而，这种发展对生态的负向冲击效果增加的幅度和速度不断加强^[32]。不可否认，居民的居住环境随着城镇化的发展得到了较大改善，但是，资源的消耗与环境的污染同时也给人们的健康构成了极大的威胁。如二氧化硫与颗粒物的排放、土壤与地下水的污染等，严重影响居民健康。^{[3, 31, 33]}同时，人口密度的增加进一步加剧了这种影响。^[34]

如可吸入颗粒物(PM10、PM2.5)对于呼吸系统疾病(哮喘、慢性阻塞性肺疾病等)的发生发展起到了重要作用^{[35, 36]}，化学性和生物性的污染增大了居民患传染性疾病和慢性病的风险^[37]。

(2) 卫生服务可及性的提高。卫生服务可及性指居民区医疗卫生机构的方便程度，是居民对医疗卫生服务的基本要求，代表着当地的卫生服务水平^[38]，包括经济可及性、地理可及性、到医疗机构的时间或距离等^[39]。中国中部和西部地区的城镇化水平整体低于东部地区，居民卫生服务的可及性、卫生服务的质量和居民的满意度也较低^[40]，导致居民的健康结局存在较大差异。

(3) 健康相关行为的改变。一方面，随着城镇化进程发展，居民的生活得到极大改善，减少了营养不良等类型的疾病；另一方面，城镇地区居民的饮食结构也发生了巨大改变，高脂、高盐、高糖等西方式的饮食结构逐渐占据主动地位^{[3, 17]}，工作与生活压力使得城镇地区的吸烟与饮酒率增加^{[6, 20]}，这些均是糖尿病、心血管疾病等慢性病发生发展的危险因素^[13]。

(4) 社会公平的变化。虽然2000—2010年，我国社会分层结构有所进步，但是仍然存在较大的不公平，整个结构仍然基本呈“倒‘丁’字”型，且这种不公平有加强趋势。^{[4, 41]}从医疗机构的分布来看，医疗资源集中于城镇地区及大城市，因此在不同地区和人群中的分布存在较大的不公平。^[42]而这种不公平带来的是健康机会获取的差异，而且必然会对疾病结局产生不同的影响。

因此，城镇化带来的是多方面的改变，同时这些改变又互相影响，高速而失衡的城镇化发展，造成了各种资源的分割与机会的不平等。如资源分布的不公平造成卫生服务可及性的差异，健康相关行为的变化对慢性病的结局产生影响等。如果仅仅探索城镇化与慢性病的关系，或者仅仅考虑上述提到的一方面，则不能准确地代表城镇化与慢性病的复杂关系。另外，慢性病是多种危险因素不断积累所导致的疾病，单纯技术层面的疾病治疗已经“宣告失败”。^[43]探究城镇化对慢性病的影响应该从个体、生活行为方式、环境、卫生服务可及性、公平性等社会环境因素多方面综合考虑。

综合上述分析，从社会分层与公平角度可以为中国城镇化对慢性病影响的解释提供很好的依据。

失衡的城镇化发展，导致不同群体所处的环境不同，最终地位和资源获得的机会也不同。一方面，不同地区之间，人才向城镇化程度高的地区流动导致了地区间的不公平；另一方面，同一地区内不同群体之间的分层与歧视则导致了地区内部的不公平。^[4]最明显的表现有两点：其一是中国城镇地区的户籍制度问题，如“人户分离”现象大量存在^[1]。户籍制度的限制使得不同人群之间的社会经济地位及资源的获取方面存在很大的差异^[4]，包括社会保障与疾病经济负担的差异；其二是资源的获取能力严重失调。社会财富主要向城市、发达地区、资本所有者集中^[53]，社会阶层较高的人群拥有相对优越的条件：更洁净的水、更干净的环境、更好的教育、更高的收入等。卫生服务可及性的提高、医疗费用支付能力的增加与健康宣教使得社会上层人群的健康结局往往更好。^[54-59]

在此基础上推断城镇化与慢性病及相关的健康影响因素之间可能的关系(图 1)。社会分层指标除了指收入、受教育水平之外，也常用性别、职业等个人特征代表。社会分层在城镇化和慢性病的关系中是核心作用。社会分层或者社会经济地位的差异导致影响健康的各种因素在不同阶级人群中的不均衡分布，其对慢性病的影响通过区域相关政策、卫生服务的可及性、环境差异(包括水、空气、土壤条件等)和个体健康相关行为的差异等表现出来。以城镇化为起点、慢性病为结局、社会分层为核心，不同的路径共同组成一个完整统一的网络框架。这些不同的社会因素，也被称为慢性病的“原因之原因”^{[43, 44]}，相比遗传、临床等因素，社会因素能更准确地揭示疾病背后的原因。

2.2 研究方法

虽然国内外关于城镇化对慢性病影响的相关研究结果相似，但与欧美等发达国家相比，中国仅用了短短几十年的时间就已经达到如此高的城镇化程度，有理由认为城镇化对健康的影响与国外的经验教训不尽相同^{[1, 60]}，中国有必要进行本土化的深入研究。

2.2.1 定性研究

对于定性研究，参考国外的研究结果十分必要，但是研究者更应该考虑中国城镇化发展的实际情况。无论是局部地区还是全国性的研究，一方面须注重数据的科学收集；另一方面应该尽可能多地参考相关的本土化政策文件，兼顾城镇化政策的动态变化。

此外，城镇化与慢性病不是简单的因果关系，各种危险因素(如空气污染、饮食高脂高糖化)和保护因素(如卫生服务可及性增加、健康意识的提高)均存在于城镇化的发展进程中。故除了关注城镇化和慢性病的信息，还需要同时关注环境、健康教育与宣传、医疗等相关的信息，包括疾病控制与预防部门、基层医疗卫生机构、上级医院等针对当地慢性病的流行态势所采取的预防与治疗措施。只有充分考虑城镇化进程中各种影响健康的因素，定性分析才能做到全面与准确。

2.2.2 定量分析

首先，单一指标不能准确反映城镇化，多数研究通过寻找城镇化的代理变量或利用因子分析方法研究相关问题。涉及到的变量有人口密度、当地人口平均受教育水平、医疗机构、经济发展水平等。^{[24, 28, 61]}无论利用哪一种方法，需要考虑的问题都是寻找客观、准确、全面地代表城镇化程度的指标。

其次，城镇化进程带来的社会分层变化、居住环境改变、经济发展变化、人口密度增加、健康相关行为改变、卫生可及性增加等各个方面(包括宏观和微观层面)并非完全隔离，而是密切相关的有机统一整体。不同因素之间的因果关系需要进一步探索。例如，健康相关行为和慢性病结局一定程度上互为因果：吸烟率高的地区肺部疾病发生率可能较高，受教育水平较高的患者由于更容易接受健康宣传与健康教育而可能会戒烟；城镇化发展会直接影响居住环境的变化，城镇化引起社会分层的变化也会进一步影响居住环境，两条路线的因果链均须考虑。

此外，由上述分析可知，城镇化可能会增加慢性病患病率，也可能会降低慢性病患病率。不同的城镇化水平对慢性病的整体影响方向不确定。研究者需要比较不同因素对慢性病的影响，而不能仅仅利用城镇化与慢性病的关联分析得出结论。

定量分析往往涉及到模型设计，而所有的模型研究均应基于相应的实际理论。应用常见的线性回归方程估计城镇化与慢性病的复杂因果关系可能不再准确。其不足之处主要有：(1) 遗漏部分关键变量，如对城镇化带来的变化与影响考虑不全, 包括直接影响和间接影响；(2) 城镇化及相关指标存在测量误差；(3) 不同因素之间交互影响或者互为因果性(如健康相关行为与慢性病的关系)难以在模型中设计和体现；(4) 无法准确测算不同的城镇化水平对健康的差异性影响。

其中，(1)～(3)均会导致内生性的问题，难以准确估计城镇化与健康的定量关系。常见的解决方法是工具变量法/两阶段最小二乘法、转化为面板数据进一步利用固定效应模型、利用GMM方法分析动态面板数据等。^[62]对于因果性的探究与验证，可以利用结构方程模型，结构方程模型的最大优点是解决变量之间的相关性和因果性问题^[63]；对于(4)，部分研究者利用二次项式的方法解决，也就是常见的“U”型或“倒U”型探究，但是此种处理方法难以避免变量之间的共线性问题，而且往往难以解释不同城镇化水平下定量化的影响。此外，研究者可以根据城镇化与慢性病患病率的数量关系(如散点图、折线图等)将城镇化水平进行分段分析。不过，这种方法虽然避免了共线性问题，但是加入了主观判断，准确性可能存在问题。对此，可以借鉴经济学中“门槛效应模型(Threshold Effect Model)^{[64, 65]}”，该模型根据数据特征进行分段回归，从而能够避免共线性和主观判断。

此外，由于个体层面和宏观层面因素均能影响慢性病的健康结局，可以考虑利用多水平模型探究城镇化与慢性病之间的关系。该模型的基本假设是人与人之间是有差异的，而且总是生活在一定的社会环境中, 个体与所在社会环境可能互相影响，这种互动关系决定了数据研究的多层结构。如研究不同学校的学生成绩时，如果还采用OLS回归分析，可能就违反误差项独立和同方差假定，因为同一学校的个体之间很可能存在较强的相关性。这

种分析不能解释背景和环境对个体行为的影响；同时，如果忽略个体层次，仅仅依赖上层分析单位，可能会导致方法论上的“生态学谬误”。^[66]对于健康结局而言，个体的年龄、性别等会影响慢性病的发生发展，而环境因素如经济条件、环境污染情况等也会对居民健康造成影响，因此有必要同时考虑个体、社区、地区层面的因素。当然，并不是多水平模型一定最优，在定量分析过程中，应该对多水平模型和个体层面模型进行对比，最终以数据的实际结构和检验结果为准。

3 结论

慢性病已经成为中国居民的主要疾病负担，而中国高速的城镇化发展在带来一系列经济福利的同时，也对以慢性病为主的健康公平性造成威胁。厘清城镇化进程中包括社会分层在内的各种社会因素之间的因果关系和对慢性病结局的影响，不仅利于中国城镇化的持续均衡发展，对于健康公平的促进也有着十分重要的政策意义。

对于研究者，在借鉴以往国内外研究的基础上，须进行更多的本土化研究。无论是定性还是定量研究，除了考虑城镇化与慢性病，也应充分考虑城镇化进程中影响慢性病的多种因素及这些因素之间复杂的因果关系，才能深入且准确地探究城镇化与慢性病的复杂因果关系；对于决策者，应该考虑各种社会因素影响的复杂性与方向的不确定性，寻求更多的证据为城镇化的均衡发展和慢性病的有效防控提供决策依据。