多发性骨髓瘤 (Multiple Myeloma)是一种浆细胞克隆性增生的恶性血液肿瘤疾病，主要发病于中老年人，由于早期无明显症状，容易误诊，常规的治疗手段包括了化疗，靶向治疗和造血干细胞移植，给患者及其家属带来沉重的心理伤害和经济负担。目前，国内对多发性骨髓瘤疾病的研究主要集中在流行病学研究及临床治疗的效果和成本效益分析上。^[1-5]现有的成本分析局限于对单一治疗方案的描述，尚缺乏对多发性骨髓瘤患病人群的整体疾病经济负担的测量，以及对其影响因素的分析。本研究选择资料基础较好的广州市进行多发性骨髓瘤的直接医疗费用及其影响因素分析，为政府制定政策提供依据，以减轻患者经济负担。

1 资料与方法 1.1 资料来源

多发性骨髓瘤治疗成本数据来源于广州市城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)和广州市城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)数据库。根据ICD-10编码C90.001—C90.010，收集从2009年1月1日—2011年12月31日多发性骨髓瘤医保住院患者422例(其中2009年128例，2010年126例，2011年168例)，住院信息记录1 386人次(其中2009年427人次，2010年364人次，2011年595人次)，包括患者的基本信息、医疗机构信息以及各项医疗费用信息等。费用贴现至2009年，年贴现率为3%。

1.2 研究方法

统计描述住院患者治疗多发性骨髓瘤直接消耗的所有医疗经济资源，根据广州市社会医疗保险三大目录和原始数据库可划分为药费、检查费、治疗费和床位费，其中除去医保统筹支付的费用，由个人负担的剩余部分称为个人现金支付费用。采用方差分析分别对次均住院总费用和个人现金支付费用在不同因素水平下进行比较。以次均住院总费用的对数和个人现金支付费用的对数分别作为因变量，年份、年龄、性别、医保类型、医院级别、医院等级和住院天数作为自变量，采用对数线性回归分析影响多发性骨髓瘤住院患者直接医疗费用的主要因素及其影响大小，并计算各模型自变量的边际效益值，表示与对照组相比，各自变量其他组的次均总费用和个人现金支付的百分比变化。所有统计结果在Stata 12.0中实现。

2 结果 2.1 多发性骨髓瘤住院患者基本情况

根据年就诊人次数和年就诊人数，可以计算出2009—2011年广州市多发性骨髓瘤患者人均住院次数分别为3.33次、2.89次和3.54次。2009—2011年广州市城镇职工医保和城镇居民医保覆盖人群因多发性骨髓瘤而接受住院治疗的患者就诊年龄主要集中在60～69岁(41.20%)，平均就诊年龄为64岁；女性患者就诊次数多于男性患者，占55.05%；城镇职工医保就医人次多于城镇居民医保，占92.78%。医疗机构类别方面，三级医院三年平均就诊人次高于二级和一级医院，达93.87%；综合医院的就诊人次高于专科医院，达98.63%。从住院天数来看，2009— 2011年多发性骨髓瘤住院患者次均住院天数平均为15.19±12.28天(表 1)。

2.2 多发性骨髓瘤住院患者医疗费用基本情况

2009—2011年，广州市多发性骨髓瘤住院患者的全年医疗总费用分别为8 249 281元、6 320 773元和12 749 327元；人均年住院费用分别为64 447.51元、50 164.86元和75 888.85元。

2009—2011年，广州市多发性骨髓瘤住院患者的次均总费用从19 319.16元增加到21 427.44元(P=0.042)；次均个人现金支付占比有所降低，从2009年的36.49%降至2011年的30.22%，但差异不显著(P=0.091)。次均总费用随年龄增大而减少，从25 080.53元下降到16 769.58元(P=0.064)；次均个人现金支付费用随年龄增大而减少(P＜0.001)，次均个人支付占比从42.96%下降到21.69%。男性的次均总费用与女性相比无明显差异，次均个人现金支付男性低于女性，但差异不显著(P=0.236)。城镇职工医保患者的次均总费用与城镇居民医保患者无明显差异，但是次均个人现金支付差异显著(P＜0.001),其中城镇居民医保患者个人支付占比为64.28%，是城镇职工医保患者的2.19倍。

医疗机构类别方面，三级医院就诊患者的次均总费用为20 328.77元，远远高于二级医院(10 826.12元)和一级医院(5 969.73元)(P=0.001)；次均个人支付占比随医院等级提高而增加，三级、二级和一级医院就诊患者的个人支付占比分别为32.31%、27.05%和15.98%。专科医院就诊患者的次均总费用为27 157.25元，高于综合医院(19 607.46元)，但差异不显著(P=0.184)；专科医院的次均个人占比为38.89%，高于综合医院(31.94%)(表 2)。

2.3 多发性骨髓瘤住院患者医疗费用构成

广州市多发性骨髓瘤住院患者医疗总费用主要包括四部分：药品费、检查费、治疗费和床位费。其中，药品费包括西药费、中药费、中成药费和中草药费；检查费包括化验费、检查费和特殊检查费；治疗费包括放射费、手术费、输血费、输氧费、麻醉费、材料费、治疗费、特殊治疗费和其它费用。2009—2011年，城镇职工医保就诊患者的次均药品费用分别为12 956.15元、10 146.38元和12 791.73元；药品占比分别为65.15%、58.82%和61.39%，城镇职工医保三年平均药占比为61.92%；城镇居民医保就诊患者的次均药品费用分别为7 557.34元，13 359.61元和20 801.31元；药品占比分别为60.23%，69.40%和73.06%，城镇居民医保三年平均药占比为69.22%。2009年城镇职工医保就诊患者的次均药品费高于城镇居民医保患者，但在2010年和2011年低于城镇居民医保患者(表 3)。

2.4 多发性骨髓瘤住院患者直接医疗费用影响因素

多元对数回归结果显示，次均住院总费用模型统计学意义显著。与50岁以下的患者相比，60~79岁患者的次均住院总费用较少；与一级医院相比，三级和二级医院患者的次均总费分别增加了260.02%和121.66%；与2009年相比，2011年的次均住院总费用增加了17.94%；住院时间越长，次均总费用越高。不同性别、医保类型和医院性质的次均住院总费用差异没有统计学意义(表 4)。

个人现金支付模型有统计学意义，根据边际效益值可见大部分自变量对个人现金支付的影响比次均总费用大。与50岁以下的患者相比，50岁以上患者的个人现金支付费用均有所减少，且影响程度大于次均总费用；与城镇居民医保患者相比，城镇职工医保患者的个人现金支付费用降低了68.05%；与一级医院相比，三级和二级医院患者的个人现金支付费用分别增加了367.86%和196.83%；住院时间越长，个人现金支付费用越高。不同性别、不同医院性质和各年份间的住院费用个人现金支付部分差异没有统计学意义(表 4)。

3 讨论 3.1 多发性骨髓瘤虽然患病率低，但是医疗费用高

本研究结果表明，2009—2011年广州市多发性骨髓瘤患者住院人数分别为128人、126人和168人，广州市2009—2011年总人口数分别为7 946 154人，8 061 370人和8 145 797人^{[7, 8, 9]}，据此可以粗略估计广州市这三年的多发性骨髓瘤患病率大约为1.61/10万人，1.56/10万人和2.06/10万人。相关研究发现，2004—2009年广州市恶性肿瘤粗发病率为265/10万人，前5位恶性肿瘤依次为肺癌、结直肠肛门癌、肝癌、乳腺癌和鼻咽癌，占所有肿瘤的53.5%。^[10]广州市多发性骨髓瘤占恶性肿瘤比重较小，以2009年为例约占0.61%，因此属于罕见恶性肿瘤。

多发性骨髓瘤虽然患病率低，但是医疗花费并不低。有相关研究对兰州大学第一医院2009—2011年白血病成人患者进行了分析，发现次均总费用分别为11 347.21元、9 562.04元和10 049.63元^[11]；还有研究对2009南通市老年人恶性肿瘤患者进行了分析，发现贲门癌例均费用最高，为26 965元，其次是结直肠癌，为24 557.9元^[12]。相比之下，广州市多发性骨髓瘤医疗费用高于白血病，而且和常见恶性肿瘤较接近。

3.2 城镇职工医保和城镇居民医保患者经济负担差异较大，有待统一

由于多发性骨髓瘤尚无法根本治愈，常规化疗的有效率为40%~60%，完全缓解率低于5%，中位存活期不超过三年^[13]，因此多发性骨髓瘤患者可能要多次接受住院治疗。根据年就诊人次数和年就诊人数，可以计算出2009—2011年人均住院分别为3.33次、2.89次和3.54次。根据全年医疗总费用和年就诊人数，可以计算出2009—2011年人均年住院费用分别为64 447.51元、50 164.86元和75 888.85元，分别是同期广州市城市居民人均可支配收入的2.33倍、1.64倍和2.20倍。

有研究指出，根据WHO《2000年世界卫生报告》，当家庭所支付的医疗卫生费用占家庭可支配收入的40%时，该家庭就发生了灾难性卫生支出。^[14]2009—2011年，城镇职工医保多发性骨髓瘤患者的人均个人现金支付约占同期广州市城市居民人均可支配收入的82.21%、 45.08%和57.74%；城镇居民医保多发性骨髓瘤患者的人均个人现金支付约占同期广州市城市居民人均可支配收入的138.17%、110.44%和142.81%。

从整体上看，与城镇职工医保患者相比，多发性骨髓瘤的城镇居民医保患者经济负担更重，给家庭带来了巨大经济负担。多元模型结果显示，控制了年龄、医院等级、医院类型和住院时间后，与城镇居民医保患者相比，城镇职工医保患者的次均总费用差异不显著，但个人现金支付费用降低68.05%。因此，在完善卫生政策，减轻患者灾难性卫生支出的同时，还要平衡城镇职工医保与城镇居民医保的发展，加强基本医疗保险制度统筹规划，提高不同保险制度的医保补偿和医保筹资的公平性，缩小两种保险的差异。

3.3 药品费居高不下，是医疗费用的主要组成部分

2009—2011年城镇职工医保多发性骨髓瘤住院患者的药占比有所下降，但是城镇居民医保多发性骨髓瘤患者的药占比有所上升，约为60%~70%。有研究在分析恶性肿瘤住院患者时发现，所有恶性肿瘤患者人均住院费用均超过万元，且在所有的恶性肿瘤患者的药占比中，参加医保(包括公费，城镇职工医保和城镇居民医保)的骨关节肿瘤(包括多发性骨髓瘤)患者的药占比最高，达到52.17%^[15]，与本文结果相似。

多发性骨髓瘤患者的药占比较高，其原因一方面可能是由于主要治疗方案为药物化疗，较为单一；另一方面可能是在一定程度上存在药品价格虚高，“以药养医”等现象。^[16]然而，药占比只是控制医疗费用的其中一个环节，理顺医疗服务价格，提高医师技术服务的价值，加强医院运作管理，科学分配医疗资源等，多管齐下才能降低医疗成本。

3.4 影响直接医疗费用的因素

随着疾病医疗费用和社会医疗保险覆盖面的不断增加，分析比较疾病的次均医疗总费用和个人现金支付费用，对社会医疗保险基金的支出预测和合理分配具有重要的现实意义。本研究发现，影响多发性骨髓瘤住院患者直接医疗费用的因素包括患者的年龄、医保类型、就诊医院等级、就医年份和住院天数，但这些因素对次均住院总费用和个人现金支付部分的影响作用存在一定区别。

本研究结果表明，随着年龄的增长，多发性骨髓瘤住院患者的次均总费用和个人现金支付均在下降。这可能由于年龄增大，身体机能衰退，越不能耐受高强度的治疗而采用保守治疗，从而导致次均住院总费用降低。^[17]同时，也可能是由于年龄偏大群体收入相对减少，不易接受自费的诊疗项目，从而导致个人现金支付部分减少。^[18]提示在健全社会医疗保障制度时，应考虑不同年龄段人群的卫生服务需求，避免医疗消费不公平的问题。

医保类型对次均住院总费用的影响不显著，但是对个人现金支付的影响显著，疾病给城镇居民医保患者带来的经济负担远大于城镇职工医保患者。城镇居民医保针对的是城镇户籍的非从业人员，在居民自愿参加的原则上，以个人缴费为主，政府补助为辅。因此，与城镇职工医保相比，城镇居民医保的筹资水平较低，可报销的药品和诊疗项目范围较窄，报销比例和封顶线较低。^[19]本文描述性统计发现城镇职工医保和城镇居民医保的个人现金支付比例分别为29%和64%。因此，应加强城镇居民医疗保险制度的建设，特别是在城镇居民医保和新农合并轨后，需要进一步提高社保基金的筹资能力，建立大病援助体系，保障经济困难患者的基本生活，避免因病致贫的情况。

医院级别越高，次均住院总费用和个人现金支付费用就越高。在中国，三级医院承担着危重疑难杂症的治疗，而一二级医院无法满足多数多发性骨髓瘤患者的治疗需求。本研究发现，大约93.87%的多发性骨髓瘤患者选择三级医院就医。同时,三级医院的医疗设备和临床用药档次均高于低级别的医院，导致三级医院医疗服务费用较低级别医院高，这一点与之前的研究相一致。^[18]癌症患者通常在规范治疗后需要长期用药和定期随访，应该合理设置不同级别医院间的合作和分流机制，引导患者在疾病不同阶段到不同医院就医和康复，优化医疗资源在医疗机构之间的配置，同时也减轻患者和医保基金的负担。

就医年份对直接医疗费用的影响反映了不同年份医疗费用的变化。与2009年相比，2010年和2011年多发性骨髓瘤患者，可能由于新的治疗方法或经济通货膨胀导致次均住院总费用增加，但个人现金支付部分并没有随之增加，显示中国社会基本医疗保障体系的筹资力度和覆盖范围的深度和广度在逐渐加强，对减轻患者和家庭的疾病经济负担起到了重要的作用。

随着住院天数的延长，次均住院总费用和个人现金支付费用均在增加，给医保基金和个人均带来了沉重负担。由于住院日是一个可控的显著影响因素，因此在保证医疗质量的前提下，一方面可以通过提高诊断治疗效率、加强医院综合管理来缩短无效的住院天数；另一方面对于长期治疗的患者，可以通过发展门诊化疗和家庭病床来降低患者的医疗费用。

4 小结

本研究利用中国的城市医保数据库，首次对多发性骨髓瘤住院患者的直接医疗费用及其影响因素进行分析，以了解多发性骨髓瘤住院患者的疾病经济负担。2011年广州市户籍人口的医保覆盖率已经高达88.98%^[9]，因此，相对于抽样调查，根据医保数据库测算的医疗费用更加可靠。本研究主要测算了多发性骨髓瘤住院患者的直接医疗成本，暂没有涉及多发性骨髓瘤患者的交通费、营养费等在非卫生保健部门消耗的成本和因疾病导致劳动力损失造成的间接成本，今后应开展相关研究，以获得更加完整的疾病经济负担分析。