居家养老服务是指以家庭为核心，以社区为依托，以老年人生活照料、医疗康复、精神慰藉为主要内容的一种养老服务模式。既可以减轻家庭的养老负担，也有利于社会资源的充分利用，能够为社会节约养老成本。因此，建立与人口老龄化进程相适应的社区养老医疗服务模式具有重要意义。^[1]

1 社区卫生服务机构参与居家养老服务的背景及意义 1.1 推行社区居家养老服务是破解我国日益严峻的养老难题的重要举措

我国是在经济水平尚不发达的情况下进入老龄化社会的，国家财力有限、社会福利水平较低，社会资本进入不足，造成社会养老机构数量不足、资源匮乏、发展缓慢，传统的机构养老服务不能满足老年人对生活品质的高水平要求^[2]；同时，由于受到传统观念的影响，家庭是中国人生活的核心，人到老年更加不愿意离开熟悉的环境，造成了机构养老的供给不足与部分地区利用率不高的问题并存。短期内，机构养老难以成为家庭养老不足的有力支撑。因此，居家养老服务模式被赋予了重要的使命，是现有国情下能够最大限度满足多功能养老需求的模式。

1.2 社区卫生服务机构在居家养老服务体系中具有不可替代的作用

老年是疾病的高发期，高血压、糖尿病、老年痴呆、中风等老年性疾病严重困扰着老年人的生活，这些疾病具有需要长期治疗和反复发作的特点，若选择住院治疗，会带来沉重的经济负担和护理负担。^[3]因此，选择一种经济、便捷、专业、综合的服务，对于预防疾病发生、减少并发症出现、加强功能康复尤为重要。

社区卫生服务机构自成立之初，即承载着预防、保健、康复等六位一体的服务功能，2009年启动的新医改方案，又进一步强调了社区卫生服务机构的健康管理职能，并把老年人作为重点管理人群之一。社区卫生服务具有贴近居民、防治结合、综合服务的特点，在承担居家老人的医疗卫生服务方面具有专业性和可及性的优势。因此，社区卫生服务机构健康管理的功能定位以及老年人对医疗卫生服务的迫切需求，决定了社区卫生服务机构必然在居家养老服务体系中发挥不可替代的作用。

2 社区卫生服务机构参与居家养老服务的困境

多项研究表明，医疗卫生服务需求是老年人的首要需求，因此，很多学者在积极探索医养结合的居家养老服务模式。但目前社区卫生服务机构的服务提供能力尚不能满足居家老人的需求，因此，厘清社区卫生服务机构参与居家养老服务的困境，并为供给侧改革提出建议，对于发展居家养老服务，推进健康养老至关重要。国内有研究提出目前我国医养结合的养老模式存在资金投入不足、服务主体参与积极性不高、政策扶持落实难等问题。^[4]还有研究以上海市社区卫生服务中心为例，分析了社区卫生在参与“医养结合”模式中应扮演的角色,并提出存在着基础设施不足、专业医护人员短缺以及社区卫生服务利用率不高等问题。^[5]本文按照卫生服务管理对象，即人力资源、财力资源、物力资源、信息资源和技术资源五个维度分析社区卫生服务机构参与居家养老服务存在的问题及其产生原因，然后对问题进行归纳总结，将其归类为服务内涵、政策法规体系、人力资源和服务资源网络四个方面。

2.1 服务内涵和边界不清晰

目前，医养结合的居家养老服务模式已经成为政府关注焦点及卫生事业发展的重要方向，而且选择居家养老的老人也有巨大的医疗需求，但社区卫生服务机构并未充分发挥医养结合的功能，服务内涵和边界界定尚不清晰，在法律、政策和资金的影响下，各地区提供服务内容差异很大。

第一，多数地区仍是以基本公共卫生服务项目为依托，为老人提供健康教育、健康体检、高血压及糖尿病管理等服务，但这些服务是针对人群的，并没有根据不同医疗需求的老年人提供个性化服务。上海等发达地区在专业机构的严格评估下，为失能老人和半失能老人建立家庭病床^[6]，并能获得医保资金的支持，提高了老人服务利用能力，减轻经济负担。但多数欠发达地区，由于缺少政策和资金的支持，没有建立家庭病床，无法满足这部分老人的医疗服务需求。

第二，虽然家庭医生签约服务正在全国范围内开展，并将老年群体作为重点签约对象，但由于居民的认可度不同，对费用的接受程度不同以及医保政策的支持度不同，部分地区的签约内容仅限于基本公共卫生服务项目、优先就诊和便捷转诊等，而没有针对失能、失智等老人的医疗、保健、护理、康复等服务进行签约。同时，签约服务中上门服务的上门指征、收费项目和收费标准没有明确规定，给实际操作带来很大困扰。上门服务的价格需要同时兼顾机构的供给能力、服务成本，服务对象的需求、支付意愿和支付水平，也要符合行政部门的定价机制，目前各地都处于探索阶段，尚未找到均衡点。

第三，选择居家养老的失能、失智老人同时需要获得日常生活照顾和医疗护理服务，这两类服务内容没有明确的界限，上门的诊疗服务没有服务规范、服务范围和服务标准。而社区卫生服务机构提供的不是全程服务，无法防范或控制由于家人或护工照顾不当而引发的健康损害。一旦出现意外，法律责任难以界定。因此，多数机构为了规避风险不提供此服务；即使提供服务的，在与老人家属签订服务合同时，也会拟定极为详细的免责条款，往往引起老人家属的不满意，双方难以达成一致。

2.2 医养结合服务的政策法规体系尚不健全 2.2.1 法律、法规体系不完善

《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中明确指出，要推进基层医疗卫生机构与居家养老结合，提高基层医疗卫生机构提供上门服务的能力，到2020年，要建立符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系，但现有的卫生法律、法规对社区卫生服务机构提供上门服务缺少保护作用。^[7]《执业医师法》对医生的执业地点做出明确规定，超出注册地点执业的属于非法行医；老年人群体与其他人群比较，具有疾病复杂、病情发展快、医疗风险高等特点，一旦发生意外，非常容易引起医疗纠纷，而《侵权责任法》规定了过错推定原则以及医疗机构负有举证责任，多数地区的社区卫生服务机构目前没有建立家庭病床，提供上门服务时不书写病历资料，一旦诉诸法律，机构会陷入举证不能的不利局面，因而多数机构不愿意拓展老年人的上门诊疗服务。

2.2.2 医保制度改革相对滞后

实践经验表明，医保制度是发展社区卫生服务的重要支撑，在规范管理和社区卫生筹资方面发挥着重要作用。^[8]部分地区医保政策改革比较滞后，没有向社区卫生服务机构合理倾斜以推动分级诊疗和双向转诊的实现；缺少针对签约服务内容和服务费用标准的医保费用结算和考评制度。多数地区医保支付住院医疗服务，不包括家庭病床，选择居家养老的失能、半失能老人，其康复费用和护理费用比较高，多数家庭无力承担此部分费用，很多时候由于错过了最佳的康复期，进而需要住院治疗，反而增加了医疗成本，浪费了医疗资源，也提高了医保费用的使用。

2.2.3 政策与实践脱节

2015年以来，国家出台了一系列关于推进居家养老医养结合的政策文件。十部委《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》(民发〔2015〕33号)提出，要促进医疗卫生资源进入社区和居民家庭，加强居家和社区养老服务设施与基层医疗卫生机构的合作；国务院办公厅《关于印发中医药健康服务发展规划(2015—2020年)的通知》鼓励有条件的中医医院开展居家中医药健康养老服务，建立医疗契约服务关系，开展上门诊视、保健咨询等服务。国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》中鼓励社区医院与老年人家庭建立医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务。但这些政策在落实过程中还存在着诸多亟待解决的问题，影响医养结合服务建设的根本问题是政策与实践相脱节，宏观政策下缺少实际操作的标准和指导。

2.3 人力资源障碍

老年是特殊群体，其服务需求具有特殊性，除医疗服务之外，对中医保健、康复等服务也有较高的需求；随着空巢家庭的增多，老年人孤独感、社会隔离感都很高，老年人都存在着不同程度的心理问题，需要专业人员进行疏导。但目前，多数社区卫生服务机构面临着人员数量不足与素质不高并存的问题,部分临床专科医生和护理人员缺乏全科医学和社区护理经验，公卫医师、心理医生、康复医生更是缺乏，提供的服务尚不能满足老年人的需求。^[9-11]人力资源的匮乏严重制约医养结合的发展，导致老人群体需求得不到满足和社区卫生服务利用不足的问题并存。

2.4 服务资源网络不健全

部分欠发达地区服务信息网络建设滞后，社区卫生服务机构未建立电子健康档案，没有实现健康档案的动态管理；卫生部门、民政部门、残联和人力社保部门的信息资源割裂，未有效整合；三级医院与社区卫生服务机构没有实现信息共享；多数社区卫生服务机构没有网上预约、网上查询和网上咨询等医养护一体化的服务。信息网络建设的滞后使得多个部门重复采集信息，既浪费了人力物力资源，也给居民带来负担；同时，各个部门信息利用不充分也降低了百姓的信任度和认可度。

3 供给侧结构性改革的几点策略

推进供给侧结构性改革，是习近平总书记在中央财经领导小组会议上提出的适应经济新常态的一项重大宏观经济政策^[12],该项政策思路可以用来指导医养结合实践，对于推动社区卫生服务机构提供居家养老服务发展意义重大。

3.1 强化战略眼光，做好居家养老服务的布局

我国在经济水平尚不发达、社会福利保障体系尚不健全的情况下进入了老龄化社会，面对巨大的人口压力，政府无力独自承担多元化的养老需求。而且“福利多元主义理论”主张社会的福利政策要平衡不同福利提供者的力量，避免国家在福利提供中的过分作用，避免出现福利依赖。^[13]因此，我国现行的养老政策提倡居家养老服务由多个主体共同承担，以满足居民日益增长的养老需求。

社区卫生服务机构在提供居家医疗卫生服务的过程中，需要获得民政、街道、社保等部门的政策和资源的支持。但目前由于不同服务提供主体的立场、拥有的资源、利益诉求不同而产生了利益冲突；同时，与居家养老服务相适应的医保政策、信息平台、服务网络等建设严重滞后，服务项目相对单一、服务质量不高、资源难以有效整合，严重影响居家养老和医疗卫生服务的提供。因此，首先要理顺多元供给主体的关系、明确各主体的职责以获得其他主体的支持，构建适宜的服务提供模式。同时，要明确服务内涵，清晰界定生活护理与医疗护理的内容，明确上门服务范围和指征以及家人、护工和医务人员的职责、责任，这样既有利于充分发挥医疗卫生资源的作用，也有利于提高服务质量。

3.2 建立健全法律、法规体系，为居家养老服务提供制度保障

健全的法律、法规体系是保障医患双方权益，规范服务流程，提高服务质量的举措。首先应在明确上门服务范围和服务指征、确保服务安全的前提下，确定上门服务的合法地位；第二，规范家庭病床的管理，加强对家庭病床的服务内容、服务流程和医疗文书的管理；第三，严格限制家庭病床的用药范围和权限。同时，加强监督、监管的作用，使医务人员能够在法律框架下，为居家老人提供医疗、预防、保健和康复等服务。

3.3 加强信息网络建设，为居家养老服务提供资源保障

应从政府层面加强信息网络建设，构建医养护一体化的医疗服务数据库，集成健康信息和医疗业务的相关数据，完善信息平台；社区卫生服务机构结合健康档案的动态管理以及社区诊断，了解老年人对医疗卫生服务的需要、需求和利用情况，分析三者之间产生差异的原因，调整服务结构，使老人的医疗卫生服务需求转化成对社区卫生服务的利用。

另外，要实现健康信息的区域共享，打破上级医院与社区卫生服务机构之间诊疗信息和居民健康信息无法共享的壁垒，促进分级诊疗的实施。目前，分级诊疗和医联体在多数地区尚未达到预期效果，其主要原因是双方没有找到利益均衡点，没有达到利益均沾。从博弈视角分析，上级医院虽然人满为患，但在不影响病床周转的情况下，宁可加床留下患者，也没有动力下转患者，而基层医疗卫生机构由于缺少资源，无法掌控患者的就医流向，所以在此博弈中始终处于弱势一方。社区卫生服务机构可以以老年服务人群为突破，在动态掌握其健康状况的前提下，通过提供主动的、连续的健康管理和诊疗服务，增强老人对社区卫生服务的信任度和利用率，增强调配资源的能力，从而使博弈达到新的平衡，推动分级诊疗的实现，促进社区卫生服务更好的发展。政府应统筹资源，探索建立部门之间沟通协作、政策融合、资源共享、充分利用现代信息技术、网络平台和通讯手段等综合连续的医养结合服务模式。^{[14, 15]}

3.4 探索多方筹资渠道，为居家养老服务提供资金保障

在人口老龄化进程加快以及慢性病患病日益增多的压力下，探索以整合慢性病的医疗服务和照护服务为主要目的的长期照护保险制度显得尤为重要。上海等地进行了将养老内部医疗机构以及家庭病床纳入医保结算的探索，既有利于满足老年人的就医需求，也有利于医疗服务与养老服务资源的统筹利用。由于我国是在尚未达到发达国家水平、养老保障体系尚未健全的时候进入了老龄化阶段，资金来源成为当前的核心问题，目前的筹资渠道相对单一。在一系列有关社会养老服务体系的政策文件中，都涉及到社会养老服务的筹资问题，在《社会养老服务体系建设规划(2011—2015年)》(国办发〔2011〕60号)中提出“有条件的地方，可以探索实施老年护理补贴、护理保险，增强老年人对护理照料的支付能力”。2016年人力资源社会保障部办公厅发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》指出，探索长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，有利于保障失能人员基本生活权益。目前，关于长期护理险的保障范围、参保缴费、护理需求认定，护理人员资格认定和服务质量评价、待遇支付等问题均在探索阶段，为保障这一制度安排的实现，需要协调多部门的利益、整合多部门的资源。

3.5 建立医养护一体化的服务团队，为居家养老服务提供人力保障

优质人力资源是保障社区卫生服务机构提供居家养老服务的关键因素。2006年中央编办发布的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》中指出社区卫生服务中心按每万名居民配备2～3名全科医师，1名公共卫生医师；全科医师与护士的比例，按1∶1的标准配备，其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。而居家养老服务对护理人员、康复医生、心理医生的需求将增多，机构应根据居家养老服务量和服务类型及时调整人力资源结构。但是，由于发展空间有限以及薪酬待遇不高等，造成社区卫生服务机构吸引、留住人才困难的局面。因此，需要采取多种措施，吸引人才，留住、用好现有人才，建立医养护一体化的服务团队。一是调整人员结构，适当增加护理人员、康复医生和心理医生的比例；二是与上级医院建立医疗联合体，让签约居民在签约医生处享受优先预约、优先转诊、优先住院、优先随访服务，让上级医院能够从基层获得患者源，最终形成上级医院和社区卫生服务机构双方利益均衡、居民受益的服务模式，同时，通过上级医院的进修与培训也能促进社区卫生服务人员的能力提升；三是逐步完善家庭医生签约服务激励机制，制定科学的绩效考核方案，激发医护人员的积极性。

3.6 完善基础设施和设备，为提供居家养老服务提供物质保障

居家养老的老人中，失能、半失能老人的康复服务需求较大，需要机构配备相应的康复器械；肿瘤等疾病晚期患者对姑息治疗、临终关怀服务需求较大，若选择大医院治疗，会给家庭带来沉重的经济负担和照顾负担，选择养老机构则无法满足其专业的医疗护理服务需求，社区卫生服务机构提供上门服务或设立老年护理病床具有重要意义。因此，设置了住院病床的机构应根据服务需求，按照老年护理床位设置标准进行改造。同时，应增加便携式彩超、心电图机等设备的配备，以满足为老人提供上门服务的需求。