长期照护是指在一段较长时期内，满足健康和个人保健需要的所有服务与支持。^[1]它强调服务的支持性而非治疗性，其作用是使失能人群能实现最大程度的独立。因此，它既不是急性或亚急性保健，也不是康复保健。大部分长期照护服务是为个人基本日常事务(Activities of Daily Living，ADL)提供协助，例如洗澡、穿衣、如厕、转移、吃饭等，或是其他日常事务(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)的协助，包括家务、财务管理、药物管理、购物等。

美国是一个进入老龄化较早、人口老龄化趋势越来越显著的国家。美国65岁及以上老年人中，一生中使用过某种形式长期照护服务的占70%，目前有长期照护服务需要的占1/3，有5年以上长期照护服务需要的占1/5。^[2]长期照护服务需要随年龄增长而增多，性别、失能、健康状态及居住状态也是其重要的影响因素。老年人长期照护服务可及性受居住地区、种族/民族及社会经济水平等因素的影响。美国仍在不断完善长期照护服务体系，以满足不同人群的需要，提高长期照护质量，减少不平等。本文综述了美国长期照护服务体系，比较不同服务机构、服务方式以及服务提供者间存在的差异，总结美国长期照护服务体系经验，从中获得启示，为中国正在探索构建的长期照护服务体系提供借鉴。

1 美国长期照护服务机构及其服务方式

美国提供长期照护服务的机构是规范且有偿的，包括护理院(nursing homes)、住宿照护社区(residential care communities)、成人日间服务中心(adult day services centers)、居家照护机构(home health agencies)(表 1)。护理院与住宿照护社区提供机构照护服务，成人日间服务中心和居家照护机构提供居家照护服务；同时，以上各类机构均根据需要采用不同方式提供临终照护服务。为了规范这些机构的服务行为，监管其服务质量，这些机构均需获得医疗保险(Medicare)或/和医疗救助(Medicaid)项目的认证。

美国长期照护服务主要可以分为两大类：正式照护和非正式照护。正式照护服务是由长期照护服务机构提供的有偿服务；根据失能和疾病严重程度，正式长期照护又分为机构长期照护服务(长期或短期入住)和社区与居家长期照护服务(在居住社区或家中提供)。非正式长期照护主要由家庭成员或朋友无偿提供，家庭仍然是非正式照护的主要提供者，大部分服务是无偿的，有时可以是有偿的。护理院和居家照护机构的老年人对ADL服务的需求很高，成人日间服务中心的老年人对ADL服务的需求最低(表 2)，这提示，社区养老适用于失能程度较轻的老年人，机构和居家养老适用于失能程度相对较重的老年人。

1.1 机构长期照护服务

美国护理院和住宿照护社区提供机构长期照护服务。其中，护理院分两级，其托底那一级几乎完全由医疗救助项目资助。住宿照护社区也有几种选择，包括生活协助机构(assisted living settings)、寄宿和照护之家(board and care homes)及连续照护退休社区(continuing care retirement communities)。2005年，美国已有约1.6万家认证的护理院和3.5万家生活协助住宿机构，分别服务约150万人(约占65岁及以上老年人的4.6%)和90万人。^[3-4]各类长期照护机构服务对象以65岁及以上老年人为主，如护理院中老年人占85%，住宿照护社区中老年人占93%，成人日间服务中心中老年人占64%。^[2]2014年，护理院65岁及以上老年人约有120万，住宿照护社区约有78万；85岁及以上年龄组所占比重最大(表 1)。随着老龄化人口数量增大，使用机构长期照护的老年人比例呈下降趋势。

护理院提供最综合的服务，包括护理服务和24小时监护，这些服务费用由医疗保险覆盖，最多不超过100天^{[2, 4]}；因此，护理院服务主要留给最老和独立性最差的老年人。然而，护理院仍面临人力不足、使用率低下、质量缺乏保障、地区分布不均衡等问题。目前，仍有15%的护理院护士相对更少、使用率更低、健康相关问题更多，面临更大的认证被撤销的风险，这些护理院主要分布在非裔美国人居住的贫困县中。^[5]各类住宿照护社区中，不同类别的机构提供不同的照护服务，各类机构有严格的服务准入标准，被服务者无权选择服务机构。住宿照护社区接纳不能独立在家中生活的人群，他们能够移动但不满足痴呆标准。随着住宿照护社区服务越来越可及，护理院入住率持续下降。1985、1995、2004年的护理院入住率分别为5.4%、4.64%、3.48%。^[6]

1.2 社区与居家长期照护服务

社区支持服务机构包括成人日间服务中心和居家照护机构，常作为居家照护服务的补充，或当家庭照料者缺位时，代替其家庭照料者提供服务。2014年约有28万人使用社区养老(成人日间服务中心提供)，其中，65岁及以上老年人占2/3。2013年有近500万人接受居家养老(居家照护机构提供)，其中，75～84岁年龄组所占比例最大(约150万人)。

居家与社区长期照护服务机构为ADL受限的老年人提供个人协助服务(Personal Assistance Services，PAS)(表 3)。PAS主要管理失能人群，促进其在家中的独立性，不能满足客户的临床需要，其服务提供者也未接受过专业医学培训。因此，它可能可以有效管理失能，从而获得有利的健康结果，但也可能将失能人群置于不良结果的风险之中。美国接受个人协助服务的人数为120万~140万。^[7]老年人每周接受PAS的小时数(服务强度)由失能的严重程度(需要)决定。老年人和他们的家庭负责雇佣和培训(也有权开除)PAS服务提供者，或他们自身为家人提供PAS服务，从而获得经济补偿。^[7]因此，越来越多的家庭愿意使用PAS，合并正式和非正式照料的家庭比例已经增加到了1/3。^[6]尽管如此，无偿的家庭照料者仍然是居家照护的主要服务提供者。

1.3 临终服务

临终服务是为疾病晚期且被专业人员判定生命不超过六个月的人群提供控制症状和疼痛的药物、支持性服务及其他服务，如心理咨询。老年人临终阶段控制力和自主性问题可能远比精神健康问题要复杂。因此，为了使临终人群能得到善终，各类长期照护服务机构提供一定程度的临终服务，如部分专业护理机构可能设置一定比例的临终病床。

2 美国长期照护服务提供者及服务质量

长期照护服务的提供者通常被称为照料者，根据是否受雇于长期照护服务机构可将其分为正式照料者和非正式照料者。正式照料者是有偿照料者，他们包括照料团队中的访视护士、居家卫生保健帮手、治疗师、认证的护理助理(Certified Nursing Assistants，CNAs)以及居家照护准专业人员等。CNAs在护理院中提供大量的照护服务，包括为住院者提供几乎所有的“床上和生理服务”。居家照护准专业人员是一类很重要的正式照料者，通常被视为“居家看护者(Home Attendants，HAs)”。他们为严重到需要护理院水平服务的ADL受限老年人提供居家支持。这些准专业人员未接受过医学教育，不能开处方或提供医疗设备的帮助。美国家庭照料者协会对家庭照料提出了两个定义，最广义的家庭照料是指为慢性病、失能或老年家庭成员或朋友提供无偿的家务和服务管理帮助；狭义的是提供无偿的ADL或IADL服务。^[8]家庭照料者包括家人、亲属或朋友，他们提供的长期照护服务大部分是无偿的非正式照料；随着居家与社区服务项目的扩大，家庭照料者也可以是受雇于PAS项目的有偿照料者。2011年，美国非正式照料者约有1 800万人，每个月提供13亿小时的照料服务(表 4)。家庭照料者中，2/3为女性，主要是女儿(占29.3%)；为老年人提供照料的65岁及以上老年人家庭照料者占14%。家庭照料者所提供的照料服务经济价值非常大，每年超过3 000亿美元，是有偿居家照护和长期照护机构正式长期照护服务总价值的近2倍。^[8]

长久以来，美国都很关注机构长期照护服务质量。美国医学中心所提出的质量标准被纳入到1987年的护理院改革法案中，为每一位住院者建立一个综合保健计划并要求定期评估，这些计划的评估工具是在住院者评估工具基础上形成的最小数据集(Minimum Data Set，MDS)，所有护理院均收集这个数据。2002年，美国建立了护理院比较(Nursing Home Compare)网站，最初用于护理院，提供包括投诉、机构水平的人员配置、MDS住院者个人信息数据；之后，该模式也应用于居家卫生保健机构。这种模式使消费者能根据区域或其他索引标准分析所有长期照护机构的质量和人员配置指标，提高了消费者权利。

除了通过效果评价提高长期照护质量外，美国长期照护服务体系还强调服务者能识别和执行被照料者的服务偏好，持续调整服务环境，例如建立阿尔茨海默病患者专科服务单元^[9]，以及为被照护者介绍更灵活多样的居家照护服务，在任何可能的时候使家人成为合作伙伴。

3 美国长期照护服务体系对中国的启示

美国长期照护服务体系结构完善，准入机制严格且系统，强调服务质量和效果评价，且重视老年人个人意愿，尊重其服务偏好和选择权利，为我国探索并建立长期照护服务体系提供了丰富的经验和启示。我国人口老龄化进程快、老龄化人口基数大，“4-2-1”的家庭结构不再适用传统的家庭照护模式；现有的长期照护服务体系不能满足大部分老年人日常生活照料，另一方面，长期照护机构服务利用不足，全国养老院入住率不足70%。^[10]在此形势下，需借鉴美国丰富经验，探索适合中国国情的新的长期照护服务模式。

3.1 加强社区与居家长期照护机构建设，逐步实现医养结合的长期照护服务模式

美国长期照护服务同样以社区和居家照护方式为主，通过建立成人日间服务中心和居家照护机构，为社区和居家老年人提供正式照护服务，使大部分ADL有障碍的老年人仍然能在家中养老，减少了长期照护费用。然而，老年人健康和失能问题多且复杂。根据美国的经验，个人协助服务通过有效管理失能取得可能有利的健康结果，但也可能会置人群于不利结果风险之中。因此，针对老年人的长期照护服务，既需要考虑社区、居家照护的经济性，也应考虑老年人健康特征。我国应借鉴美国社区与居家长期照护服务网络，建立完善的社区与居家长期照护机构；同时，通过整合社区卫生服务机构的医疗资源，逐步实现医养结合的长期照护服务模式，弥补美国机构长期照护的不足。

我国社区卫生服务机构为老年人提供多种卫生保健服务，包括建立个人健康档案、提供定期健康体检、预防和管理老年慢性病、设立家庭病床、提供上门访视和社区康复服务等。社区护士常常关注失能老年人的ADL和IADL能力，并能结合其他健康状况制定合理的社区康复计划。因此，鼓励社区卫生服务机构培训、监管和评价提供个人协助服务的居家看护者，同时，鼓励社区家庭医生团队参与到社区与居家长期照护服务中，也能提高长期照护服务提供能力，避免将被照护者置于不利结果风险之中。

3.2 根据疾病与失能程度划分长期照护等级，重视家庭照料者的作用和价值

长久以来，家庭一直是我国长期照护服务提供的主体。随着社会经济的发展，城镇化加剧，家庭结构变小，家庭在老年人长期照护中的角色有所弱化。然而，我国老龄化面临“未富先老”、“未备先老”的挑战，长期照护机构总体资源不足和分布不均衡的矛盾。截至2015年，我国各类养老服务机构数量为11.6万家，其中注册登记的养老服务机构2.8万家，社区养老服务机构2.6万家，互助型养老设施6.2万家；各类养老床位672.7万张。^[10]远远不能满足2亿多老年人或4 000余万失能老年人的长期照护需要。因此，充分激发家庭在长期照护中的作用，是解决我国长期照护负担的关键之一。

根据美国经验，一方面，专业长期照护机构需建立详细的准入标准，为严重疾病和失能人群或不能独立在家生活人群提供专业的、短期的机构长期照护服务。另一方面，为没有严重疾病，但失能人群提供社区与居家长期照护。为了鼓励家庭成员尤其是年轻老年人(60～69岁)参与到老年人长期照护中，允许将家庭成员提供的部分居家照护纳入长期照护保险补偿目录中，充分肯定其产生的经济价值。

我国目前居住在护理院中的老年人常常是相对健康且不需要机构照护的人群，他们既能免费使用服务，也更受机构欢迎。此外，由于我国护理院以提供养老服务为主，缺乏为严重疾病和失能老年人提供专业服务的经验，也对接纳这些老年人持谨慎态度。近年来，我国正在加大推进专业长期照护机构的“医养结合”，也开始探索长期照护保险制度。2015年11月18日，国家卫生计生委等九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提到，支持养老机构开展医疗服务。^[11]2016年7月8日，《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出，旨在探索长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系，以及探索护理需求认定和等级评定标准等，加快实现机构长期照护服务覆盖力度。^[12]因此，现阶段，我国可参照美国长期照护保险制度及各类服务需要认定和等级评定标准，结合国际其他经验和工具(如InterRAI量表，International Classification of Function,Disability,and Health)^[13]，考虑中国长期照护机构资源和服务能力，建立并完善长期照护机构准入标准，探索适合中国国情的保险政策，提高机构长期照护服务利用效率与效果，给予部分家庭照护者经济补偿。

3.3 重视长期照护服务质量，探索并建立系统性效果评价机制

长期照护服务质量决定服务利用者的生活质量。美国一直以来也在不断探索和完善各类长期照护服务效果评价体系，如1987年建立的护理院比较网站，供服务使用者了解护理院表现，从而更主动、灵活地选择服务机构；之后，根据需要将此模式推广到社区与居家长期照护服务机构中。^[14]

长期照护服务效果评价机制需要基于研究证据，如研究测量PAS提供的有效性及其对健康和生活质量的影响，PAS相关结果对准确评价老年人和家庭从此项目中获得最大利益的评价，PAS服务项目如何影响全身健康。美国相关研究也很少。我国可结合美国长期照护质量评价体系和存在的问题，建立中国长期照护服务效果评价数据库，同时将相关数据向公众公开，促进公众有效选择所需服务。

3.4 尊重被照料者服务偏好与选择，提供人性化的长期照护服务

世界卫生组织2016年发布的《关于老龄化与健康的全球报告》指出，“现在年龄歧视甚至比性别或种族歧视更为普遍”。^[15]该报告呼吁创建关爱老年人的环境，反对年龄歧视，促进实现自主权，帮助老年人有尊严地生活。美国已经意识到不仅要满足被照料者的服务需要，还要给予更多的服务选择，尊重其服务偏好，有利于提供相应的服务，也能促进发展个性化服务计划，实现更人性化晚年生活。中国受儒家文化影响深远，提倡尊老敬老，老年人也更愿意接受居家照护服务。我国在探索长期照护服务体系时，应加强研究和分析老年人服务偏好，提供更多样的长期照护服务与居住类型的选择，促进更多自主权的实现。