近年来，药品价格虚高，采购过程不够透明，缺乏监督，公立医院普遍存在以药养医现象。2016年7月，国家发展改革会发布《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号，以下简称《通知》)，宣布我国将全面推进医疗服务价格改革。《通知》要求控制医药费用总量，优化医药费用结构，充分发挥市场机制作用，引导医疗服务价格合理形成；2015年，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号) 和《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》(中发〔2015〕28号) 也指出，药品价格主要由市场竞争形成。本文在探析我国公立医院药品价格形成机制演变的基础上，探讨未来公立医院药品价格形成的市场机制内涵及具体政策选择。

1 公立医院药品采购链中的两个合同及市场失灵

在公立医院药品采购及价格形成过程中主要涉及两个合同，即采购合同和销售合同。医院从生产企业或流通企业采购药品形成第一个合同--采购合同，对医院而言此合同价格即为采购成本。医院把采购来的药品销售给患者，形成第二个合同--销售合同，对医院而言此合同价格为销售价格。

1.1 采购合同及利益相关方的博弈

在采购合同中，医院为合同的需方，药品生产企业为药品流通过程中的供方。药品研制和销售推广需要巨大的成本，药企需要通过高定价获取利润以补偿成本。^[1]在市场自由竞争的情况下，药企为了盈利会本能地尽可能提高药品供应价格。公立医院虽然机构属性上属于公立、非营利的，但是政府财政补助仅占医院运行经费的10%左右，因此，医院需要从医疗服务、药品提供过程中获取利润，从而维持医院的日常运行和可持续发展。^[2]医院在药品采购过程中会存在压低价格、控制成本的动机。而且，医院在药品零售终端市场占据主导地位，占我国药品销售总量的70%~80%左右，使得医院在销售合同的价格谈判中处于绝对的优势地位。

1.2 销售合同及价格博弈

第二个合同是医院向患者提供药品过程中形成的销售合同，医院为合同的供方。患者作为药品消费者，一方面希望能够保证药品质量，满足自身需要。另一方面希望药品价格能够在可接受的范围内，提高药品的可及性。但由于药品同患者的健康和生命息息相关，使得医院药品的价格需求弹性较小，患者难以通过需求量影响药品的价格，个体的需求很难演变为集体控制药价的需求，再加上信息的不对称，患者丧失了讨价还价的能力，合同双方的对等性弱于第一个合同。与采购合同的情况类似，医院有提高药品销售价格和从中获利的动机和能力，因而势必造成“大处方”、“以药养医”等现象。

1.3 医院药品采购链中的市场失灵

在药品市场中，假设没有政府的干预，整个药品市场处于自由竞争的状态，药品价格通过需方和供方相互作用形成，达到供求双方都能接受的均衡价格，但事实并非如此。药品研发、生产、销售需要大量的成本，药品生产企业为了打通各个环节，通过高报价、高定价和高回扣，为自身留出巨大价格空间。药品生产企业的这种动机会影响药品供应价格，从而通过传导机制造成到达患者手上的药品价格过高。患者期望以较低的价格获得药品，但这种诉求无法在销售合同中得到保证。由于药品的需求弹性小，患者在医疗服务过程中处于弱势地位，对医院的获利动机无法做出有效和足够的制约，也无法对通过传导机制产生的高药价做出对抗，代表需方力量的患者对药品价格的最终影响程度较小。医院药品采购链出现了市场失灵，只靠药品市场自由竞争无法控制药品价格，药价虚高成为常态。

2 药品价格的政府规制措施及利益相关方的博弈

从1996年起，我国政府开始对药品价格进行控制，先后采取了政府定价、行政降价、顺加作价、集中招标采购等一系列药品采购和价格控制措施。

2.1 政府定价

从计划经济到市场经济，我国药品价格逐渐放开，药品价格和医疗费用迅速上涨，产生了严重的社会问题，政府开始介入药品价格的管理。2000年，原国家计委印发关于《改革药品价格管理意见的通知》(计价格〔2000〕961号)，制定实施政府定价的药品目录、药品政府定价办法及相关程序要求。

药品政府定价是指价格主管部门对目录范围之内的药品制定最高零售价格，药品零售单位需在政府制定的最高零售价格的范围内，根据具体情况制定实际销售价格。^[3]政府定价出发点是通过制定“价格天花板”让药企、医院获得适当利润的同时，规范两者行为、控制并降低药品价格。政府定价的政策出发点是好的，但在执行过程中却发生了“政府失灵”。

在实际操作过程中，物价部门通过药品生产部门提供的生产成本数据，加上合理的利润，确定药品最高零售价。由于信息不对称，同时监督成本较高，物价部门无法对药品生产企业实际成本进行核实，再加上早期药品生产企业和物价部门保持着良好的互动关系，最终导致大部分药品的政府定价远远高于其成本，有时“天花板”价格甚至高于市场均衡价格。药企为了利益最大化，会采用“处方费”、回扣等不正当竞争手段诱使医院、医生等利益相关者采购高价药品，并增加药品使用量。药品生产企业通过高定价来为自身争取更大的价格空间，来打通、贿赂利益相关者，使得医药行业出现了与一般商品领域不同的竞争格局：即商品价格越高反而竞争力越强。^[4]医院利用在两个合同中的优势地位，以物价部门确定的最高零售价将药品销售给病人，同时又能以远低于批发价的价格采购药品，通过这样的药品采购链，医院和药企不仅轻易获得超额利润，而且还能逃避政府定价的制约。政府定价政策在利益相关方的博弈下效果不明显，未能发挥预期的作用。

2.2 多轮药品行政降价

自1996年以来，针对药品价格水平上涨幅度较大导致医疗费用上升过快的问题，国家与省两级价格管理部门出台了众多的、持续二十年的药品降价政策。药品价格调整频率密集，覆盖药品种类多，平均降价幅度大，使药品零售价格得到了一定程度的控制，但整体效果不明显，降价的政策效应在利益相关方的博弈下起效甚微。^[5]

药品降价政策，有效地降低了部分药品偏高的价格水平，抑制了药品价格的上涨趋势，但并没有相应降低患者的医药费用负担，“以药养医”模式还未改变。一旦某些药品价格大幅调低，医生就可能弃之不用，转而使用疗效相近的高价位药品，这样就造成降价药的用量不断减少，市场份额不断萎缩，甚至出现了某些廉价药品退市的现象，因而患者也并没有因为调价政策真正地感觉到药品费用负担的明显减轻。另外，由于政府管制的仅仅是政府定价的药品，降价措施主要针对《国家基本医疗保险药品目录》中的药品，基础用药范围较窄，存在多种替代药品。针对降价，药企会选择生产利润较高的未降价的药品，甚至为迎合医院的利益需要，不断申报所谓的“新药”，抬高实际销售的药品价格，重回药价虚高状态。所以单纯地降低政府定价药品的价格，不考虑医疗机构与医药企业的博弈行为，从长远看，并不能有效地遏制整个医药行业药品零售价格不断增长的趋势。

2.3 顺加作价

由于政府定价、强制降价不能起到很好的政策效果，国家发展改革委于2004年10月发布《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》(发改价格〔2004〕2122号)，推出顺加作价的方法。顺加作价又称加价法，是指医疗机构以自行采购或中标价格为基础，顺加一定差率来制定药品价格的方法。物价部门试图把销售合同中的销售价格和采购合同中的采购价格进行强制性挂钩，使得医院的药品销售价格增长得以遏制，充分反映医院较低的采购成本。^[6]

药品顺加作价政策，实际是对医院药品销售价格的一种行政干预，是医院药品价格的全面透明浮动控制，医院以真实透明的进价加成，控制了药品价格，引导处方选用低价药。这种引导处方选用低价药的政策构思与医院的利益对立，冲击了医疗机构现有利益。针对顺加作价的政策要求，医院和药品生产企业又展开了新一轮的博弈行为。医院和医生在保证治疗效果的情况下，更倾向于选择价格高的药品，毕竟同样的加成率，价格越高获取的绝对利润就越高。更为严重的是，一部分医院通过与药企的互动，虚构采购价格，使得依然能以较高的销售价格向病人销售药品，从而保障自己的利益空间。^[7]

2.4 集中招标采购

2000年，国务院办公厅下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国办发〔2000〕16号) 中明确提出，规范医疗机构购药行为，并且开展药品集中招标采购工作试点。药品集中采购是通过招标的形式，对一定范围内医疗机构的临床用药进行集中采购。我国药品集中采购政策从推行以地市为单位中介代理集中采购到以省为单位政府机构集中采购，再到基本药物“双信封”模式和低价药自主采购政策，进而发展到现在的分类采购格局，至今大的模式调整了4次。

药品招标采购能发挥批量优势，增强医疗机构联合采购议价能力，降低药品价格，减轻患者药品费用负担，推进药品生产流通体制改革。^[8]药品集中采购制度，一定程度上规范了医药流通领域，但是仍然不能完全抑制药品流通领域的种种乱象，“以药补医”机制尚未完全切断。药企为了中标，单纯降低药品价格，没有将药品质量和价格有机结合起来，使得集中采购在实际操作层面面临“质量和价格”的取舍矛盾。也有一些企业，如专利产品或者独家产品的药企通过严格的渠道管理和价格控制，统一相应的投标行为，以确保中标的同时能获得可观的利润。医院由于只能在药品中标价格基础上加上一定的加成获取有限的利润空间，药品销售无法再像以前那样维持在医院收入的50%~60%。为了使自身利益不受太大影响，有部分医院与药品生产企业进行二次议价，在行业内外引起了较大的争议。医生针对药品集中采购也采取了自身的博弈行动，在处方时尽量避开价格低的中标药品，多开高价中标药品或者非招标采购的高价药品。药品集中采购政策实施以后，我国出现了药品价格指数下降但药品费用支出却上升的行业发展格局，集中采购无法完全解决公立医院药品采购中的各项问题。^[9]

3 公立医院药品采购的市场机制及政策选择

在“市场失灵”、“政府失灵”同时存在的情况下，2015年我国明确药品价格形成要实行市场机制。与早期市场机制不同的是，未来药品价格形成模式是在政府有限调控下的市场定价机制，主要体现在以下几方面：一是要保持集中招标采购的行政手段；二是提高医疗保险机构的价格谈判能力；三是加强公立医院在招标采购过程中的参与度。

未来的市场机制必须建立在一定的政府调控上，政府必要的调控在当前的政策层面主要体现在坚持药品集中采购制度和零差率制度。集中采购是针对采购合同的，虽然也存在一定的问题，但在治理医药领域腐败方面起到无法替代的作用，在目前公立医院体制无法改变的情况下，属于次优但可行的政策选择。零差率制度针对销售合同，虽然不尽合理，但却是破除当前公立医院“以药养医”的路径依赖、最终完成“医药分开”的现实路径。

药品价格形成中，提高医疗保险机构价格谈判能力在未来的市场机制中发挥着举足轻重的作用。公立医院药品采购的市场机制表现在销售合同中需方作用的发挥。医疗保险机构作为患者的委托代理者，改变了仅停留在付费者的角色定位，还必须与药品的提供方--药企进行价格谈判，由原来的药品价格接受者变成价格的形成者。医疗保险的覆盖率越高，医疗保险方的购买力越强，价格谈判能力也越强。当前，我国医保覆盖率已达95%以上，全民医保体系初步形成，使得个体的需求演变为集体的需求，通过医保机构体现出来的需方作用将越来越明显。

公立医院药品采购过程中，医院作为药品采购的主体，需要加强参与度。市场机制表现在采购合同中的医院参与。当前各省的药品集中采购模式中，医院仅限于前期的提出采购品种和采购数量、后期的合同执行，而中间的招标采购或者价格谈判就基本委托给各省的药品集中采购机构。强调市场机制实际上就是强化医院作为采购主体，在整个药品采购过程中的参与度，也就是说要延伸到中间的招标采购过程。当然，要注意这种参与不能回到以往单个公立医院的独自采购，以避免商业贿赂的普遍蔓延。

引入市场机制的公立医院药品采购链 (图 1)，把握好政府和市场在公立医院药品价格形成中的关系，强调市场机制。首先，药品采购平台按市场规律落实药品招标采购工作，带量采购，促进药品价格透明公开化；其次，在采购过程中要强化医院的主体地位，提高医院的积极性和参与度；最后，医保机构作为最终的买单者，代表着患者的利益诉求，应该提高价格谈判能力，与药品生产企业通过反复谈判博弈形成合理的药品采购价格，与医院谈判确定药品报销价格，真正发挥医保监督和控费的作用，实现公立医院药品角色的转变，将公立医院药品由利润来源转变为成本中心，实现降低药品价格。