1 药品风险分担协议概述

人口老龄化进程的加快、疾病谱的变迁、新药的高成本，均是造成医药费用上涨的重要因素。同时伴随着药品市场的激烈竞争，制药企业在战略布局中更加重视药品上市速度，但这往往会造成药品临床试验研究的不完全性，新药在真实世界中的安全性、有效性和经济性数据，仍有待上市后再审查和循证医学研究加以确定。在政府财政预算压力和新药存在不确定性的双重背景下，研究如何满足国民医疗卫生需求，降低新药纳入医保目录对医保基金产生的冲击，体现药品物有所值，是各国政府和保险机构面临的挑战。

国外有研究者定义风险分担协议 (risk-sharing agreements，RSAs) 为：交易双方基于某产品最终价值存在不确定性而达成的协议，其中厂商对其产品的疗效和效果有足够的信心，并准备根据观察到的绩效接受奖励或处罚。^[1]药品风险分担协议政策在欧洲、澳大利亚、美国、新西兰、韩国等国家和中国台湾地区均得到较为广泛应用 (表 1)。RSAs总体可划分为“财务”与“结局”两大类。^[2]财务RSAs旨在通过管控药品价格和使用情况，起到控制药品预算，分担政府财务风险的作用，具体表现为药品折扣、使用量上限/药费上限、免费使用、价量协议等形式。结局RSAs则通过管控药品效果、价格、限定适应症范围，来提高药品成本效果，减少超说明书用药行为的发生，具体表现为绩效结局补偿、实证发展补偿和药品注册规制等形式。^[3]同时RSAs事后响应机制通常包括降价，还款，继续、扩增或停止补偿3种情况，其运作模型如图 1所示。

由于各国卫生服务体系的不同，衍生了多种RSAs称谓，如澳大利亚称为协议契约 (deeds of agreement)、中国台湾称为价量协议、英国称为患者用药可及性方案 (patient access schemes) 等，其实所有的协议均包含了某种形式风险分担，下文将统一使用RSAs这一术语。鉴于澳大利亚和新西兰RSAs实施时间较早且运作管理机制较为完善，同时新西兰是研究范围内唯一将RSAs应用于仿制药的国家；台湾地区作为实施价量协议的新兴市场，其探索和经验可为大陆早期实施RSAs提供借鉴，因此本文将重点对澳大利亚、新西兰和台湾地区的RSAs进行比较研究，以期完善中国大陆RSAs政策。

2 澳大利亚、新西兰和台湾地区药品风险分担协议政策 2.1 主管机构

澳大利亚RSAs是由卫生部 (Department of Health) 官员代表澳大利亚政府与药品厂商 (或赞助商) 签订的商业协议，具有法定效力。其中澳大利亚药品福利咨询委员会 (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC) 和药品福利定价委员会 (Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA) 均可提出RSAs，厂商也可以直接向PBAC提出RSAs。^[4]新西兰药品管理局 (Pharmaceutical Management Agency，PHARMAC) 则通过采用多种成本控制方式管控药品费用，早在1993年PHARMAC成立后就开始运作RSAs，现今也是负责审核、执行RSAs的机构。台湾地区RSAs则由“卫生福利部中央健康保险署”(简称健保署) 负责管理，其中健保署可自行启动RSAs，同时全民健康保险药物给付项目及支付标准共同拟定会议 (简称药物拟定会议) 也可要求健保署与厂商开展RSAs。^[5]

2.2 适用范围

一般而言，由于新药预估对医保基金产生的冲击、成本效果、预期使用情况等因素存在不确定性，因此RSAs往往适用于新药。如澳大利亚会针对成本、临床效果存在不确定性的药品签订RSAs，其中抗肿瘤和免疫调节剂是最常应用的领域。^[4]台湾地区RSAs则适用于新药和扩增补偿范围的药品。根据厂商事先提供的财务预估数据或者实际药费支出，如果药品获得补偿后五年间，有任何一年预估药费支出或实际药费支出高于新台币二亿元 (新药) 或新台币一亿元 (扩增补偿范围的药品) 的，适用于RSAs。^[6]新西兰RSAs同时适用于新药和仿制药，例如在2007年便与Apotex公司针对其生产的高价仿制药签订了还款协议。^[7]

2.3 类型划分

澳大利亚、新西兰和台湾地区RSAs存在以下共性，如表 2所示。不同于澳大利亚和新西兰，台湾地区价量协议中包括降价、还款两种机制，可择一或并行处理。

同时新西兰仿制药RSAs包括以下两种形式：(1) 提案要求书 (Requests for Proposals，RFPs)：当特定药品由于生产厂商数量较少，不适用于招标时，PHARMAC会邀请厂商提交RFPs，目的在于增强厂商间为获得医保报销的竞争。(2) 备选商业提案 (Alternative Commercial Proposals，ACPs)：当PHARMAC根据暂定的招标目录与药品厂商进行协商时，如果厂商不愿让药品进入招标目录，他们可提供ACPs，然后由PHARMAC权衡ACPs与招标方案的收益与风险，并做出最佳选择。^[7]

2.4 应用流程

在澳大利亚，如果PBAC认定某个申请纳入药品福利计划 (Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS) 的药品存在财务、结局风险，便会建议厂商与政府签订RSAs。初期，厂商可以联系高价药品部门 (High Cost Drugs Section，HCDS) 了解协议的程序及标准。对于PBAC正面推荐的药品，PBPA将评估药品使用相关的不确定性及风险并讨论药品的价格，也有可能要求厂商与政府签订RSAs。然后交由内阁批准，虽然RSAs必须在内阁批准后才能执行，但厂商可以在向内阁申请期间与HCDS进行谈判。其中对于涉及财务数据的RSAs，相关预测值需征求有关部门同意，当预测值及连带的降价、还款方案获得同意后，澳洲政府事务律师 (Australian Government Solicitor) 便会草拟一份RSAs送给厂商，并欢迎厂商针对RSAs内容提出修改意见。最后谈判达成共识并签约，由双方履行各自的权利义务 (图 2)。一般而言，RSAs的期限为4~5年。^[4]

新西兰RSAs类型多样，本文将重点分析RFPs。(1) 提交提案。厂商需通过政府电子招标平台向PHARMAC提交提案。对逾期提交的提案，由PHARMAC在充分考虑对其他厂商的公平性和RFPs程序完整性的基础上，依据行政裁量权决定是否纳入评估范围。(2) 评估。评估委员会 (由PHARMAC职员组成) 评估提案，并做出最佳选择。评估中需参考下列资料：①提案内容；②药理治疗咨询委员会 (The Pharmacology and Therapeutics Advisory Committee，PTAC) 或其他相关附属委员会的临床建议；③其他相关组织或专家的建议；④PHARMAC收到的关于该药品临床使用情况的建议或反馈等。(3) PHARMAC要求厂商提供更多信息。为进一步澄清或评估提案，PHARMAC可以要求厂商提供以下信息，包括 (但不限于)：①额外的样品；②医务人员使用该药品时，事先可获得的培训、教育等方面的信息；③公司结构、信用状况和其他相关信息。(4) 谈判。由PHARMAC与厂商进行谈判，对于存在多个提案的情况，将选择其一。谈判将达成暂定协议，如果在合理时间内，PHARMAC没有和厂商达成暂定协议，PHARMAC可以选择终止谈判并与其他厂商进行谈判。(5) 研讨和批准。任何暂定协议都将与厂商或其他利益相关者进行研讨。然后由PHARMAC董事会 (或者官方授权的董事会代表) 考虑暂定协议和研讨结果，做出最终决定。

台湾地区则没有繁琐的协议流程，新药获得补偿后五年间，如果满足RSAs适用范围要求，将自动适应于降价、还款协议。RSAs期限原则上为五年，必要时，可缩短或延长。^[6]

2.5 实施效果

自2003年以来，澳大利亚RSAs数量逐年增加，从2007的55项上升至2010年的90项，同时所有纳入救生药物计划 (Life Saving Drugs Program，LSDP) 的药品，均会签订RSAs。根据卫生部2012-2013年度财务报告显示，当年RSAs为澳大利亚卫生部节约了3亿元^[8]，由此可知RSAs在澳大利亚市场的重要性。新西兰RSAs是PHARMAC控制药费支出的重要抓手，2014年6月-2015年6月年度报告显示该年度药品联合预算 (Combined Pharmaceutical Budget，CPB) 为$7.95亿元，其中$7.933亿元用于药品支出，而当年药品费用实际支出为$9.8955亿元，因此至少有$1.9625亿元通过还款的形式由厂商还款给保险机构。^[9]另外，2011年6月-2015年6月药品费用支出数据显示，还款方案的成功实施降低了新西兰药品支出的15%~17%。台湾地区RSAs对于控制药品价格，降低医药费用支出也起到了积极作用，有学者分析了2009-2015年间台湾地区与厂商签订RSAs的33种药品，其中26种药品由于RSAs的实施启动了降价机制，平均降幅为11.44%。^[10]以拜耳公司利伐沙班片10mg为例，原支付价格为98元，2014年由于RSAs的实施，支付价格调整为82元，降幅达17.4%。同时台湾规定如果厂商在保险机构通知日起，两个月内未响应RSAs的，则自该年10月1日起，支付价格降低5%，若于明年7月底前仍未响应RSAs的，再降价5%，并以此原则逐年降价5%，直至厂商响应RSAs或协议期满。^[6]

3 启示

通过分析部分国家和地区RSAs实施经验，发现RSAs在降低药品价格、控制药品费用支出、提高药品可及性等方面具有重要作用。同时我国山东青岛于2012年7月1日起，开始正式实施城镇大病医疗救助制度，并首次运用价量协议、病患援助项目两种RSAs将医保目录外的8种特药、1种特材纳入保障范围。到2015年，特药特材项目扩大到26种，并取得了阶段性成效，如截至2015年6月30日，特药特材项目共救助6 760人次；赫赛汀等肿瘤靶向药物的临床有效率达到80%等。^[11]随之江苏、江西、浙江、湖南等省市也陆续开展了特药谈判工作，但在我国，RSAs仍属新事物且未经广泛验证，相较于其他国家或地区较为成熟的RSAs，存在协议形式单一、试点范围较窄、缺乏科学论断等问题，因此仍需从以下5个方面加强制度建设。

3.1 完善风险分担协议理论基础

在我国实施RSAs前，为避免签订长期产出不明确或者不具备可持续性的协议，首先应完善RSAs理论基础，包括协议的起源、概念、适用范围、分类、应用流程、条款、优劣性等内容。同时为使厂商和保险机构达成双赢协议，需要采取科学的方法对药品安全性、有效性和经济性数据进行评估，但当前我国卫生技术评估 (HTA) 的推广使用情况仍乏善可陈，因此研究HTA在RSAs中的应用，对于提高RSAs的科学性、可操作性和针对性具有重要的理论和现实意义。

3.2 界定风险分担协议适用范围

RSAs具有两面性，签订协议本身对利益相关方也有风险，因此需合理界定协议适用范围。近期，鉴于当前我国市场中存在多种治疗重大 (罕见) 疾病临床必需、疗效确切、价格昂贵且难以用其他治疗方案替代的非医保药品，因此保险机构可依据患者需求与基金存量，事先针对该类药品签订财务RSAs。中长期，随着我国卫生技术评估的发展，可探索对疗效和效果存在不确定性、预期会产生净健康效益、无替代性，但为延长患者生命必需使用的药品，探索实施财务和结局RSAs。同时在协议期间内或结束前，需重新审查协议内容，若协议期间并未发生财务、结局风险，则应建议结束协议；如果有必要继续达成协议，则由厂商与保险机构重新谈判，对药品风险进行持续管理。对于招标采购的药品而言，由于其激烈的市场竞争，产品不确定性程度较低，实施RSAs会造成较高的机会成本，不利于卫生资源配置，因此对于我国招标采购的药品往往不适用于RSAs。

3.3 多样化风险分担协议类型

RSAs类型具有多样性，仅以价量协议为例，便可细化出多种形式。首先价量协议的限额可用金额、数量、市场份额等指标表示，并包括降价、还款两种响应机制，其中降价、还款比例并非常态化，可视风险程度高低而定。同时价量协议也可设计成多层次的，即可以有一个以上的限额附带不同比例的降价、还款，限额越高，降价、还款比例越高。同时也可以设计为连续几年内有不同的限额。在药品分类管理框架下，RSAs的多样性对实现药品与RSAs的精准匹配具有积极作用。同时实际操作过程中，并不限定于某种单一的RSAs类型，多种RSAs类型的衔接使用将更有利于提高卫生资源配置效率，最大化体现药品物有所值。

3.4 标准化风险分担协议流程

RSAs流程包括简单型和复杂型两种。如台湾地区规定当药品符合特定情况时，即可纳入价量协议管理，与我国药品集中采购中量价挂钩不同的是，价量协议着重强调事后控制，即当药品实际药费支出超过约定数量时，则启动降价、还款机制。而澳大利亚和新西兰则往往需要事先与厂商进行沟通、评估委员会评估、谈判、签署、执行等流程，强调事前、事中、事后兼并管理。在我国实施RSAs时，一刀切的管理方式难以适应我国复杂的医药市场，因此建议采用复杂型RSAs流程，具体包括利益相关者提出RSAs、事前讨论、厂商提交材料、评估、反馈 (如有必要，可要求厂商提供更多信息)、谈判、签署、执行、监测 (监测RSAs运行情况)、响应 (降价；还款；继续、扩充或停止补偿等)、复审 (决定是否继续或停止实施RSAs) 等环节，鉴于RSAs理论的复杂性和类型的多样性，实施RSAs前，利益相关者应明确RSAs相较于其它备选方案的收益与风险。

3.5 完备的风险分担协议条款约束

科学、完整、合理的协议条款对保障RSAs的实施具有重要作用。制定RSAs时，应重点关注以下5点：(1) 应采取正式的书面协议，最终协议应由各方签字并备案。(2) 应基于机密性和透明性两者平衡的原则，设定协议条款。(3) 应依据充分的证据制定协议内容，包括转化医学和循证医学证据以及新药在真实世界中的临床产出。(4) 协议需包含清晰简便的测量指标，便于测量新药有真实世界中的临床产出。(5) 协议不应单纯包括降价、还款等负向响应机制，如果厂商收集的额外证据足以证据药品成本效果时，应允许提高药品价格，体现药品价值等。