破除公立医院“以药补医”机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制是公立医院改革的重点内容。^[1]取消药品加成后 (中药饮片除外)，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道；医院由此减少的合理收入，可以通过增设药事服务费、调整医疗技术服务价格、增加政府补助、医院加强核算和节约运行成本等方式予以补偿。^[2-3]2013年以来，重庆市逐步在区县级公立医院实施药品零差率销售，并收取药事服务费予以补偿。本研究通过实证分析，系统评价药品零差率和药事服务费政策实施效果，分析存在的问题，为深化公立医院改革提供参考。

1 背景

2013年7月，重庆市财政、人社、卫生、物价部门联合出台了《关于做好区县级公立医院药品零差率改革补偿工作的通知》(渝财社〔2013〕121号)，指出区县级公立医院取消药品加成后减少的合理收入，以药事服务费的方式予以补偿，并明确了资金筹集、费用结算、医保基金预付制度和运行监管政策。2013年12月，重庆市政府办公厅批转印发了市财政、人社、卫生、物价部门联合制定的《区县级公立医院药事服务费收取办法》(渝府办发〔2013〕222号)，明确每门 (急) 诊人次 (疗程) 药事服务费标准：都市功能核心区及拓展区12元/人次，城市发展新区10元/人次，渝东北生态涵养发展区及渝东南生态保护发展区9元/人次。每出院者次均药事服务费标准：都市功能核心区及拓展区340元/人次，城市发展新区320元/人次，渝东北生态涵养发展区及渝东南生态保护发展区290元/人次。

药事服务费标准的制定，是通过提取全市所有区县二级及以上公立医院HIS系统中2011、2012年相关数据，测算出每个医院的次均门诊及住院药事服务费。按照重庆市五大功能区的不同经济社会发展水平，再将都市功能核心区及拓展区、城市发展新区、渝东北生态涵养发展区及渝东南生态保护发展区各医院的次均药事服务费的中位数，作为该区域的次均药事服务费标准。这样既兼顾了区域经济社会发展的差异性和公平性，又兼顾了各医院的用药量和服务效率。

《办法》还建立了相应的资金分摊机制。重庆市医保参保人员每门 (急) 诊次均药事服务费由个人承担2元/人次，剩余部分由财政和医保各承担50%；出院次均药事服务费由个人承担10%(29~34元)，财政和医保各承担45%。财政补助资金由市和区县财政共同分担，原则上市级与都市区、城市发展新区、渝东北和渝东南发展区的区县分别按2:8、5:5、8:2的比例分担。^[4]

2 资料与方法 2.1 资料来源

按照重庆市五大功能区的划分，在2014年1月1日起开始实施药品零差率销售的20个区县中，随机抽取江北区、璧山区、荣昌县、垫江县、忠县五个区县的人民医院、中医院作为研究对象。收集10家医院2013年、2015年年终决算报表数据以及2015年药事服务费补偿数据。

2.2 研究方法

定量描述与定性分析相结合。通过对政策补偿率与实际补偿率、药品收入占医疗收入比重、门诊与住院患者次均费用、医院工作量和平均住院天数的分析, 定量描述药品零差率和药事服务费政策实施状况及效果；通过对医院管理者的定性访谈，了解定量信息背后隐含的原因。采用SAS9.2软件进行统计分析，差别比较采用t检验，检验水准α=0.05。

3 结果 3.1 药事服务费补偿情况

2015年，10家样本医院实行药品零差率后，门诊医疗服务收入减少4 566.31万元。按照服务量和补偿标准测算，门诊服务应补偿药事服务费3 994.68万元，政策补偿率为87.48%(政策补偿率=应补药事服务费/零差率减少的药品收入)；而实际补偿药事服务费2 451.11万元，实际补偿率仅为53.68%(实际补偿率=实补药事服务费/零差率减少的药品收入)。实际补偿额仅为政策补偿额的61.36%，经配对t检验，政策补偿率与实际补偿率差别有统计学意义 (t=4.4717, P=0.0016)。住院医疗收入减少9 441.87万元，政策补偿率为88.36%，实际补偿率为68.48%，经配对t检验，两者差别有统计学意义 (t=3.60, P=0.0058)。

样本医院中，5家人民医院门诊药品零差率政策补偿率为75.75%，实际补偿率仅为51.36%；住院药品零差率政策补偿率为85.60%，实际补偿率为67.76%。而5家中医院门诊与住院药品零差率政策补偿率分别高达124.72%与94.65%，主要是因为饮片没有取消加成；实际补偿率仅为61.04%与70.12%，主要是因为区县相关部门没按照补偿标准足额拨付补偿资金。人民医院门诊药品零差率政策补偿率低于中医医院 (t=2.37，P=0.0453)，但两者实际补偿率相近；住院药品零差率政策补偿率、实际补偿率两者均接近 (P>0.05)(表 1)。

3.2 药品收入占医疗收入比重

实施药品零差率销售后，10家医院的药占比从2013年的41.44%下降到2015年的36.50%，下降了近5个百分点，差别有统计学意义 (t=5.09, P=0.000 7)(表 2)。

3.3 门诊次均费用

2013-2015年10家医院门诊患者次均总费用，由184.7元增至212.5元，增加了15.05%(t=2.91，P=0.0173)。其中，同期次均门诊药品费用、次均门诊检查费用增加不明显，差别均无统计学意义 (P>0.05)；次均医疗费用由2013年的38.2元增至2015年的52.7元，差别有统计学意义 (t=3.92，P=0.003 5)(表 3)。

3.4 住院次均费用

2013-2015年，10家医院住院患者次均总费用由6 525.8元增至6 927.6元，增长率为6.16%，差别有统计学意义 (t=5.27，P=0.000 5)。从费用结构看，次均药品费用平均降低了7.75%(t=2.57，P=0.030 4)；次均检查费与次均医疗费分别增加了21.16%(t=5.55，P=0.000 4) 与4.14%(t=3.43，P=0.007 5)，差别均有统计学意义 (表 4)。

3.5 医院工作量

2013-2015年，门急诊人次平均增长13.88%，其中，人民医院平均增长11.45%，中医院平均增长24.45%。出院人数平均增长20.58%，其中人民医院平均增长18.46%，中医院平均增长30.03%(表 5)。

3.6 平均住院天数

2013-2015年出院者平均住院天数平均缩短了1.19天，其中人民医院与中医院分别缩短了1.29天、0.84天，分别减少了13.56%、8.57%(表 6)。

4 讨论 4.1 重庆市药事服务费补偿政策设计比较合理

重庆是全国极少数采取药事服务费方式对药品零差率进行补偿的省市。通过分析发现：(1) 重庆市药事服务费补偿政策设计比较合理，10个样本医院门诊和住院的药事服务费政策补偿率均在87%以上，部分医院政策补偿率超过了100%，基本达到国家卫计委提出的“原则上医院分担比例不超过10%”的要求。^[5](2) 该政策充分体现了政府对公立医院“政策性亏损”的补偿责任，有利于强化公立医院的公益性质。其实，无论是通过调整医疗服务价格补偿药品零差率减少的收入，还是通过药事服务费补偿，最终医保和财政都要直接或间接承担主要的补偿责任。而采取与服务量挂钩的药事服务费比调整医疗服务价格，更有利于测算和控制药品零差率的补偿量，更有利于控制医疗机构的逐利行为和减少政府负担。(3) 初步形成了对区县公立医院的正向激励作用。定性访谈发现，实施药品零差率销售和药事服务费补偿政策后，样本医院主要通过降低药占比、控制次均药品费用、提高工作效率和增加服务量等途径来获取更多的补偿，这符合国家公立医院改革方向，有利于公立医院健康可持续发展。(4) 药事服务费的补偿方式有利于全面调整医疗服务价格的开展。若将药品零差率减少的合理收入通过调整医疗服务价格来补偿，必将在贯彻执行《全国医疗服务价格项目规范 (2012年版)》中形成一个较大金额的绝对增量。按照医疗服务价格调整“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，极可能出现因补偿药品零差率而挤占部分医疗服务项目本身的调增空间，或者出现部分项目价格调增幅度过大的问题。

4.2 多种因素导致药事服务费实际补偿率偏低

调查结果显示，门诊和住院的药事服务费实际补偿率普遍偏低，主要原因在于：一是部分区县因财政困难，地方财政补偿不到位。访谈显示，财政收入较好、政府高度重视卫生事业发展的区县补偿落实情况较好。例如，中医院A和E出现了门诊实际补偿率较高，而实际补偿额占应补偿额的比例却偏低的背离情况。这是因为两个区县补偿未按照文件要求的“服务量×药事服务费标准”的办法来补偿，而只是按照零差率减少的药品收入量进行补偿。这将在一定程度上挫伤医院改进内部管理和提升工作效率的积极性和主动性。二是部分医院没有吃透政策、转变管理理念，对不合理用药的控制力度不够，特别是对控制门诊次均药品费用的力度还不到位，影响了补偿率。例如人民医院C门诊药事服务费政策补偿率仅54.24%，主要原因是其药品用量较大，而服务量相对较少，在补偿标准固定且按照服务量补偿的情况下，其政策补偿率就会偏低；同时该院实际补偿额占应补偿额的比例高达90.95%，说明该区县政府补偿已基本到位，但该院对药品使用管理欠佳。三是其他医疗费用的增长挤占药事服务费补偿空间。调查发现，因住院药事服务费补偿资金纳入了医保总额控费管理，部分医院由于医保支付总额有限，次均检查费与次均医疗费增长明显，挤占了药事服务费的补偿空间。四是门诊药事服务费补偿标准相对偏低，主要原因是测算时门诊量统计虚高。

4.3 药事服务费补偿政策对控制次均药品费用有明显成效

分析发现，实施药品零差率销售和药事服务费补偿政策，对控制门诊次均药品费用和次均住院药品费用有明显作用。样本医院门诊次均药品费用增加不明显，住院次均药品费用明显下降。但结果同样显示，各医院普遍存在从“以药补医”转换成以检查增收的“以技补医”运行机制，与之前的一些研究一致。^[6]这也说明需要加快医疗服务价格调整，健全公立医院投入补偿机制，增强改革的整体性、系统性、协调性。

4.4 中医院的门诊政策补偿率明显高于人民医院

访谈发现，主要原因是中医院普遍使用中药饮片，使用西药和中成药的数量相对较少，零差率减少的合理收入就较少，而补偿是按照门诊人次进行，因此政策补偿率偏高。实地调研提示：中药饮片使用越多、中医药特色优势发挥越突出的医院，政策补偿率越高。

5 建议

公立医院实行药品零差率销售的目的，是要破除以药补医的逐利机制，转变公立医院的补偿方式，逐步“建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”。实行药品零差率销售后，不能单靠设立药事服务费来解决整个公立医院的补偿机制问题，必须协同推进公立医院投入补偿和运行机制综合改革。

5.1 落实政府办医主体责任

全面落实政府的领导、保障、管理、监督责任，重点是要全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。^[7]药品收入是医院主要的筹资渠道，取消药品加成后给医院带来巨大资金缺口，一旦补偿不到位，医院必然会想尽办法从其他途径入手。所以，要健全区县政府投入补偿、药事服务费等政策执行督导机制和问责制度，确保政府补偿责任落实到位，切实调动公立医院推进改革的积极性。

5.2 推进医疗服务价格和薪酬制度改革

加快推进医疗服务项目价格调整，降低大型设备检查和检验项目价格，提高体现医生技术劳务价值的诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，转变公立医院的收支结构，促进医院通过精细化管理挖掘自身潜力。加快建立适合医疗行业特点的薪酬制度，以岗位聘任为基础，可建立以“年薪制”或绩效工资总额预算制为主的薪酬制度。切断医务人员待遇与药品、业务创收之间的关系，让医务人员真正回归治病救人的本位。

5.3 强化公立医院合理用药监管

药品加成、药品回扣等与药事服务密切相关的问题日益被社会各阶层诟病。^[8]在药品回扣的诱惑下，医生不合理用药加重了患者负担。我国医院不合理用药占用药行为的12%~32%。^[9]实施药品零差率销售，只切断了医院与药品之间的利益关系，但没有完全切断医生与药品之间的利益链。因此，要加大对公立医院药品不合理使用的监管力度，建立临床合理用药动态监测和超常规预警机制，加强对抗菌药、化疗药、辅助用药等的监测管理，促进合理用药。将监测评价结果与公立医院绩效工资总额、院长任免、医保基金支付和医生个人薪酬等挂钩。

5.4 加快推进医保支付制度改革

医保支付方式是调整医疗服务行为的重要手段。一是完善医保药事服务费支付政策。由于医保支付总额限制，其它医疗服务费将挤占药事服务费的补偿空间，建议将住院药事服务费从医保总额控费中调出，设立专项科目单独支付。二是加快建立医保复合型支付制度。通过建立以按人头付费、按病种付费、DRGs等为主的复合型支付方式，加快建立医保药品支付标准制度，不断强化医疗机构主动控制医药费用的责任，切实降低不合理医疗费用。