, 张新平
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ZHANG Xin-ping 医院信息公开的初衷和作用是帮助患者做出明智的就医选择。[1]此外，医院信息公开能鼓励市场竞争，促进医疗服务质量的提高，有助于降低医患之间的信息不对称，鼓励私人保险公司和公共项目奖励质量和效率。医院信息公开中不同利益集团的不同利益诉求，关系到医院信息公开是否能顺利实施。美国是医院信息公开制度开展最早且最为完善的国家[2]，对美国医院信息公开中的利益主体进行分析，有助于对美国医院信息公开工作有清晰和客观的认识，更好地为我国医院信息公开工作提供证据支持。
1 资料与方法本研究采用文献分析法对国内外关于美国医院信息公开的资料进行回顾和分析。在世界卫生组织，美国联邦政府、各州政府、联邦医疗保险和医疗救助服务中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)、跳蛙集团 (Leapfrog Group)、太平洋健康商业组织 (Pacific Business Group on Health，PBGH)、国家品质保证委员会 (National Committee for Quality Assurance，NCQA) 等组织的官网，以及通过对PubMed、Medline、Elsevier Science、Springer、Google、CNKI、万方、维普等国内外数据库进行检索，系统地收集美国医院信息公开相关的文献和政策资料。检索策略包括“public reporting”、“hospital transparency”、“report card”、“医院信息公开”。检索时间不限。
本研究采用被广泛应用于卫生领域的利益集团分析的policy maker 4.0软件作为分析工具。[3]
2 各利益集团在美国医院信息公开中的实践 2.1 政府组织联邦政府、各州政府以及联邦医保等政府组织是医院信息公开中的决策者。为了更好地制定健康计划，对医院、健康计划等进行监督，从而监测整个卫生系统的变化，决策者需要准确及时的成本和质量等信息。由于政府组织拥有决策的权力和大量的卫生资源，对信息公开高度支持，引导和推进政策执行，是医院信息公开中的关键角色。
2.1.1 联邦政府、州政府20世纪90年代初，纽约州开创性地报告了冠状动脉旁路移植术 (CABG) 的死亡率。1998年，宾夕法尼亚州公开调整后的CABG死亡率和34项卫生保健计划。[2]纽约和宾夕法尼亚州的CABG手术报告卡在比较供应商的质量方面最具代表性，后来引进到新泽西州和其他州。[1]
在109届国会 (2005年) 之前，就已经有了一系列直接关于医院信息公开透明的立法提案，要求所有医院公开价格数据、指定服务和药品的使用频率。大多数提案旨在扩大对公共项目的公开要求。另一些提案的重点则是加强支持公开透明的基础：加强医疗信息技术的使用；公私协作建立统一的政策和标准以创建一个全国性的可操作系统；建立存储个人终身健康记录的电子储蓄账户。[4]
2006年起，联邦政府大力推动公开报告工作。时任美国总统布什签署了一项行政命令，指示所有联邦机构向联邦医疗项目的受益者或者参保人公开服务质量和成本信息。[5]联邦机构还命令发布常见病和慢性疾病的总成本信息。此外，健康和人类服务部鼓励雇主参与到全国性公开的试点项目中。[6]
2010年的病人保护和平价医疗法案，通过强制实行全国性的质量改进策略，创造了一个新的框架，包括医疗质量信息公开报告。医疗保健研究和质量署、联邦医疗保险和医疗救助服务中心 (CMS) 为这些活动负责。根据法律规定，这些机构必须让所有利益相关者参与，并制定详细的性能、质量和成本措施，以满足患者的需求。[7]
2.1.2 联邦医疗保险和医疗救助服务中心 (CMS)1986年，CMS的前身美国卫生保健财政署应新闻记者要求，根据信息自由法案公开了医保患者的调整后医院死亡率，这也是美国最早的全国性的医院信息公开。[8]尽管本意并不是为了公开发行，但这些报告最终还是被公开，并受到了严厉批评。[9]虽然这一举措最终被废止，但它推动了其他质量活动的改善和各州范围内报告制度的出现，比如新英格兰北部心血管研究小组、胸外科医师协会、全国成人心脏手术数据库的成立和部分州的心脏手术和经皮冠状动脉介入治疗的成果报告，推动了几十年后的医院信息公开。[10]
2005年4月1号，CMS和医院质量联盟创办了目前美国最大的医院信息公开平台--医院比较网站，网站公开了大约4 200家短期急救护理医院自愿提供的部分或全部的医院质量信息。这些信息包括心脏病、充血性心衰竭、肺炎、外科手术感染预防四种临床条件下的质量测量。[11]
2008年，美国医院比较网站首次公开了医院患者体验结果，并将其考虑到有患者预支付系统的医院的年度支付方案中。根据Reporting Hospital Quality Data for Annual Payment Update (RHQDAPU) 项目规定，没有提供质量测量的医院，年度支付将被削减2%。[12]
2.2 雇主/购买者跳蛙集团、太平洋健康商业组织等雇主/购买者，为了权衡各种保险计划，需要用到公开报告的信息，包括一个给定计划的成本、质量标准和以往的绩效信息等。因此他们支持医院信息公开，是信息公开政策的推进者和受益者。
2.2.1 跳蛙集团 (Leapfrog Group)Leapfrog是由60家雇主于2000年11月发起的非营利性组织。[13]于2001年发起Leapfrog Hospital Survey，要求医院自愿公开是否有计算机医嘱录入、重症加护病房人员是否配置合理、是否有足够的手术量来安全地进行某些高风险手术等内容。第一年, Leapfrog在它的网站上公开了200家医院的调查结果。2012年，Leapfrog推出了非常成功的“医院安全得分”，一年公开两次患者对医院的患者安全评分结果。该评分使用的A，B，C，D，F等级体系，对患者来说更容易理解。现在，有17 50家医院参与Leapfrog的医院调查，调查内容依然包括最初的3个方面，同时包含对购买者和消费者至关重要的新措施，比如感染率、剖宫产率和高风险的手术死亡率。[14]
2.2.2 太平洋健康商业组织 (Pacific Business Group on Health，PBGH)大雇主集团PBGH于1999年建立了全美首个公开健康计划、医院、医疗组质量和患者经验数据的公共网站--Health scope，其网站公开信息包括疾病注册信息、健康保险计划选择、保险公司理赔信息、病人评价调查等。[15]
2.3 健康保险公司健康保险公司需要足够的信息来评估所有医院的价格和质量，需要竞争对手的信息来衡量自身的服务。他们支持医院信息公开并从中受益。
1993年，私营非盈利性组织国家品质保证委员会 (National Committee for Quality Assurance，NCQA) 开始报告从雇主健康计划数据信息集 (HEDIS) 中抽取的管理式医疗计划的质量数据。HEDIS包括临床数据和患者满意度调查结果。[4]
1995年，马里兰州成为对所有商业健康维护组织 (Health Maintenance Organizations, HMOs) 出具独立审计报告卡的第一个州。1996年，NCQA开始收集并报告HMOs的绩效数据。[16]
2002年开始，医疗保险对医院推出了一系列的质量测量和报告措施，对没有报告质量指标的医院，医疗保险现代法案和消减赤字法案分别对其降低0.4%和2.0%的医保年度支付。结果几乎所有的医院都提交了要求上报的信息。[17]
从2005年开始，安泰保险将它付给医生的医疗程序和测试的准确价格在网上对其顾客公开。这一举措被其他私营保险公司效仿，旨在为患者提供比较的工具，从而有助于他们对医疗保险资金的使用做出更明智的选择。拥有300多家特定医院质量报告的上市公司Health Grades，使用专有的和公共数据库提供免费的医院认购成本和质量报告。[17]
2.4 医院医院需要利用公开的信息管理医疗服务质量，是信息公开的源头，掌握着最原始的医院信息，它们对信息公开的态度直接影响公开工作的进程。从实践来看，医院经历了从最初认为公开对患者没有太大效果甚至反对公开，到现在支持公开并从中受益的过程。
最先进行全国性公开的是急诊医院和危重症护理医院，2008年开始儿童医院进行公开，2010年退伍军人医院开始公开。这些医院最初是报告医院成本及服务质量信息。基本信息包括医院类型和平均住院日。后来逐渐公开了标准化后的消费者满意度调查结果。许多州也要求医院报告医疗差错和近似差错。对没有报告某些临床质量指标的医院，联邦医疗保险会减少它的费用。[4]
Sarah等人研究发现[21]，超过85%的医院将公开报道的质量措施纳入医院的年度目标，大约90%医院的高级临床专家、行政领导和董事会对这些质量指标定期审查。以死亡率这一指标为例，大约70%的医院认同死亡率测量促进医疗质量提高，并且医院有能力影响这一性能。而在早期Berwick和Wald对195家医院领导人的调查中，很少有人相信公开总住院死亡率对公众有价值，只有33%认为其在提高质量方面有指导作用。[22]
2.5 消费者消费者是医院信息公开政策中最直接的受益者，是公开政策的目标群体。他们需要利用公开的信息进行就医选择。但是由于资源有限，权力不足，消费者在公开工作中的参与有限。
在美国，几乎每个人都可以知道当地医院的评级，因为CMS会在其医院比较网站上发布全美的医院质量报告。一些消费者甚至可以访问大量的医院报告，比如明尼苏达州的报告就有12种，其中包括专为参保人的健康计划报告，但是有关消费者在医院信息公开中的参与和影响的记录有限。大部分人不相信医院之间有质量差异。[18]Kaiser Family Foundation网站2011年的统计结果显示，只有35%的成年人认为他们当地医院之间的医疗质量差异很大。
1998年，有4%的美国人会通过网络选择医生或者医院[5]；2014年，公开报告达到150种，但以加州为例，只有17%的人看过医院质量信息；这17%的人中，仅有1%根据公开信息来选择医院。根据福克斯公司以及Kaiser Family Foundation网站对美国成年人的调查，发现只有11%的人咨询医院和其他医疗机构的排名，只有7%会使用医院公开信息对医院进行比较，从而作出医疗决定；在宾夕法尼亚州，只有12%的心脏手术病人在手术前会意识到有心脏手术死亡率的报告。[9]
导致患者参与情况不佳的原因不是透明本身的局限性，也不是信息不可及，而是公开的内容和设计以及执行问题。比如信息太复杂、概念太抽象、内容和设计不统一，都会降低消费者参与。[18]如果公开报告设计合理，与消费者更相关，将会促进其利用公开信息选择就医。
3 各利益集团的权力立场及相互作用机制美国医院信息公开涉及到的利益集团主要分为五类：决策者 (政府)、雇主/购买者、健康保险公司、医院以及消费者。运用policy maker 4.0软件对各利益集团的立场、权利和受医院信息公开的影响程度进行分析，如表 1。
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表 1 美国医院信息公开利益集团 |
美国医院信息公开的各大利益集团中，由于政府控制大量的医疗资源，且能通过立法和经济激励推动医院信息公开政策；医院掌握着最原始的医院信息，因此二者在医院信息公开中起着决定性的作用。雇主/购买者和健康保险公司拥有大量资金，共同促进医院信息的公开。理论上，消费者作为医院信息公开中最大的受益群体，应该高度支持医院信息的公开。但分析结果显示消费者的立场为低支持。通过分析各利益集团的实践可知，消费者在医院信息公开中的参与有限，加之权力低，因此相比于其他利益集团，消费者致力于医院信息公开的总资源百分比最低。
各个利益集团相互作用，共同推进医院信息公开。政府通过国家政策鼓励并监管医院的信息公开行为，使更多的医院从强制公开转变为自愿公开；由政府主导，统筹资源，建立全国性的医院信息公开网站，如医院比较网站，将全美所有医院的医疗服务信息以统一口径在该网站公开，帮助患者、雇主/购买者以及健康保险公司更直观、客观、便捷地比较医院信息，从而利用最低的成本选择最适合自己的就医方案或者健康计划，也便于医院之间进行比较，通过竞争提高医疗服务质量。医院积极公开医疗服务信息，帮助患者合理就医，促进医疗卫生资源的合理配置以提高整个卫生系统的运行效率，减少政府的监管成本，提高监管效率。雇主/购买者、健康保险公司以及学术组织等第三方机构的介入，让更多的社会资源参与进来，减少政府的财政压力；对公开信息进行更客观的评价，促进医院公开的信息更全面更准确。患者由于信息不对称对政府及医院施加监管及社会舆论压力，促使政府和医院公开医疗服务信息；利用统一的公开信息，并积极反馈，帮助整个公开体系良性运转。
4 启示国内外的诸多研究都证明医院信息公开政策能够帮助患者做出更为明智的就医选择、鼓励市场竞争、促进医疗服务质量的提高。但医院信息公开政策在推进过程中面临着很多问题，比如患者对公开信息的质疑，部分医院由于公开成本而产生的反对情绪，以及医院为了获得政策奖励以及好的公开效应而刻意隐瞒不好的信息等。医院信息公开最早也最完善的美国通过各个利益集团的协作不断推进政策进行，正在探索中的我国需要从美国的历史经验中学习。
我国的医院信息公开工作也有了十几年的历程，立法几乎与美国同步，且一开始就要求全国的医疗机构进行公开。但发展缓慢，存在的问题主要包括：公开内容单一，局限于院务信息公开，少有过程及结果指标；缺少权威的综合性的公开平台，各医院公开的信息由于统计口径不同，导致可比性差；由于医院自身公开的信息不够全面，且获取医院信息的渠道受限，保险公司等第三方机构参与少；患者对医院公开的信息不理解或者不信任。
结合我国实际情况，政府应该加强政策承诺，出台更有针对性的政策法规，提出具体的奖惩措施，鼓励医院自愿公开；统筹资源并严格监督，主导建立全国性的统一的公开平台，使得信息可比较，降低搜索信息的成本；利用大众媒体进行宣传教育，引导公众结合自身情况，利用公开信息做最合适自己的就医选择，这也有助于分级诊疗的实施。医院应该加强公开意识，对医护人员进行培训，并引进信息技术人才，严格把关信息源，确保公开信息的准确性，并丰富公开内容。政府、医院以及作为第三方机构的学术组织等应该强强联合，统一公开口径，调整公开方法，提高信息的可理解性和可比较性。保险公司和公众作为直接受益者，应该充分利用可比较的公开信息，选择最优的保险计划和就医方案，并积极反馈。
医院信息公开需要各大利益集团的共同协作。只有当消费者能获得并理解自己想要的信息，医疗服务提供者愿意提供信息并保证信息的真实可靠，信息公开主体对信息公开的设计科学、统一、规范，监管组织对信息公开的各个环节进行监管并制定明确的奖惩措施，医院信息公开工作才能顺利开展。
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(编辑 薛 云)