巴西、俄罗斯、印度、中国和南非金砖五国的兴起与发展对国际经济、政治、文化等各方面产生了重要影响。尤其是在2012年以来全球经济增长放缓的大环境下，金砖国家相较于美国和欧洲国家在应对全球金融危机方面表现出了更加强大的经济复苏能力。^[1]随着经济实力的显著增长，金砖国家的对外援助资金投入也迅速增加，特别是在卫生发展援助领域，成为不容忽视的力量。2005-2010年，巴西、印度、中国和南非的卫生发展援助投入每年分别增加20.4%、10.8%、23.9%和8%^[2]；俄罗斯的卫生发展援助投入在同期也迅速增长，年援助投入大约达到4.5亿美元^[3]。

本文综述了金砖国家在卫生发展援助方面的现状和特点，并通过与经济合作组织开发援助委员会 (OECD-DAC) 国家进行比较，总结金砖国家在国际卫生援助方面的特点，对中国进行国际卫生援助提出启示。

1 金砖五国卫生发展援助的现状及特点

本文从国际卫生发展援助的资金总量与流向、管理机构、形式、战略和重点领域等五个方面对金砖国家的卫生发展援助的现状和特点进行总结和比较 (表 1)。

1.1 巴西

作为全球第六大经济体^[4]，巴西在2006-2009年期间在卫生援助方面投入了1 200万美元^[5]。其卫生发展援助项目名义上由外交部下设的巴西发展援助署 (ABC) 负责全面监管协调，但实际的项目管理由卫生部及其下属的公共卫生机构奥斯瓦尔多克鲁斯基金会 (FIOCRUZ) 为主导、国家卫生监测署 (ANVISA)、教育部和科技部等辅助执行。巴西注重将本国卫生体系发展经验推广到受援国，以技术援助和技术转移为主，资金输入为辅。发展三边合作也是巴西卫生发展援助的一个特点，其通过与一个传统援助国或多边组织合作，利用对方的经济或技术优势，实现对第三方受援国的援助。巴西明确提出发展援助要实现其对外政策利益，也就是“卫生外交”的理念。^[6]此外，巴西使用“横向合作”(horizontal cooperation) 替代“援助”(aid) 的概念，以强调与受援国互助共赢的策略。巴西在卫生援助的重点领域包括艾滋病、疟疾干预项目、加强卫生体系和烟草控制。

1.2 俄罗斯

尽管俄罗斯在G8集团中援助总金额较少，但其被称为“复苏的援助国”(re-emerging donor)。2014年俄罗斯官方发展援助 (Official Development Assistance，ODA) 金额为8.76亿美金。^[7]卫生是其发展援助的重要领域，大约有1/4的资金被分配到卫生领域。^[8]非洲排在前苏联地区和亚太区之后，是俄罗斯对外援助的第三个重点区域。^[9]由于俄罗斯外交部和财政部对于援外资源的争夺，目前仍没有建立起一个专门负责对外援助的机构。^[10]现今对外援助项目的制定、管理和政策制定由外交部和财政部共同负责。^[11]俄罗斯的绝大部分卫生援助通过多边合作来进行，2014年双边援助合作仅占总援助的25%。^[12]俄罗斯的卫生发展援助的战略在于一方面促进全球减贫和实现千年发展目标，同时实现俄罗斯国家利益。^{[12, 13]}俄罗斯卫生发展援助的重点领域包括：脊髓灰质炎疫苗、被忽视的热带病、疟疾防控以及医药投资等方面。

1.3 印度

作为世界上增长速度最快的经济体之一^[14]，印度迫切期望从受援国转为援助国^[15]。但其对外援助的总量、流向和目的非常不透明，援外数据统计口径也不遵循国际规则，外界很难了解其发展援助资金总量。据世行估计，印度2010年增加了6.8亿美元预算用于对外援助^[16]，并建立了专门的对外援助管理机构，即2014年1月从外交部分离出来的发展伙伴管理处 (DPA)。卫生并不是印度对外援助计划的重点领域，其政府一直致力于解决国内的卫生挑战^[16]。印度通过对援助国提供疫苗以及第一、二、三类药物扩大了本国医药企业的国际市场。此外，印度拥有一批受过西方教育且具有良好英语能力的医生，这在实现帮助受援国建设医院的战略中发挥了益处。印度在卫生援助方面的重点领域包括：药品和疫苗生产、消除脊髓灰质炎的干预项目、电子医疗。

1.4 中国

作为世界第二大经济体，中国近年来对外援助的总量迅速增长，特别是在对非洲援助方面。根据中国政府发布的《中国对外援助白皮书》，1950-2009年，中国累计对外援助资金为414亿美元。^[17]其中，2000-2011年，中国已向非洲提供价值750亿美元的1 673个项目。^[18]尽管缺少完整的官方统计数据，有学者估计，2007-2012年中国对非医疗卫生援助每年至少花费8 000万美元。^[19]中国虽没有清晰统一的卫生援助政策，但其援助形式与其卫生发展历史、外交和国际关系的倾向有着密切联系。在卫生援助的行政管理方面，主要由商务部、外交部和财政部负责，并由各级别政府部门在筹资方面提供辅助。中国独特的历史、国力和政策使其有实力并有可能通过卫生援助和对全球卫生的贡献方面改变全球健康发展方向。^[20]然而，中国目前没有建立卫生援助的资料库，其资金流向和目的都不透明。但从中国的卫生援助实践来看，卫生援助为中国的外交助力，以非洲为其卫生援助的传统重点地区，开创了全球南南合作的典范，近期又开始尝试南-南-北三角合作模式，这暗合了国际卫生发展援助有效性的演变趋势。中国的援助形式与重点领域包括建设医院、派遣医疗队、提供免费手术 (如“光明行”白内障手术)、疟疾防治专项活动、捐赠医疗器械与药物、培训医务工作者。^[21]

1.5 南非

南非是最晚加入金砖五国的国家。尽管其经济体明显小于其他成员，但作为金砖国家论坛和20国集团里唯一的非洲成员国，其重要性不容忽视。南非的GDP在2014年全球排名第28位。^[22]由于其较小的经济体规模和政府优先致力于发展和解决本国卫生问题，南非的对外援助计划规模相对适中。尽管如此，近一半的南非国家各部门之间都存在某种形式的国际合作伙伴关系。南非发展伙伴关系署 (SADPA) 负责统筹和协调南非的对外援助相关事宜。^[23]南非同时作为援助国和受援国，外界估计其2009年对外援助总量为475亿美元。^[12]南非重点援助区域在南部非洲发展共同体 (Southern African Development Community) 和其他非洲地区。^[23]对外援助的战略在于利用有限的卫生发展援助资金实现对非洲地区的卫生安全协调与平衡。援助形式包括通过培训项目培养卫生人力资源、债务减免、开展合资项目。^[23]通过预防控制传染病保持本国经济和社会发展稳定。南非在卫生援助方面的重点领域包括：艾滋病及疫苗供应。

2 金砖国家与传统援助国家卫生发展援助的比较

尽管这些国际卫生发展援助舞台新出现的角色在援助总量、方向、形式、重点领域等方面表现出一定差异性，但是由于这些国家在所处经济和社会发展阶段、历史、文化等方面具有相似性，因此在国际发展援助上也体现出内在一致性。特别是与以西方发达国家为代表的传统援助国相比，这些新兴援助国家所体现的特点包括以下方面：

第一，金砖国家对外发展援助资金总额和流向不透明。一些金砖国家在对外进行援助的同时也仍旧是受援国。^[24]在国际公认的援助数据库，例如AidData和国际透明行动计划 (International Aid Transparency Initiatives，IATI) 等，都无法找到金砖五国的援助数据。^[25]同时传统援助国家倾向于通过分析受援国的人均收入、营养水平、儿童死亡率等数据来分配援助资源，但金砖国家并没有展示出这种以当地健康需要为导向的援助方向。^[26]由此一些批评人士指责金砖国家在提供国际卫生援助的同时出口政治经济利益和价值观，以及借援外获得受援国资源。

第二，由于缺乏长远的规划，金砖国家的援助总额并不稳定。援助金额往往依赖于外交活动，如一次国际关系的紧密提升会带来一笔巨大资金，但当趋势或外交活动的需求改变时，健康援助金额可能会发生巨大的变化。^[27]由于这些国家的国际卫生援助涉及政治、经济与外交事务等敏感话题，使得卫生援助资金的效率和效益相对难以评估。在援助和合作的形式日趋成熟后，卫生发展援助实践会越来越强调援助项目的设计、实施、追踪和效果评价。这种趋势将对金砖国家的卫生发展援助计划提出挑战。

第三，金砖国家以基础建设和药物供给等援助为主要形式，会带来援助项目的短期性、分散性和不可持续性。中国热衷于为非洲国家建造医院^[26], 印度和巴西则以提供抗艾滋病药物等为主要形式^[11]，这与传统援助国家进行健康干预项目、能力建设和卫生体系加强等多种援助形式截然不同。这种不同会使得金砖国家对受援国的援助随着短期硬件设施建设结束而迅速结束，无法对当地卫生体系产生结构性影响。另外，由于这些援助项目往往由多个单一项目组成，无法形成具有深远影响和健康可及的综合规划，其援助的效果也不具备可持续性。

第四，相比传统援助国，金砖国家在受援国现场工作的卫生人力资源非常有限。传统援助国经常派出大量政府人员和现场工作人员在当地进行卫生干预和管理，这些人员能够长时间地跟进每个项目的实施情况。^[28]而金砖国家常常提供不需太多在地工作人员的项目，例如：在受援国建设医院，捐助药物等。这种远程遥控的模式使金砖国家的工作人员不需要也不能够真正深入了解当地情况。^[28]

第五，金砖国家对外援助的人力资源管理体制尚未建立，援外人力资源队伍不稳定。金砖国家没有系统的招募、选拔和培训援外人员的流程，对援外人员在海外结束工作之后的走向也没有稳定的安排，对于青年人选择从事援外卫生发展工作缺少足够的激励机制。同时，这些国家的援外人员招募和派出过于依赖于政府部门，人员来源途径单一。这带来了广泛的人员招募问题，影响到援外队伍的稳定性。而传统援助国家对援外人员的管理体制已逐渐制度化和专业化，这些国家还有一些长期从事援外人员组织和派出的非政府机构，例如美国的和平队 (Peace Corp) 和英国海外志愿服务社 (Voluntary Service Overseas) 等组织。学习传统援助国建立此类组织对于提高援外卫生技术人员的专业素质，改善其适应能力，以及解决回国安置等问题都将具有积极意义。

3 对中国卫生发展援助的启示及建议

随着金砖国家的崛起，快速增长的援助资源丰富了国际卫生发展援助力量与形式，但与传统援助国相比，金砖国家的援外方式、策略、资金流向透明度等方面都有不足，据此我们提出对于中国卫生发展援助的启示和建议。

第一，建立对外发展援助的国家战略，明确卫生发展援助的优先国家和重点领域。结合现今中国对于非洲发展援助总体投入增加的宏观形势，中国应精心设计既服从于我国外交和地缘政治需要，又满足受援国卫生发展需求的援助计划。借助国际组织和传统援助国的先进经验和技术，加强对从事卫生发展援助的人才建设与培养，开展有力、有效和可持续的项目来扩大国际影响。需明确我国卫生援助的重点领域，可以选择一些我国卫生发展经验丰富的领域，例如传染病防控、孕产妇保健、卫生体系建设等。

第二，在为非洲国家提供卫生援助时，应更加深入地了解当地的政治、历史和民族意识形态，对整体项目的实施做好周密筹划，不仅仅依赖于和当地政府的沟通来确定援助方式和领域。避免因为缺乏对被援助国情况的深入了解，而被国际社会质疑为“冷漠的援助国”(careless donors)，甚至“无赖援助国”(rogue donors)。^[29]

第三，在加强硬件援助的同时开展具有可持续性的卫生发展援助项目。尽管中国已经在非洲进行了多种形式的援助，如建设医院、派遣医疗队、开展“光明行”、抗击疟疾以及提供药物，但后期并没有进行跟进工作。^[28]这种不成系统的卫生援助方式缺少可持续性，而且，从长远来看会有可能抑制国家间的外交关系。^[28]

第四，加强不同援助活动和干预项目之间的有效连接，形成国内不同部门之间援助项目的合力，增强国际援助项目的效果。例如，有效利用通过提供奖学金在中国培养的非洲医学人才，在其回国加入中国在地工作团队、成为现场工作人员或中国援外医疗队的一员。这些人才了解当地的情况并具有专业知识，可在未来成为中国在受援国加强医学教育、援外合作等的桥梁。

第五，借鉴传统援助国卫生援助数据的公开策略，学习国际规则，提高援助数据的透明性。援助数据不透明是金砖国家所具有的共同问题，目前中国公开的援外数据仅限于2011年的政府白皮书，这对于国际社会客观认识和评价中国在国际卫生发展援助舞台上的地位和作用具有负面影响。同时，加强资金与流向的透明度有助于预防和降低腐败现象，提高资金利用效率。我国应加强对于IATI和AidData等援外数据平台的熟悉，在条件成熟的情况下提高数据透明度。

第六，理性思考和改变援外资金的使用方式，加大卫生援外项目所占比例。目前，我国整体对非援助多为战略性援助，即支持在地权威机构建议的项目如修建大楼，运动场馆，会议中心等^[28]，此类援助对于减贫、改善民生的作用不明显。通过卫生发展援助来提高当地居民的健康水平，将会帮助我国在各领域更好地取得外交与援助目的。

第七，发展创新性多边合作机制，进行既有双边、又有多边的卫生发展合作。中国应利用金砖国家在经济、文化等多方面的共同点，牵头开展金砖国家共同合作的卫生援助项目，实现“包容性竞争”。^[30]通过精心设计合作时间、分工、合作方式和有效沟通等实现动态合作，逐渐形成具有金砖国家特色的卫生援助模式。在这方面可以借鉴俄罗斯在多边合作上的经验，2014年75%的俄罗斯援外项目都是通过多边合作进行^[12]，采取信托基金、拨款、债务免除等多种方式与世行、联合国系统等组织合作^[31]。

第八，加强与传统援助国家之间的沟通、联系与合作。目前金砖国家与西方传统援助国家在国际卫生发展援助方面的交流和沟通有限，未来应当建立对话机制，加强与西方传统援助国家之间的学习、合作和交流。因为国际援助日渐增多，单在2008年就有30个国家、20个多边组织向150个国家提供了援助^[32]，但大量缺少相互沟通合作的援助分散了受援国接受援助的本国资源，甚至引发了争执和冲突的政策，直接导致了援助资源得不到充分利用，甚至对受援国产生不必要的行政负担。中国应当倡导援助国沟通，从而提高援助有效性。

第九，学习国际评价机制，做好对自身形象的宣传。目前国际社会对卫生发展援助的通行评价机制是从受援国需求、援助有效性和援助国自我利益三个方面进行评价。^[33]我国应学习国际评价机制，掌握国际话语体系，有针对性地加强自身宣传，推动国际社会对我国卫生发展援助形成客观评价。