儿童作为社会的未来和社会发展的人力资源储备，其健康问题一直是政府、社会以及家庭关注的重点。《“健康中国2030”规划纲要》指出，要“突出解决好儿童等重点人群的健康问题”、“完善全民医保体系”，儿童作为占全国人口超过1/5的大群体，其医疗服务提供和保障问题是完善全民医保体系的重要组成部分。

目前，我国尚未建立专门针对儿童的医疗保障制度，农村地区的儿童大多跟随父母纳入新型农村合作医疗 (以下简称“新农合”)。^[1]国内相关学者主要针对儿童医疗需求和医疗保障现状分别进行研究，并重点关注农村留守儿童、流动儿童以及重大疾病患儿的医疗保障水平，较少从需求的角度分析农村地区所有儿童医疗保障的实际受益情况。因此，本文将从儿童医疗服务需求的角度出发，对湖北省仙桃市 (县级市) 新农合儿童的住院服务需求及医疗保障水平进行分析，为相关决策提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

关于儿童年龄的界定，本文采用联合国《儿童权利公约》提出的标准，即18周岁及以下人群。

本研究的数据来源主要包括：(1) 通过机构调查收集该市2013年和2015年新农合住院患者医疗费用及保险补偿信息。(2) 通过查询政府相关网站获取该市新农合等相关政策文件。(3) 焦点小组访谈：分别对该市卫计委和各级医疗机构的相关负责人以及农村儿童家长代表进行半结构式访谈。

1.2 分析方法

采用Excel 2010对数据进行汇总和整理，并用SPSS19.0进行数据分析。本文实际补偿水平的计算采用新农合及大病保险的累计实际补偿比。

2 结果 2.1 新农合住院报销政策

该市新农合报销政策如表 1所示，2015年各级医疗机构住院费用报销起付线均有不同程度的提高，从100到300元不等，新农合基金支付比例变化不大，封顶线有所提高。

2.2 住院服务需求及利用情况

从住院率上看，18周岁及以下儿童的住院率为10%，与全人群相差不大，甚至略低；但是0~4岁儿童的住院率达到25.5%，明显高于全人群。儿童和全人群的平均住院天数和住院频次相差不大 (表 2)。

2.3 住院保障水平

表 3数据显示：2013-2015年儿童的人均住院费用和自付费用均低于全人群，但上涨幅度 (分别为19.1%和35.3%) 明显高于全人群 (分别为12.0%和24.9%)。2013-2015年住院儿童的实际补偿比呈下降趋势，且均低于全人群，相比2013年，实际补偿比下降了6.6个百分点，下降幅度大于全人群 (5.6个百分点)。两者的报销目录外费用占比相差不大，2013年儿童略低于全人群。

2.4 就医流向

图 1分析结果显示：2013-2015年儿童市外就医比例均在13%以上，且高于全人群。同期全人群流向市外比例有所降低，但儿童并无此趋势。对2015年住院人次流向进行卡方检验，结果显示：χ²=773.522，P=0.000 < 0.05，2015年该市农村地区儿童前往市外医疗机构就诊的比例明显高于全人群，而选择在乡镇级医疗机构住院的儿童仅占27.6%，低于全人群。从住院费用补偿情况看，随着就医机构等级的上升，儿童的实际补偿水平下降；并且在同一等级医疗机构，儿童的实际补偿比均低于全人群 (表 4)。

3 讨论 3.1 儿童特殊的医疗需求给患儿家庭带来了沉重的负担

儿童人均住院费用水平较低，但是较低的住院费用无法全面反映该市农村地区患儿家庭的实际经济负担，这与儿童特殊的医疗服务需求密切相关。一方面，儿童由于生理上的脆弱性，自身免疫系统发育不完善，抵抗力较差，一般起病急，且多为呼吸系统、消化系统等常见病，致使儿童的门诊需求较高，2014年儿科门急诊人次数占医院总门诊人次的比例达到9.64%^[2]，有研究指出，我国0~4岁的婴幼儿每千人两周就诊人次数达到202人次^[3]，从而带来较高的儿童门诊费用支出，而门诊相对较低的医保报销比例降低了儿童整体的实际补偿水平。

另一方面，与成人相比，儿童疾病进展快且具有较大的不稳定性，对于儿童的一些常见病如腹泻、上呼吸道感染和肺炎等^[4]，家长也较多地选择住院治疗，而这些常见病往往费用不高，这在一定程度上拉低了儿童住院费用的平均水平，使其无法全面反映住院患儿家庭的疾病负担。本次调查数据显示，2015年儿童住院费用在该市农村居民人均可支配收入 (14 422元) 以上的占到住院儿童的5.1%，最高住院费用达到26万元，自付费用在农村居民人均可支配收入以上的占到住院儿童的2.3%，最高自付费用达到11万元，给患儿家庭尤其是农村家庭带来了沉重的经济和心理负担。

3.2 儿童住院实际补偿水平较低，进一步加剧了患儿家庭的经济负担

实际补偿比的高低与起付线、封顶线、基金支付比例以及就医机构等级等有关^[4]，无论是与同时期全人群的住院实际补偿相比，还是与2013的补偿水平相比，该市农村地区住院儿童实际受益情况均处于较低的水平。首先，由于儿童病情比较单纯，以常见病、多发病为主，并且临床用药大多数以成年人药品来替代，缺乏儿童专用药^[5]，适当减量给药，使得儿童的次均住院费用低于全人群。但目前我国尚未建立儿童医疗保险，儿童住院费用的报销执行与全人群相同的起付线标准，纳入医疗保险补偿的费用比例低于全人群，从而导致较低的实际补偿水平。其次，从新农合住院费用报销政策上看，与2013年相比，2015年起付线在不同医院等级上增加了100~300元，进一步缩减了儿童医疗保险报销的核算基数，使得住院儿童实际补偿水平进一步降低。针对全人群水平制定的起付线标准，未考虑儿童的特殊性，在一定程度上影响了儿童享受医疗保障的公平性。

研究结果显示，儿童报销目录外费用占住院总费用的比例与全人群相差不大，甚至略低于全人群。说明随着我国新医改的进展，基本医疗保险目录的范围不断扩大，满足儿童特殊医疗需求的药品及诊疗项目已逐渐纳入基本医疗保险报销范围，医保报销目录不再是影响儿童实际补偿水平的重要因素，在一定程度上提高了儿童医疗保障的公平性。

在一些发达国家和发展中国家，在健康保障领域始终体现着“儿童优先”的原则，制定针对儿童的各种优惠政策。如美国的“联邦儿童医疗保险计划 (SCHIP)”，旨在为那些未达到医疗救助标准且无力承担私人医疗保险的低收入家庭儿童提供健康保障，使得95%的家庭明显感觉到儿童疾病负担的减轻^[6]；越南6岁以下儿童的所有医疗费用由国家公共财政支付^[7]。然而，目前在我国除上海、北京等经济发展水平较高的地区建立了儿童住院互助基金之外，在国家制度层面尚未制定针对儿童的医疗保障措施，未体现出“儿童优先”的原则，从医疗保险实际补偿水平上看，儿童的医疗保障待遇甚至还低于全人群。

3.3 儿童特殊的就医流向在一定程度上加重了农村家庭的负担

与全人群相比，儿童市外就医比例较高，这些市外就医的患儿不仅医疗费用高昂，同时受市外就医起付线较高，报销比例较低的影响，造成住院儿童实际补偿水平降低，进一步加重了疾病经济负担。同时，对于一些罹患重大疾病不得不到市外医疗机构就医的儿童来说，异地就医还会带来高额的非直接疾病经济负担，如陪护人员 (父母) 损失的工作时间以及陪护费、住宿费和交通费等，这些额外的非医疗费用并未纳入新农合补偿范围，更进一步加重了经济承受能力有限的农村家庭经济负担，甚至可能出现放弃治疗的现象。

造成儿童特殊的就医流向的原因主要有以下几点：首先，由于儿童多为急性病且病情变化快，与成年人尤其是老年人多发慢性病相比，专科性强，对诊疗技术有较高的要求，在一定程度上影响了儿童的就医流向；另一方面，县市级儿科医疗资源短缺且分布不均衡，随着市级医院医疗技术水平的提高，该市全人群住院患者更多地留在了市内，但儿科医疗资源改善并不明显。截至2015年，该市尚未建立专门的儿童医院，在市外就医儿童中，有79.5%的儿童未经过乡级或市级医疗机构住院转诊而是直接在市外接受住院服务治疗，在一定程度上反映了目前该市儿科疾病诊疗技术水平有待提高。在对基层医疗机构人员进行访谈中发现，对于某些较为严重的儿童常见病，乡镇卫生院尚不具备相应的诊疗条件。但是目前该市新农合市外定点医疗机构仅包括16家省内医院，其中不含有儿童医院，这在一定程度上降低了儿童的实际补偿水平。

4 建议 4.1 降低农村地区儿童住院费用起付线标准

有研究认为针对儿童补偿政策的调整应以降低起付线为主要方式^[8]，由于儿童住院费用相对较低，若执行与全人群相同的起付线标准，势必会降低儿童的医疗保障受益面及受益水平。因此，应针对儿童这一特殊群体，适当降低起付线标准，尤其是对于通过正常转诊手续前往市级及市外医疗机构就医的儿童，从而提高儿童的实际受益水平，保证医疗保障的公平性。

4.2 在基本医疗保险基金承受能力范围内，提高儿童住院报销比例

目前，我国农村地区儿童主要跟随父母参加新农合，并享受同样的待遇，现有医疗保障制度未体现出儿童的特殊性。由于我国人口众多，经济基础相对薄弱，暂时无法建立覆盖所有儿童的免费医疗福利制度，因此，在基本医疗保险的基础上提高儿童的报销比例，一方面适应了我国目前处于社会主义初级阶段的基本国情，另一方面提高了儿童的实际受益水平，进一步保障了儿童的健康权利。

4.3 增加县 (市) 外定点医疗机构数量，提高儿童县 (市) 外住院报销比例

政府相关部门应根据儿童就医的特点，将某些声誉良好、医疗技术水平较高的综合医院特别是儿童专科医院纳入基本医疗保险定点医疗机构范围。对于患有一些专科性强而受县市级医疗机构诊疗水平所限必须转出的患儿，可以经合理转诊程序到县 (市) 外定点医疗机构就医，降低县 (市) 外定点医疗机构起付线，进一步提高县 (市) 外定点医疗机构医保报销比例，并做好儿童异地就医结算工作，降低患儿家庭经济负担。

4.4 加大儿科建设投入，提高儿科医疗服务水平

由于儿童疾病一般起病急、发展快、病情险和病死率高，在短时间内进行有效救助可以降低患儿院前病死率和伤残率^[9]，因此对医疗服务的地理可及性要求较高^[8]，并且儿童医疗费用相对较低且儿童疾病的预后效果往往比成年人群好，具有明显的经济效益。但是目前我国儿科医疗服务能力不足，优质的儿科医疗资源较少，因此政府应加大对儿科医疗服务体系尤其是乡镇卫生院和县市级医院儿科建设，提高儿科医疗服务技术水平，减少儿童县市外就医比例，引导儿童合理就医，从而达到儿童健康水平提高与家庭经济负担减轻的双重效果。