筹资公平、卫生服务利用公平、健康结果公平是体现卫生系统公平性的三个方面。由于医疗服务是卫生服务的重要组成部分，所以研究医疗服务利用的公平性是分析卫生系统公平性的主要途径之一。一直以来，老年人对于医疗服务的需求较高，且近年来中国老龄人口不断增加，所以，分析中国老年人医疗服务利用公平性具有现实意义。目前，国内研究多采用集中指数或基尼系数分析某一地区医疗服务利用的公平性是否存在差别^{[1, 2]}，而分析全国范围内老年人医疗服务利用不公平影响因素的研究并不多见，本研究采用世界银行推荐的集中指数分解法，利用适合老龄研究的数据库，定量分析中国老年人医疗服务利用不公平的影响因素具有重要意义。

1 资料与方法 1.1 资料来源

数据来自中国健康与养老追踪调查 (China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)2013年全国调查。以45岁及以上人群作为调查对象，运用规模比例概率抽样方法，最终抽取中国28个省或直辖市，150个县或区，450个村或城镇社区，10 803户家庭，共计18 605人。本研究选择60岁及以上人群作为研究对象，共纳入7 453人。

1.2 研究内容

医疗服务利用是指居民在一段时间内对医疗服务的使用，主要包括门诊和住院服务。采用“1个月内是否利用门诊”和“1年内是否住院”作为医疗服务利用的测量指标。由于公平性影响因素必须对医疗服务利用有影响，所以采用医疗服务行为经典解释模型--“Andersen模型”从CHARLS数据库中筛选可能会影响老年人医疗服务利用的相关因素，具体变量见表 1。

1.3 分析方法

以家庭年人均消费性支出评价老年人经济水平，采用集中指数及其分解法分析老年人医疗服务利用是否存在不公平问题及其影响因素。采用SPSS和STATA软件进行数据分析。

将集中指数分解为各影响因素对经济水平相关的不公平的贡献。将可能影响老年人医疗服务利用的因素，分为需要变量和控制变量，其中需要变量是反映居民健康状况的变量，如患病情况、年龄、性别等。控制变量指与医疗服务利用不直接相关，但在模型中遗漏后又会导致需要变量回归系数产生偏倚的变量，如医疗保险、职业、婚姻等。由于本研究的因变量为二分类变量，所以采用非线性模型的线性逼近方法。线性逼近的回归模型如式 (1) 所示：

(1)

其中，y_i为医疗服务利用，x_ik为需要类变量，z_ip为控制类变量。α、γ、ε分别为常数项、偏效应系数和残差项。然后可根据式 (2) 将医疗服务利用的集中指数分解。

(2)

其中，C为非标准化集中指数，C_k和C_p分别是需要变量和控制变量的集中指数，GC_e为误差项的集中指数，x_k和x_p分别是需要变量和控制变量的均数。变量的正向贡献说明，如果该变量对医疗服务利用无影响或在贫富人群中分布均匀，医疗服务利用的不公平差距将会降低，即该变量可扩大不公平差距，反之亦然。

水平不公平指数 (HI) 为非标准化集中指数减去需要变量的贡献，如式 (3) 所示：

(3)

HI＜0表示经济水平越低的人群相比他们的实际需要利用了更高份额的医疗服务，HI＞0表示经济水平越高的人群相比他们的实际需要利用了更高份额的医疗服务，HI=0表示具有相同医疗服务需要的人群，利用相同的医疗服务。

2 结果 2.1 社会人口学特征

本研究共纳入60岁及以上老年人7 453人，男女比例接近，60~69岁年龄组人数居多 (占63.3%)；东、中、西分布均衡；来自农村的老年人较多 (61.1%)；老年人的教育水平较低，小学以下水平占55.9%；小规模家庭较多 (54.5%)；有配偶的老年人较多 (78.3%)；有工作和无工作的老年人比例接近；参加新型农村合作医疗保险的老年人最多 (71.1%)；参加新型农村社会养老保险的老年人最多 (49.6%)；愈半数老年人患有慢性病 (54.3%)，而大部分老年人没有残障 (83.4%)；躯体性日常生活能力评分、工具性日常生活能力评分的平均值分别是11.28和6.29；家庭年人均消费性支出的平均值是6 946.91元 (表 2、表 3)。

2.2 集中指数分解结果

门诊和住院服务利用的集中指数分别为0.0619和0.1050，集中曲线均位于绝对公平线的下方。说明老年人医疗服务利用存在不公平，即家庭年人均消费性支出越高，医疗服务利用越多 (图 1)。通过集中指数分解法发现，对门诊服务利用集中指数贡献为正向且贡献率较大的因素为：家庭年人均消费性支出、退休金金额、高龄老人养老保险、城镇职工基本医疗保险；贡献为负向且贡献率较大的因素为：新型农村合作医疗保险、躯体性日常生活能力PADL、新型农村社会养老保险。对住院服务集中指数贡献为正向且贡献率较大的因素为：家庭年人均消费性支出、城镇职工基本医疗保险、城乡分布；贡献为负向且贡献率较大的因素为：新型农村合作医疗保险、躯体性日常生活能力PADL、年龄。需要因素包括性别、年龄、自评健康状况、残障情况、慢性病情况、PADL、IADL，该类因素对门诊和住院服务利用的贡献率合计分别为-24.61%和-27.56%。需要类因素的影响标准化后，门诊和住院服务利用的水平不公平指数 (HI) 分别为0.0739和0.1339，说明老年人门诊和住院服务利用存在不公平，即经济水平越高的老年人相比他们的实际需要利用了更高份额的医疗服务 (表 4、表 5)。

3 讨论 3.1 经济水平与医疗服务利用不公平

研究结果显示，消费性支出对门诊和住院服务利用不公平的贡献率在各类因素中占据首位，经济水平的差距扩大了老年人医疗服务利用不公平的差距。本研究结果与国内外现有的一些研究结论一致。^[3-12]

3.2 新型农村社会养老保险与医疗服务利用不公平

新型农村社会养老保险 (简称新农保) 是由中国政府组织实施的一项社会养老保险制度，建立了个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的筹资模式，养老待遇由社会统筹与个人账户相结合，其主要目的是保障农村居民年老时的基本生活。

以往针对新农保与医疗服务利用公平性的研究较少，本研究发现新农保具有缩小门诊不公平差距的作用。可能的原因是，新农保在养老金待遇上采用基础养老金与个人账户相结合的方式，基础养老金由政府支付。参保人年满60周岁后可以按月领取养老金，新农保实施时，已年满60周岁的，可以不用缴费直接领取基础养老金。从养老金待遇构成可以看出，当前新农保养老金的确定来源为基础养老金部分，而基础养老金完全由政府财政负担，这意味着新农保养老金带有很强的公共转移支付性质，可以缩小60岁以上老年群体的经济差距。此外，以往针对新农保与老年人消费的研究显示^[13]，该政策提高了农村老年人的收入水平及主观福利，一定程度上促进了家庭消费。所以，该政策可以减轻老年人就医的经济负担，促进贫困老年人利用医疗服务。然而，本研究发现新农保对老年人住院服务利用公平性的影响较弱。可能的原因是养老金支付水平仍然很低 (中央确定的基础养老金标准为每人每月55元)^[14]，能够发挥的作用有限。

3.3 新型农村合作医疗保险与医疗服务利用不公平

新型农村合作医疗保险 (简称新农合) 是缩小老年人医疗服务利用不公平差距的重要因素，相关研究也得到类似结果^[15-18]，但在不同研究中新农合贡献的大小并不一致^[19]。新农合能够缩小不公平差距的可能原因是：新农合的参合人员为辖区内的农民，经济水平较差，由于新农合的缴费责任由个人、集体和政府三方承担，农民个人缴费比例很低，在人均几十元左右，使得穷困居民也有能力参与，所以一定程度上释放了贫困老年人的医疗服务需要，分担了部分疾病经济风险，补偿了参合者较差的社会经济状况，缓解了医疗服务利用的不公平。

3.4 需要类因素与医疗服务利用不公平

本研究发现，需要类因素的合计贡献率在门诊和住院服务中均为负值，这对穷人而言是有利的，它表明，需要导向的医疗服务资源分配能缩小经济水平引起的医疗服务利用不公平差距。该结果与WHO和瑞典国际发展合作署 (Swedish International Development Cooperation Agency, SIDA) 在1996年发布的倡议书《健康与卫生服务的公平性》(Equity in Health and Health Care: a WHO/SIDA initiative) 中强调的公平性概念一致^[20]，即生存机会的分配应以需要 (Need) 为导向，而不是取决于社会特权。同时该结果也与以往的研究结果相同，均发现需要类变量会降低医疗服务利用的“亲富”不均等程度。^{[3, 7-9]}在需要变量中，躯体性日常生活能力 (PADL) 和工具性日常生活能力 (IADL) 的贡献率较大，符号为负。虽然慢性病的贡献率低于PADL/IADL，但它是需要类因素中唯一一个扩大不公平差距的因素，可能的原因是患有慢性病的人群经常到门诊开药，增加了医疗服务利用率，并且高收入人群的慢性病患病率高于低收入人群，这与不同收入水平的国家慢性病患病率的结果一致，也与中国1998年、2003年、2008年3次卫生服务调查的结果相一致^{[21, 22]}。

3.5 本研究的局限性

2009年开始实施的基本公共卫生服务项目中有专门针对老年群体的保健服务。理论上，长期老年人保健有助于提高老年人健康水平，降低就医次数，缩小老年人医疗服务利用不公平差距，但是本研究中并未涵盖该方面的变量，所以本研究的结果有可能一定程度上扩大了老年人医疗服务利用的不公平差距。后续研究需要针对该方面进行补充完善。

4 建议 4.1 完善新农保制度，弥补收入差距导致的医疗服务利用不公平问题

经济水平是导致老年人医疗服务利用不公平的最重要因素，尤其是农村地区经济水平较低，亟需相关政策措施向农村倾斜，但这需要较长的时间。目前，政府应当通过多种途径加强对老年人的社会保障，完善新农保制度是重要的一环。因此，国家需要逐步提高基本养老金水平，使农民对未来形成良好预期，有利于进一步促进贫困老年人医疗服务的利用。同时，需要进一步提高农村居民参保的积极性，制定财政缴费补贴与农民分档缴费挂钩的激励机制，鼓励农民长期缴费，形成“新农保”的长效机制。^[13]

4.2 降低贫困老年人新农合的起付线及缴费标准，提高住院费用报销比例

本研究发现，新农合可以有效缩小老年人医疗服务利用不公平差距，为了进一步加强其效果，可以通过增加集中指数的负向程度和提高边际效应这两种方法实现。针对前者，主要的措施是给予经济水平较差群体更多的政策优惠，确保现有贫困人群不会退保，并促使更多的贫困人群参加新农合。虽然目前已经对西部地区有相应政策优惠倾斜，但调整后的农民个人缴费标准仍比2014年高30元，对于经济水平较差的人群，即使很低的费用仍会成为他们参合的障碍。所以需要政府更直接补贴贫困地区的贫困农民，降低该类人群的个人缴费水平 (或免费参合)，促使更多的贫困老年人参加新农合。针对后者，由于住院服务利用不公平差距大于门诊服务，所以应该通过提高贫困老年人住院费用的报销比例，减少自付费用，释放贫困人群的住院服务需要，缩小住院和门诊服务利用公平性之间的差别。

4.3 将高发重点慢性病纳入基本公共卫生服务项目中，降低因患慢性病引起的不公平

把不同地区的高发重点慢性病纳入到基本公共卫生服务项目中，可以有效缩小慢性病导致的不公平差距。各地政府只需在现有基本公共卫生服务项目中增加当地排名靠前的高发重点慢性病进行管理。通过基层医疗卫生机构对辖区内已患人群的定期随访和健康教育等方式，使慢性病的病情得到有效干预，减少就诊次数；还可通过基层医疗卫生机构对未患慢性病的高危人群进行宣传教育，减少慢性病的发病人数，从而缩小慢性病导致的不公平差距。