随着国务院大力推进政府与社会资本合作模式 (Public-private partnership，PPP) 提供公共服务以来，截至2016年10月末，财政部政府与社会资本合作中心 (CPPPC) 发布的信息季报显示，全国PPP综合信息平台项目库入库项目10 471个，总投资12.46万亿元，执行阶段的项目共946个，总投资需求额1.56万亿元，落地率26%。医疗卫生类，项目数共466个，占总入库项目数的4%。在财政部已经公布的三批PPP示范项目名单中，PPP医疗项目共37项，投资需求资金共计226亿元人民币，已明确使用BOT (建造—运营—移交) 模式的共26项，占65%。^①

① 本文PPP医疗项目统计数据全部来自财政部政府与社会资本合作中心，全国PPP综合信息平台项目库公开资料。

PPP在我国被政府界定为“政府与社会资本合作模式”，它是指政府与社会资本在公共服务领域建立的一种长期合作关系。PPP医疗项目在近期PPP入库项目中占比不高，在连续三批入库项目中，增长率为3%，低于平均增长率5.3%。PPP医疗项目与其他行业的不同主要体现为敏感度高，投资回收期长，技术含量高，受价格规制和非营利性规制等。因此，社会资本进入时更加慎重。国外在解决PPP“落地难”的研究成果中，有代表性的是对PPP关键成功因素 (Critical Success Factor，CSF) 的研究。国外有研究认为CSF可以被定义为对管理者实现其目标具有绝对必要意义的关键性活动行为。^[2]本文首先通过文献研究获得国内外PPP关键成功因素的基础指标，并通过专家咨询和调研筛选出中国医疗领域的四大因素和18个CSF命题，之后通过专家问卷调查得到18个CSF的相对重要程度，最后通过近期财政部PPP中心综合信息平台项目库的公开资料来验证中国PPP关键成功因素指标体系，为促进PPP成功达成协议提供参考。

1 资料与方法 1.1 文献综述

过去二十年，PPP的关键成功因素受到了多位学者的关注。一项研究通过请澳大利亚、英国和中国香港的专家学者评价18个CSF的重要性，分别得出三个地方的CSF重要性排序，并认为三个地方的CSF有共性，也有差异。共性中“良好的私营机构”贯穿项目始终。而“适当的风险分配和分担”和“公共部门和私营机构的承诺和责任”也至关重要。差异则体现在某个地区会有特殊的一两个CSF排在前面。例如澳大利亚“项目技术可行性”排进前5，中国香港则是“稳定的宏观经济条件”排进前5。^[3]英国一项研究依据英国PPP/PFI过去成功项目的经验及前人研究成果，总结出18条CSF。并将其归类为五个原则上的成功因素：购买程序的有效性、项目执行能力、政府担保、良好的经济环境和可获得的金融市场。^[4]

有学者通过整理1990—2013年的相关研究成果，得到72篇文献，其中，中国香港、英国、澳大利亚、新加坡和中国内地的研究成果数量排在前五位。通过详细整理其中27篇文章，得出37个CSF (至少两篇文章提到)，至少4篇文章以上提到的有20个CSF，其中以被提到文章数量排序，前五位分别是适当的风险分配和分担、良好的私营机构、政治支持、公共/社区支持和采购程序的透明度。^[5]在国内外文献研究的基础上，本文通过专家咨询筛选和增加了基于中国环境和新医改背景下的18个CSF，并将其整理归类为四个一级因素 (表 1)。

1.2 研究方法

调查问卷为自制问卷，采用李克特量表 (Likert scale) 进行关键成功因素的赋值，被调查者根据经验判断CSF的重要程度，并进行1~5分的赋值，非常重要5分，一般重要1分。本次调查共发放问卷30份，收回20份有效问卷，回收有效率67%。由于本次调查范围较广，发放问卷的形式以电子邮件为主，回收效果受到影响，是本研究的不足。对问卷结果主要进行描述性统计，同时结合财政部PPP中心综合信息平台项目库的公开资料来验证中国PPP关键成功因素。

2 研究结果 2.1 调查对象基本情况

本次调查共收回20位专家、领导和学者的问卷，其中，男性占75%，女性为25%。分别来自政府机关、企业、研究机构、医院和高校，其中，中高层领导占90%；博硕士占50%(表 2)。

2.2 关键成功因素

根据专家对18个二级因素重要性的判断结果平均后得到一级因素的均值和标准差，结果显示，一级因素重要性排序为社会资本、合同、政府和公共部门、环境。二级因素排在前五位的是收益分配合理、政府政策稳定、风险分担合理、职责划分明确、相关法律支持，其中三个是合同因素，两个是政府因素 (表 3)。

3 讨论 3.1 社会资本因素

在四个一级因素中，社会资本因素即“良好的私营机构”排在第一位，这与之前的研究结果一致。PPP的本质是通过政府与社会资本合作，实现能力互补，风险共担，长期向公众提供公共服务的一种社会共治模式。

政府采用“社会资本”来替代“私营机构”一词，符合中国的实际情况。一方面社会资本表示非政府预算资金，在市场中的民资、国资都属于社会资本。^[25]另一方面，社会资本不是“一般”的资本。要促成PPP医疗项目的成功，社会资本要具备两个特征：首先，社会资本是要承担社会责任的资本，即热心医疗卫生事业的资本，在近期公布的三批医疗示范项目中，医院类项目基本都定位为非营利性医疗机构，按照医疗机构分类管理要求，非营利性医疗机构不以营利为目的。其次，社会资本要与政府形成能力互补。第一个能力是资金能力，社会资本方一般被要求以现金形式入股项目公司，从财政部公布的三批示范项目看，PPP医疗项目平均总投资额为6亿元 (0.5亿~14亿)，社会资本方平均需要投资2.14亿元 (0.5~5.5亿)，^①大多项目在社会资本方出资后，项目公司还需要再向银行贷款，才能弥补投资缺口。第二个能力是运营管理能力。三批示范项目中，大部分社会资本方负责运营非临床服务，有的还要承担药品器械的供应。因此社会资本方必须具备一定的运营管理能力，才能保障非临床服务供给不影响临床服务的正常运转。第三个能力是可持续发展的能力。三批示范项目的平均期限是23年 (10~50年)，项目公司要长期稳定地经营项目，需要较强的可持续发展能力。

① 数据来自部分入库项目公开资料统计，仅供参考。投资额非实际投资额，而是投资需求额。

3.2 合同因素

二级因素排在前5的有三个来自合同因素：收益分配合理、风险分担合理、职责划分明确。与综述文献中的研究成果大致吻合。社会资本参与PPP的动机主要是获得稳定的投资回报，因此，收益是达成协议的关键。财政部公布的三批示范项目中，项目的回报机制类型分布为：可行性缺口补助共18项，占49%，使用者付费13项，占35%，政府付费6项，占16%。政府付费和可行性缺口补助两项共24项，占65%。由于医疗基础设施项目的投资需求资金巨大，社会资本仅仅依靠运营非临床服务的收入、药品器械的供应和使用者付费在短期内很难收回投资成本，再加上公立医院的基础设施建设的经费应由地方政府财政负担，因此，PPP医疗项目以政府付费和可行性缺口补助这两项为主更符合新医改政策要求。采取使用者付费的，项目期限应当相对其他付费方式更长，才能让投资者获得合理回报，不然就会增大道德风险，项目公司就有诱导消费和过度消费的动机。从三批示范项目看，采取使用者付费的项目平均项目期限是30年，采取可行性缺口补助的平均为21.7年，采取政府付费的平均为13年。

政府发起PPP项目的动机之一是向社会资本转移风险，也只有适当地转移风险，才能实现物有所值的要求。PPP项目寻求最佳的风险分担，恰当的风险分担能有效的降低服务供给成本。政府与社会资本如何分担风险是一个谈判和博弈的过程，但风险分担的一般原则是按控制风险的能力进行分担，即谁最有能力控制风险或处于风险控制的有利地位，就承担该类风险。另外，合同中必须界定清楚双方的职责。PPP项目进程主要包括五个阶段，每一个阶段双方承担的职责不尽相同。最后是合同的灵活性，由于PPP项目时间跨度较长，运营期间不确定因素较多，因此对合同的灵活性具有较高要求。

3.3 政府及公共部门因素

调查结果二级因素中两项来自政府及公共部门因素：政府政策稳定、相关法律支持。这两个因素在文献中的重要性程度也置于前列。现阶段，我国政府正大力推广PPP提供公共服务，可以说，这两个关键成功因素已经成为基本条件。

PPP项目可以由政府或社会资本发起。财政部公布的三批医疗示范项目全部由政府发起。作为项目的发起者，地方政府发挥着重要作用，包括政府激励、政府协调、政府监管。政府激励，即地方政府对PPP给予全面的支持，体现为各种优惠政策，现阶段，根据国家促进健康事业发展和鼓励社会资本办医的相关政策规定，PPP医疗项目定性为非营利医疗机构的，将获得土地、税收、运营补贴和简化审批程序等支持。政府协调即协调政府财政、发改、人力资源、社会保障、工商、卫生等各部门共同完成PPP项目推进。政府监管，指改革过程中，政府对准入、服务质量、安全、价格及退出的监管。最后，来自公立医院自身的因素。本研究调研结果显示，公立医院PPP项目如果涉及人事制度，职工的分流和安置成为改革的一个关键点，如果项目没有充分考虑职工的利益，轻则造成人员的流失，重则造成罢工游行，影响社会稳定。此外，医院本身的实力也很重要，社会资本在参与医疗PPP项目之前，通常会充分评估医院是否有可持续发展的潜力，医院的品牌和实力成为了社会资本考虑的重要因素。

3.4 环境因素

任何一个改革没有稳定的政治环境和经济环境是不可能实现的。有利的经济环境主要指经济发展持续健康，为社会资本的市场盈利奠定基础。如果医疗PPP项目长期亏损，则合作协议很难长久。最后，公众理解和支持也是重要因素。医疗PPP涉及的利益相关方较多，包括卫生行政部门、医院、医务人员、病患、社区等利益相关者，涉及到居民搬迁的项目还会面临更多的挑战。^[22]因此，要建立健全PPP的信息披露机制、做好公众宣传，及时回应公众诉求，解决利益相关方的合理关切，采取措施降低项目对利益相关方的不利影响。

4 结论

PPP有潜在的优点，例如弥补政府在医疗基础设施和服务投入上的不足，加快医疗卫生事业的发展，同时在控制工程预算超支上，相较传统的政府采购更具有优势，还能将运营风险适当地向社会资本方转移。但PPP也有潜在的缺点，例如存在继续加大中国现阶段医疗资源配置不均的可能，并有助推医疗成本增加的风险。总之，PPP并不能解决所有问题，政府需要尽快制定医疗领域的PPP规范，积极地面对PPP带来的新挑战。