1 引言

2012年8月，为弥补基本医疗保险保障水平的不足，缓解城乡居民因患重大疾病所带来的经济风险，国家发展改革委等六部门发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，确定了向商业保险机构购买服务的城乡居民大病保险发展模式，旨在发挥市场机制作用，提高运行效率和服务水平。此后，全国多地纷纷展开试点，涌现出“太仓模式”、“厦门模式”等多个典型案例。2015年7月，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)进一步提出，在2015年底前使大病保险覆盖城乡居民基本医保的参保人群，到2017年建立起比较完善的大病保险制度。目前，这项制度已覆盖城乡居民9.66亿人，基本实现全覆盖，患者实际报销比例在基本医保的基础上普遍提高了10~15个百分点。^[1]大病保险从开始试点到全国推广，取得了骄人的成就，推动了“三医联动”改革，有力缓解了广大城乡居民的因病致贫、因病返贫问题。但与此同时，保险公司恶性竞争、风险分担不合理、绩效评估形式化、监管主体不明及监管不力等问题不断出现，直接影响了制度设计的初衷和可持续发展。

在医疗保障等公共服务领域大力推广政府购买服务，已成为今后一段时期我国建设服务型政府和创新公共服务供给方式的重要举措^①。在制度全覆盖之后，如何对政府购买大病保险服务实施有效监管，就成为下一阶段迫切需要解决的问题。试点以来，大量学者关注大病保险问题，相关文献也较为丰富，如大病保险实施效果评估^[2-3]、地方性实践经验的总结^[4]以及补偿模式和运行机制研究^[5-7]等。近年来，一些文献开始了对政府作用或职责的理论探讨^[8-9]，但是直接研究城乡居民大病保险监管的文献目前还比较少见。本文试图从大病保险“服务外包”的机制特征出发，分析大病保险监管存在的主要问题并提出解决之道，期望可以为决策部门和监管部门提供启示。

① 2013年11月，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》首次在国家战略层面指出，要“推广政府购买服务”，“凡属事务性管理服务，原则上都要向社会购买”。

2 政府购买服务模式下的大病保险及其运行机制 2.1 政府购买大病保险服务模式的确立

2003年以来，我国在短短十余年间建立起覆盖13亿多人口的、世界上最大的基本医疗保险体系，取得了举世瞩目的伟大成就。然而，随着保障对象的急剧增加和服务需求层次的提高，医疗保险经办机构服务能力不足的问题凸显。与此同时，受“保基本”原则的限制，基本医疗保险无法对大病患者发生的高额医疗费用提供充分的补偿，导致城乡困难群众的“因病致贫、因病返贫”问题依然突出。

2009年开始，广东省湛江市从基本医疗保险基金中划出一小部分购买商业保险，取得了明显成效。这种“向商业保险机构购买大病保险”的创造性尝试和探索被称为“湛江模式”，引发了关注。此后涌现的“太仓模式”、“洛阳模式”、“襄阳模式”等各具特色的大病保险模式，为全国范围内开展大病保险工作提供了宝贵的经验。2012年，以“政府购买服务”(Government Purchase of Services)为特征的大病保险开始在全国范围内试点。2015年，国务院决定将这一制度在全国推广。

根据现行的制度框架，我国大病保险是在原有基本医疗保险的基础上针对大病风险的一项制度性安排，目的是要分散城乡居民因患大病而可能导致的灾难性医疗支出风险。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，以力争避免发生家庭灾难性医疗支出为目标，在城乡居民因为患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的“合规医疗费用”给予保障。大病保险的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中按一定比例划出，不再额外增加群众的个人缴费负担。

2.2 政府购买大病保险服务的运行机制

我国大病保险与基本医疗保险最大的不同之处是采用政府主导、商业化运作的模式。从目前各地已经发布的政策来看，全国大部分地区的大病保险都由商业性保险公司承办^②。具体而言：先由地方政府部门制定大病保险的相关政策制度，再通过招标的方式选定承办大病保险的商业性保险公司，符合基本准入条件且成功中标后的保险公司与当地医保部门签订保险合同，遵循保本微利的原则承办大病保险业务。

② 北京、长春、东莞等地采用社会保险经办大病保险的方式。如广东省东莞市，依托于现有的基本医疗保险管理服务体系，将大病保险融入原有的医疗保险体系，既节约了大病保险经办成本，又提高了经办管理工作效率。

这种“政府对医疗保险服务采取的集团性购买”新机制，旨在发挥市场机制的作用，提高运行效率和服务水平，对政府和商业性保险机构都是有利的，是一种双赢的选择。对政府来说，由商业性保险机构承办大病保险，有利于发挥商业性保险机构的专业性优势，加大对医疗费用和医疗机构的管控，还能借助商业性保险机构在全国范围内统筹结算的特点，间接提高大病保险的统筹层次，提高服务水平，增强抵抗风险的能力。对商业性保险机构来说，尽管承办大病保险只能“保本微利”甚至亏损，但是通过承办大病保险能提高企业的知名度和影响力，也利于获取宝贵的健康保险数据资料，为本企业相关险种设计和业务的推广创造条件。

3 政府购买大病保险服务的法律属性和监管责任 3.1 大病保险的法律定位

大病保险资金主要来源于基本医疗保险。但它既不是社会保险，也不是商业保险，而被定位为“基本医疗保障制度的拓展和延伸”，属于准公共产品范畴。这是因为：一方面，大病保险是政府主导的普惠性质的保险，其保障对象是参加了城乡居民基本医疗保险的全体居民，具有非排他性；另一方面，大病保险运行过程中引入市场化机制，并在一定程度上体现了“谁付费谁受益”的经济公平原则，具有一定的竞争性。

大病保险也是政府提供的基本公共服务的一部分。基本公共服务是指建立在一定社会共识基础上能满足居民基本需求，一国全体公民不论其种族、收入和地位，都应该普遍享有的公平可及的服务。^[10]考虑到大病风险的社会性、广泛性和大病保险制度的普惠性，政府主导下的大病保险也就具备了基本公共服务的主要特征。

3.2 政府购买大病保险服务的本质属性

根据古典经济学理论，政府只能是公共服务唯一的生产者兼提供者。但20世纪70年代以来“新公共管理运动”的兴起，使世界各国掀起了一场公共服务市场化的改革浪潮。公共服务“生产”和“供给”的分离成为了可能。在政府购买公共服务模式下，政府可以从“生产者”职能中脱身，将公共服务的“生产”交给专门的市场主体，而只需要专注于扮演好“提供者”的角色。

因此，政府购买大病保险服务，本质上属于公共服务“外包”(Contrating Out)，是一种新型的公共风险管理方式。从公共管理的角度来看，政府(通过医保机构)对大病保险采取集团性购买(又称“战略性购买”)的新机制，就是政府购买公共服务的一种具体形式。通过积极探索政府购买大病保险服务，引导商业保险公司和农村金融机构等市场微观主体参与社会保障管理服务体系建设，有利于缓解医保机构经办能力不足的困扰，最终实现“小政府、大社保”的治理目标。

3.3 政府购买大病保险服务的监管责任

在政府购买模式下，政府要想成为“精明的买主”^[11]，必须将工作重心转移到三个主要方面：首先，最基本的工作是制订合理的遴选标准，甄别和遴选大病保险服务供应商，并建立相应的准入、退出机制等，以解决“向谁买”的问题；其次，明确大病保险经办服务内涵和服务质量标准，解决“买什么”的问题；第三，评价所购买服务的绩效，以回答“如何买”才能更好的问题。在“先试点、再推广”的渐进式发展过程中，大病保险制度运行存在哪些问题？市场化运作能否达到制度设计的初衷？系统合理的绩效评估将起到关键作用。规范化、制度化的绩效评价，有利于及时发现问题和确定工作重点，推动监管工作科学有效进行。

为了解决上述问题，一个核心环节是建立对服务供应商的约束激励机制。保险公司是以营利为目的的企业，而大病保险是准公共产品。如何在私人资本的逐利性与公共服务的公益性之间进行权衡，是理论和现实都面临的挑战。因为政府与供应商之间的信息不对称，政府需要设计好有效的机制，在保证大病保险制度保障效果的同时，保护和激发保险公司参与大病保险的积极性。

除此以外，考虑到大病保险各参与主体之间利益关系非常复杂，不仅卫计委、发改委、人社部等相关政府部门之间存在利益冲突，各政府部门、医疗机构、商业保险机构和参保人四方主体之间也存在复杂的博弈关系，大病保险监管还特别强调在明确监管主体和监管责任的前提下，构建好部门之间的协调合作机制。

4 当前大病保险监管存在的主要问题

大病保险实施以来，各地监管部门进行了卓有成效的探索。然而，因为大病保险的政府购买服务发展模式在全球都鲜有先例，大病保险在监管责任、监管主体、监管内容、监管方式和手段等方面依然存在一系列问题。

4.1 监管责任：政府与市场的边界模糊

政府与市场的责任边界，决定了政府作为“看得见的手”应当触及的范围。在医疗保障领域，政府的角色定位和行为边界划分，是我国医保改革的难题之一。^[12]合理区分政府与市场的责任边界，正是为了实现公平与效率的权衡。然而，在“渐近式”的改革实践中，因为一些地方对于政府购买大病保险服务的本质认识不清，政府“越位”和“缺位”并存，既影响了效率，也在一定程度上损害了公平。

“越位”主要表现为政府职责范围过宽。2012年出台的《指导意见》和2015年颁布的《意见》都强调政府负责政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导，具体而言，由地方政府卫生、人力资源社会保障等部门制定大病保险的筹资等基本政策，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。实践中，政府几乎包办了大病保险的筹资、补偿、组织、监管等所有业务流程。大病保险的具体制度设计，包括起付标准、筹资机制、报销比例、保障范围等，也由政府部门负责。尽管商业保险公司在定价、核保、产品设计及风险管理等方面具有专业优势，但在很大程度上只扮演了“出纳”的角色。保险公司对大病保险的费率测算和相应补偿方案在实践中通常仅作为政府部门的参考。保险机构的职能与作用在制度设定中被人为地限制了，妨碍了市场机制与公共服务的有效对接。

“缺位”主要表现为制度设计不完善，对于大病保险制度的关键变量缺乏明确界定。例如大病保险报销是否应设置封顶线？经过多年运行，多地的实践已经表明，封顶线不利于化解城乡居民的高额医疗费用支出风险，且上不封顶对大病保险基金影响不大。^[5]又如，“合规医疗费用”的范围包括哪些？实际上大病治疗所需的很多费用项目都是非医保目录内的，这些费用是否应该包括？包括的话具体范围是哪些？诸如此类直接影响到大病保险制度效果的问题，政府都有必要从顶层设计进行明确。

4.2 监管主体：谁来主导和如何协调？

大病保险不仅涉及多方利益主体，参与的管理主体也非常众多，其监管职责涉及人力资源社会保障、卫生、财政、审计、保险业监管、发展改革(医改领导小组办公室)等多个地方政府职能部门。因为部门之间存在复杂的利益关系，谁来主导大病保险监管？各部门之间如何进行监管协调？这些重大的基本问题，还未能从政策层面明确和细化，在实践中全国各地也是“八仙过海，各显神通”。

2012年《指导意见》确定了“政府主导，专业运作”的基本原则，规定“由地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门”制定大病保险的筹资、报销等基本政策以及商业保险机构的招标工作。2015年发布的《意见》对上述相关部门的表述修改为“地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门”，似乎进一步强调了人力资源社会保障部门的地位，但是依然未明确到底由哪一个部门主导和总体负责。以招投标工作为例，因为未能明确具体主管部门，实践中招标工作有由某个部门(医改办、卫生部门或人力资源社会保障部门)统一负责的，也有人力资源社会保障与卫生部门分别负责、人力资源社会保障与卫生部门联合实施等方式。^[8]这一现状，导致责权利难以落实，影响了招投标工作的开展和效果。

与此同时，各部门之间缺乏有效的监管协调机制，导致监管难以形成合力。尽管《意见》和《指导意见》都从原则上规定了人力资源社会保障、卫生、保险业监管、财政和审计部门的基本监管职责，并要求“相关部门要各负其责，配合协同”，但未能明确当出现矛盾或部门利益冲突时，如何进行协调。

4.3 监管内容：招投标机制不规范

在政府购买服务的发展模式下，各地一般通过招投标方式确定大病保险的经办机构。因此，对招投标全过程进行监管，是大病保险监管的核心内容。但是实践中，招投标机制不规范，直接影响了监管的效果。首先是恶性竞争。在招投标过程中，价格成为竞标胜出的决定性因素，导致保险公司之间恶性竞争，许多地区屡屡出现超低价招标，进而流标的现象。其次，招标收费监管空白。目前，在全国商业保险机构承办的605个大病保险项目中，有324个为地市级统筹，占总数的53.6%；268个为县区级统筹，占总数的44.3%。^[13]因为统筹层次低，各地招标费用不一，部分地方则只需要交纳投保保证金，但也有些地区还需要交纳服务费、履约保证金、文件工本费等多项费用。据报道，河南省某市一个保费总额708万元的大病保险项目，需要交纳20万元招标保证金，还需要将中标金额的10%和0.45%分别作为履约保证金和招标服务费，使险企成本骤增，极大地压缩了保险公司的利润空间。^[14]第三，风险分担不合理，缺乏有效的激励约束机制。《意见》和《指导意见》规定承保的保险公司遵循“保本微利”原则，但未能进一步明确盈利多少算是“微利”，导致各地政策规定各不相同。如厦门规定3%盈亏率标准，若直接盈利率超过3%，保险公司将其返还医保基金，若直接亏损率超过3%，则由医保基金补偿给保险公司；太仓则设定了4.5%的基础盈亏率，对超出部分，无论盈亏，都由医保中心与保险公司双方各自分担50%。^[15]在实践中，保险公司难以实现“保本微利”，甚至出现亏损，影响了保险公司介入大病保险的工作积极性。数据显示，在目前17家参与承办大病保险的保险机构中，大多盈利不理想。以中国人寿为例，截至2016年9月底，中国人寿公司累计承办了250多个城乡大病保险项目，覆盖4亿城乡居民^[16]，但基本上每年都处于亏损或保本状态。

4.4 监管方式：重检查轻评估

监督检查和考核评估并重，是实施有效监管的关键。从目前的情况看，大病保险主要以监督检查为主，相对忽略了考核评估。绩效评价是政府购买大病保险服务的一个核心环节。实践已经表明，评估机制不规范，甚至很多地方基本上处于评估和监督的双重缺失状态^[17]，是政府向社会组织购买公共服务效果不佳的关键原因之一。在大病保险领域亦是如此。试点两年以来，大病保险尽管取得了初步成效，但是，因为普遍缺乏科学系统的绩效评估体系，导致实践中出现保险公司恶性竞争、风险分担不合理、评估形式化等问题。一是对缺乏对保险机构经办能力的系统评估。选择合适的大病保险承办机构，是大病保险有效运行的前提。当前对保险机构的审查，过于看重“低保费、高保障”等数值指标，而相对忽视了更为重要的专业性、服务水平和风险管理能力等指标。二是缺乏对大病保险运行绩效的综合评估。大病保险服务外包并不是政府责任的放弃，而是需要加强对服务提供者的监管。定期进行效果监测和评估，是实施有效监管的基础和依据。然而，目前各地仅限于对受益率、报销比例、基金结余率、保险公司盈亏状况等指标的粗略评估，还未能建立起系统的大病保险实施效果监测和绩效评估机制。

4.5 监管手段：信息系统对接不畅和缺乏共享

大病保险制度的多重利益主体和多方监管主体的特征，决定了信息共享和数据化监管的重要性。互联网和大数据时代的科技发展已经为数字化监管奠定了基础。然而，各部门之间的信息系统对接不畅和各主体之间缺乏共享，影响了这监管手段的运用。突出表现在两个方面。一是各政府部门之间信息系统各自独立，缺乏对接与共享。二是医保部门、医药服务机构和保险公司三方的信息数据共享平台的建设推行不畅。各地实践中，往往是医保机构与保险公司已经实现系统对接，医疗机构却未能与保险公司进行信息联网，这就导致对转外就医和高额医疗费用监控不足，大病医疗费用增长控制乏力，对医疗服务行为和质量的监管也缺乏有力的监控。各政府部门之间信息系统各自独立，缺乏信息交流和有效沟通，影响了各监管主体之间的协调配合。信息系统对接不畅，也使保险公司难以获得准确的基础数据，影响了专业优势的发挥。^[7]

5 完善大病保险监管的政策建议 5.1 重新明晰政府的责任边界

大病保险是我国简政放权、建设服务型政府的重要尝试。政府的角色定位决定了其责任边界。政府既要牢牢把握大病保险的公共性与公益性本质，又要适度放权，充分发挥市场机制作用。结合目前的现实情况，有必要进一步缩小政府部门责任范围，将主要精力集中在大病保险的政策推动和监督管理上。具体而言，政府责任应该主要体现在两个方面，一是确定大病保险政策目标、功能定位、制度框架和监管机制等宏观政策，根据制度运行存在的问题，进一步明确大病保险定位和“合理合规医疗费用”的具体范围，完善大病保险的顶层设计和制度框架。至于操作性细节，包括保险费率、保障范围、补偿标准、支付方式、医疗服务管理等具体内容，则应交由大病保险的其他相关参与主体协商决定。特别是，要赋予保险公司在定价、支付结算和风险管理等方面的权力，充分激发医疗、医药机构在医疗控费方面的积极性，才能更有效地发挥市场机制作用。二是对大病保险制度运行过程和结果进行监督管理。其核心是明确监管主体和监管权限，合理处理部门利益冲突，建立绩效评估和监督管理的联动机制，形成有效的多部门协同监管体系和对相关主体的激励约束机制。

5.2 建立多部门沟通协调机制

大病保险涉及众多的政府部门，要想实施有效监管，形成监管合力，必须建立起多部门联合沟通协调机制。首先，应从制度上明确监管的主导部门。由牵头部门组织好大病保险招投标工作，加强合同管理，明确和细化政府购买大病保险服务的具体内容和服务标准，并建立以参保人满意度为核心的绩效考核评价标准和定期评价机制，确保大病保险服务质量。同时，要在监管工作中与相关部门协调配合，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，提高大病保险基金的运用效率，切实保障参保人的利益。其中，财政部门要负责完善大病保险的财务列支和会计核算办法，在大病保基金的管理和监督起关键作用。另外，大病保险主管部门要与财政部门密切合作，建立常态化沟通机制和信息共享机制，在大病保险筹资机制完善、基金风险监控、基金使用合规性和使用效率等方面进行联合监管。

5.3 尽快制订统一的招投标规范

因为大病保险统筹层次低、地区制度差异等因素，各地招投标的版本众多，不仅导致乱收费、恶性竞争等问题，也增加了许多管理成本。另一方面，招标过程专业化要求很高，有许多细节和技术问题需要解决，而市县力量不足，无论是政府部门，还是保险公司。如果能够实现省级统筹和更高层面的制度统一，显然有利于改善这一现状。然而，从医疗保障制度的发展规律来看，大病保险在我国普及不久，不少地区还处于试运行阶段，在市级统筹占比超过50%、县区级统筹占比超过40%的形势下，要想在短期内迅速提高大病保险统筹层次是不现实的。但是，在省一级统一制定大病保险的招标规范，是必要且可行的。通过制订统一的招标规范，对大病保险的投标、评标、中标、合同管理及事后考核等相关环节予以明确，锤炼政府的谈判与合同管理能力，努力使政府成为“精明买主”，彻底杜绝“低价竞争”乱象；要加强对招标收费的监管，统一收费标准，减免不必要的收费，鼓励保险机构积极参与大病保险经办工作；进一步明确“保本微利”的原则和界限，健全对保险公司的激励约束机制，明确政府和保险公司的风险共担机制和动态调整机制，既要保证大病保险服务工作质量，也要允许保险机构适度盈利。

5.4 建立完善的绩效评估机制

随着大病保险在全国的快速铺开，当前一个迫切的任务就是改变重检查、轻评估的现状，建立和健全相应的绩效评估机制。^[18]绩效评估是政府对大病保险实施有效监管的依据和基础，也是提升监管水平和监管效率的关键。通过推动绩效评估的规范化和系统化，有利于突破作为大病保险提供者的商业保险机构之间的“低价竞争”困境，督促保险公司在合理的利润和可靠的质量之间寻求平衡，并吸引更多的保险公司参与大病保险竞标，使保险公司能够借此有效扩大其他保险产品的销售，提高行业的总体盈利能力，从而带动我国健康保险业的大发展。为此，要紧密结合大病保险的准公共产品属性和运行机制特征，研究制订大病保险运行各环节的综合评估机制。在招投标环节，要通过制订科学合理的评价体系，完善对参与投标的保险机构的评估，要改变恶性低价竞争的现状，在评估标准中赋予专业性、服务水平和风险管理能力等方面更多的权重。在大病保险运行过程中，需要尽快建立以参保人保障水平和满意度为核心的绩效评估指标体系，形成政府购买大病保险服务的综合绩效评估框架，综合考虑保障效果、经办效率、成本节约、服务质量和医疗费用管控等多个方面的因素进行全面评估。评估标准应体现主观判断与客观数据的结合，既要强调效率，也要兼顾公平。要在政策层面明确评估的组织、协调、反馈和约束激励机制，实现绩效评估的常态化、程序化和规范化，以及时发现和总结问题，在保持大病保险公益性的同时最大限度地提升制度整体的社会效益和运行效率。

5.5 大力推行信息共享和数字化监管

首先，要形成人社、卫生、财政等各政府部门之间的信息共享机制，逐步加强各监管部门之间的协调和形成监管合力。这就需要国家突破部门壁垒，整合与大病保险相关的信息资源，建立统一的大病保险信息共享平台和信息网络。其次，要建立医疗服务、医保机构和商业保险公司三方协调机制和密切配合机制，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。为了控制医疗费用增长，提升制度运行效率和信息服务的专业化水平，政府需要完善配套政策，尽快推动建立三方共享的信息平台，在此基础上加强三方之间的协调和合作。医保机构和商业保险公司要实行“合署办公”，共享风险管控资源，并进一步明确保险公司对医疗报销案件的审核权限。要通过建立合理的激励约束机制，调动医疗服务机构参与大病保险管理的积极性，实现对医疗行为与医疗费用的实时监控，完善费用支付结算方式，规范转外就医诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长。

最后，值得注意的是，因为新农合和城镇居民医保两大制度尚未完全实现城乡统一，大病保险统筹层次过低，是导致卫生部门和人力资源社会保障部门之间利益难以协调的关键原因。因为大病保险的统筹层次依赖于城乡居民医保制度的统一程度，未来还应当加快城乡基本医疗保险制度整合的进程，并逐步提高统筹层次，争取尽快实现全国范围内的省级统筹。