自20世纪80年代以来，农村地区的三级医疗机构服务网络由于市场化的改革思想以及机构间相互竞争，使原来分工协作的体系几乎无法进行协调一致的行动，转诊机制名存实亡，公共卫生服务与医疗服务之间普遍缺乏有效协作、互动交流，对病人的服务缺乏连续性、协调性、整体性。^[1]《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中明确指出，探索建立包括联合体、支援扶持在内的多种分工协作模式，优化三级医疗机构间的卫生资源配置，鼓励县乡村三级医疗机构开展协作，从而提升基层医疗卫生机构服务能力，切实提升农村居民的健康水平。^[2]

国际上对于医疗服务整合已有明确的概念界定及特征描述，涵盖预防保健、诊疗、康复等方面，纵向整合是对不同等级和类别的医疗机构进行纵向整合和服务协作，包括建立跨机构的健康服务团队，逐步实现基层首诊、分级诊疗与双向转诊等机制，其目的是消除不同医疗机构提供医疗服务的碎片化和割裂，为病人提供连续、便捷、高效的医疗服务。目前，国内对医疗服务整合也掀起研究热潮，但大多是理论层面的探讨，对整合的实证研究较少，对医疗服务整合影响因素进行系统的描述分析则更少。^[3-4]因子分析法是本世纪初由Karl Pearson和Charles Spearman等人提出的一种探索性多元统计分析方法，从分析多个原始指标的相关关系入手，寻找支配这种相关关系的有限相互独立且不能直接观测的潜在变量(也称因子)，并利用这些潜在变量来解释原始指标的相关性或协方差关系，从而实现对不可测因素的分析。^[5]本研究通过自制调查问卷，对3个样本地区的300名调查对象进行调查，利用探索性因子分析法对农村医疗服务纵向整合影响因素进行深入探讨，明确影响服务整合的重要因素，进而为相关部门制定政策提供依据。

1 资料和方法 1.1 资料来源

采用多阶段分层随机抽样方法，在苏南、苏中、苏北各随机抽取一个县(区)，在每个样本县(区)按照2014年农村常住居民人均可支配收入(PCDI)^[6]的高低划分为好、中、差三类，每类各随机抽取1个样本乡镇，在每个乡镇中，再按PCDI分为三类，每类各随机抽取1个村。调查对象为样本地区卫生行政部门(包括卫生局、医保部门、疾控部门)、医疗卫生机构中的医务人员和管理人员。调查对象纳入标准：(1) 参与或熟悉农村医疗服务纵向整合工作；(2) 单位工作时间1年及以上。排除标准：(1) 调查期间不在岗的医务人员和管理人员；(2) 拒绝合作者。根据知情同意原则共完成问卷300份，有效问卷288份(有效率96%)，其中卫生行政管理部门45份，县医院医护人员和管理人员共36份，乡镇卫生院医护人员和管理人员共102份，村卫生室医护人员和管理人员共105份。

1.2 研究方法

通过文献检索，查阅与农村医疗服务纵向整合相关的文献，在已有研究成果的基础上^[7-8]，咨询有关专家的建议，指标建立过程中遵循独立、可比、关键及可操作性的原则，筛选出整合的影响因素，最终编制农村医疗服务纵向整合影响因素为主体的调查问卷，共计17个指标，根据Likert量表，从“完全不重要到“很重要”共分为五个等级，分别赋值“1—5”分，分数越高，说明重要性越大。且通过预调查修改和完善问卷。

1.3 统计方法

采用Epidata3.0进行数据录入，用SPSS20.0进行数据整理和分析。对农村医疗服务纵向整合影响因素进行描述统计分析，在此基础上，进一步采用因子分析法提取主成分对整合影响因素进行分析。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

本研究调查对象共288人，其中男性占59.4%，女性占40.6%；年龄以36~45岁(51.0%)占比最大；职称以初级(34.4%)和中级(44.8%)为主；职业中医护人员的占比最大(60.4%)；工作年限中以21年及以上(42.7%)占比最大(表 1)。

2.2 纵向协作影响因素的因子分析 2.2.1 KMO检验和Bartlett's球形检验

首先对变量进行适宜性检验。本研究中KMO统计量数值为0.854，各变量相关程度无太大差别。Bartlett's球形检验统计量c²=2521.998，P＜0.001，拒绝相关系数矩阵为单位阵的球形检验假设(P＜0.05)，数据适合做因子分析。

2.2.2 总方差分解表

X₁-X₁₇17个变量因子分析显示，相关系数矩阵初始特征值有4个数值大于1.0，累积方差贡献率达到64.856%，采用主成分分析法提取前四个公因子(表 2)。

2.2.3 因子载荷矩阵

根据因子载荷矩阵的系数得到因子模型，大多数因子的典型变量在未旋转前并不显著，因此本研究需要对因子载荷矩阵进行旋转。^[9]将17个因子进行归纳分析，提出四个公因子，其中公因子1方差贡献率最大，占40.088%，四个公因子的方差累计贡献率为64.856%。结合因子载荷矩阵的分析结果，并结合农村慢性病服务纵向整合的特点，发现四项整合影响因素的潜在因子。如表 3所示，公因子1在政府(卫生局)管理者推动服务整合的意愿和支持力度、医疗机构管理者参加整合服务的意愿以及能力、县乡村三级医疗机构明确的职责划分、机构间签订协作协议、公共卫生服务与医疗服务良好的配合、建立跨机构的卫生服务团队和居民的就医习惯和分级就诊意识(X₁-X₇)7个指标上载荷值都较大，大多反映慢性病服务整合中人、财、物的管理，归纳为农村慢性病服务整合组织管理因子；公因子2在改革医保支付方式及报销比例以促进服务整合、在建立以整合为导向的激励机制、医务人员参与服务整合的积极性、(X₈-X₁₀)3个指标上载荷值都较大，主要反映的是参与农村慢性病服务整合机构及人员意愿的情况，所以将其命名为农村慢性病服务整合激励机制因子；公因子3在规范的首诊及转诊机制、建立监管体系、居民健康档案的完整性(X₁₁-X₁₃)3个指标上载荷值都较大，反映农村慢性病服务整合政策措施的情况，因此命名为农村慢性病服务整合政策及配套措施因子；公因子4县乡村三级网络之间定期开展业务指导与培训、三级医疗机构信息共享、检验结果的相互承认和密切的人员之间沟通交流(X₁₄-X₁₇)4个指标上载荷值都较大，代表参与整合的医疗机构及医护人员之间业务信息合作情况，因此命名为农村慢性病服务整合信息共享及业务交流因子。此外，根据表 2旋转后的方差贡献率大小(公因子1＞公因子2＞公因子3＞公因子4)，具体判断影响农村慢性病服务纵向整合因素的重要程度，方差贡献率越大说明该公因子对纵向整合的影响越大。

2.2.4 因子得分综合评价

运用回归法计算出调查对象的因子得分进行分析，然后再根据各公因子方差贡献率的权重计算各机构以及职业综合因子的平均得分，计算公式是：F=19.616%F₁+16.183%F₂+14.811%F₃+14.245%F₄。最终排序见表 4。

从综合因子得分可以看出，在不同机构间的比较中，卫生行政管理部门和乡镇卫生院对农村医疗服务纵向整合影响力较大，其次是村卫生室、县级医院。在不同职业人员之间的比较中，医护人员对整合的影响最大，其次分别是卫生管理者和公共卫生专业人员。

提取的四个公因子从组织管理、激励机制、政策及配套措施、信息共享和业务交流四个方面对影响农村医疗服务纵向整合进行概括和解释。其中农村三级医疗服务网络是整个农村医疗服务纵向整合的基石，而组织管理是服务网络形成的基础。^[10]卫生行政部门的支持力度、各层级医疗机构的参与意愿和能力、医和防的配合等都是前提条件，各项准备是否充分，将决定整合是否能够有效实施，研究中的公因子1很好地能够突出农村卫生服务纵向整合中各机构或部门间的组织管理所起的基础性作用。同时，公因子2表明，当且仅当建立合理的激励约束机制，使得整合参与者实现共赢，才能激发医疗机构及医护人员积极性。公因子3表明，整合实施应完善相应的配套政策，建立健全整合监管体系和考核机制。逐步完善以整合服务为载体的农村医疗服务纵向整合供给模式。公因子4说明，医疗机构之间的信息共享和医护人员之间的业务交流是整合中不可或缺的部分。

3 讨论 3.1 不同机构或部门对农村医疗服务纵向整合的认知差异

本研究表明，农村医疗服务纵向整合中不同的机构或部门对整合的认知评价存在差异性，如果将整合看做一场博弈，卫生行政管理部门、县医院、乡镇卫生院和村卫生室作为博弈中的利益主体，其博弈策略必定从满足自身的利益诉求出发。^[11]就单因子而言，卫生行政管理部门在组织管理和激励机制方面对整合的影响也是较大的。政府部门的利益诉求一定是在区域内实现医疗资源的优化配置，提升基层医疗卫生机构服务能力，居民能够实现良好的就医秩序。但通过对样本地区的调查发现，目前农村医疗服务纵向整合大多停留在形式层面，缺乏实质内容，各级医疗机构没有形成规范的合作方式和具体实施模式，例如在双向转诊方面，乡镇卫生院的病人可以顺利及时的转入县医院，但在县医院下转到基层医疗卫生机构的寥寥无几。究其原因，一是医务人员对医疗服务整合了解都不多，上级医院对下级医疗机构及其医生的不了解和不信任，很难将自己的病人转到基层；二是患者缺乏对目前基层医疗卫生机构的了解，宁愿在大医院排队治疗，也不愿意转诊到基层；三是在国家基本药物制度下，基层医疗卫生机构相对于大医院在用药方面依然存在限制，可能对治疗的连续性产生影响。调查中发现，部分县医院的医生觉得基层医生业务水平差，对于诊治常见病和慢性病能力也有所欠缺，希望通过与基层医生密切交流和业务培训，能够提升他们的业务水平，从而增加县医院优质医疗资源的效率。对于乡镇卫生院和村卫生室而言，他们的诉求是希望上级医疗机构加大对基层的帮扶，努力提升自身的业务能力水平，将患者留在基层就诊。^[12]他们关注的层面更多是激励约束机制和配套措施，农村基层卫生人员普遍工资水平较低，基层卫生人员的匮乏，加上农村居民的健康素养意识较差，需要完成农村医疗服务纵向整合的内容要求，导致平常日常工作压力较大，没有明确的激励约束机制，基层医护人员参与整合的积极性调动不起来。其次，随着新农合报销比例的提高，同时调查样本地区在整合过程中并没有调整县乡补偿比例差异，居民的就医行为就是一种自适应行为，盲目选择去县级医疗机构就诊，势必造成医疗资源的浪费，进一步导致基层医院服务量的减少，削弱了医疗服务能力。

3.2 不同职业人员对农村医疗服务纵向整合的认知差异

研究中进一步探讨不同职业人员对整合的认知评价，就单因子而言，研究结果显示，卫生管理人员、医护人员和公共卫生专业人员的认知评价并非完全相同，卫生管理人员对整合中组织管理、信息共享和业务交流评价较高，医务人员和公共卫生专业人员却更关注激励机制和配套措施。在本研究中，卫生行政部门管理者一方面为整合服务争取一定的财政支持，另一方面也要促进县级医院与基层医疗卫生机构的整合，就目前来看，政府针对整合的卫生支出不足，对医疗机构往往安排的是政治性的任务。医疗机构的管理者以本机构的自身利益为出发点，考虑整合所带来的经济效益和社会效益，也会衡量所付出的成本，而目前短期的成本大于收益时，必然会对整合的实施带来消极影响。对于医护人员而言，特别是大医院的医护人员，可能是潜在的利益损失群体，在参与整合的过程中，难免会影响本单位的工作，调查中发现对于这类人群并没有有效的考核激励，对于管理者安排任务，没有主动的积极性，只是流于形式，整合效果并不理想。而基层的医护人员在基层缺少晋升空间和待遇不高，呈现“做多做少一个样”的局面^[13]，再加上基层医护人员的缺乏，现有人员参加整合也是疲于应付。

4 结论 4.1 要有针对性对整合提供有关支持政策，推动政策落实

当前我国农村医疗服务纵向整合仍处于探索阶段，政府、医疗机构、医保机构和患者等利益相关主体均存在较多困难和问题。尽管许多地方行政部门出台了关于整合的相关文件，但仅仅是宏观的政策引导，在关键问题上并没有过多的涉及，所以现有整合措施难以落到实处。整合是一项长期、复杂、渐进的医改措施，继续推进也面临一些思想观念和既得利益的障碍，当利益主体面对改革政策时，如无关痛痒时则漠然置之。反过来看，当改革政策的影响力越强，直接影响到其利益根本，利益相关者参与整合的主动性就越高。

4.2 建立农村三级医疗机构互相交流沟通机制，加强信息化建设

加强不同机构机构之间医疗服务提供者的交流，可以丰富沟通交流的形式，通过参加培训进修、远程会诊、下乡坐诊、建立整合服务QQ/微信群等途径，在医护人员之间建立良好的人际关系，增强各层级医疗机构医生的互相了解，促进彼此间的认同感。此外，目前患者信息共享交流平台建设缓慢，系统所包含的患者信息和覆盖面都有限，可操作性和利用程度也大打折扣。目前医生想要了解患者之前的就诊经历，大多只能依靠患者所提供的信息，损失了大量有用信息，影响了整合的效率，也加重了患者的负担。要建立能实现三级医疗机构互联互通的信息共享平台首先要有资金的投入，落实牵头单位，促进不同医疗机构及人员间的沟通与协调，能够为患者提供连续性的医疗服务，避免跨机构就诊患者的重复检查、重复用药等情况，降低了医疗服务成本。通过加快建设信息化基础设施和配套措施落实，对当前农村医疗服务纵向整合中医生普遍反映的信息交流不畅问题的解决，就能收到立竿见影的效果。

4.3 合理的激励约束机制是整合成功的必要保证

政府加大农村医疗服务纵向整合的支持力度，对参与其中的利益主体给予一定的经济补偿或非经济性激励。如向参与整合表现较好的医疗机构发放额外的经费补助，参与整合的县级医院医护人员发放经济补助，将参与整合的情况纳入基层医护人员年终绩效考核目标中，调动参与者的积极性。鼓励县级医院对基层医疗卫生机构的扶持，尽快提升基层医务人员的业务水平。改革医保支付方式，充分发挥医保“杠杆作用”，合理引导患者有序就医，科学论证各病种在不同层级医疗机构的治疗费用及报销比例，从经济上约束各级医疗机构只有诊治适合的病种才能实现获利最大。此外，调查中发现，基层药物种类缺乏也是影响服务整合的重要原因之一。因此，应动态监测农村居民的用药需求情况，对基层医疗卫生机构的药品进行针对性地补充。

5 研究局限性及展望

国内对农村医疗服务纵向整合的实证研究比较少，搜集到的文献有限，影响了本研究中所确认的影响因素指标的完整性；另外，调查范围覆盖面较小，所调查的三个样本地区开展整合的时间和程度也不是完全一致，得出的结论在外推上受到一定的限制，需要在实际工作开展中检验和完善。下一步的研究可以对针对整合效果的长期跟踪评价研究，从医疗服务的提供、医疗服务费用、医护人员的业务能力、患者的身体状况及满意度等方面综合评价整合效果，建立起一套较为完善的适用评价整合服务的评价指标体系。