目前，我国医疗服务体系存在不连续、不协同的问题，上级医疗机构和基层医疗卫生机构之间缺乏有效的分工协作，卫生服务提供呈现“碎片化”，难以满足居民对全生命周期健康维护的需求。2013年，全国卫生工作会议在国家层面提出了建设“医疗联合体”的概念，强调需强化医疗机构间的协作，提高服务提供的连续性和服务效率。2015年以来，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等系列文件中也指出要健全医疗卫生机构分工协作机制，推进上下级医疗机构间的服务协同。^[1]江苏省常州市于2013年起推动区域医疗联合体建设，初步建立起“分级诊疗、双向转诊、上下联动”的运行机制，在区域医疗机构服务协同中进行了有益探索并取得了较好的预期效果。

管理协同理论核心观点是通过一定的方式整合系统要素，使系统整体功能发生功能倍增或者放大，实现2+2>4的协同效应。^[2-4]其研究对象是由子系统、各要素和单元组成的系统整体，而医疗服务体系是由各医疗机构所组成的系统，其子系统由大型医院和基层医疗卫生机构组成，各个独立的医疗机构是子系统中的单元，卫生人力资源、管理、技术等则是系统内的要素。^[5]医疗服务体系的协同目标是通过一定方式协同体系内的医疗机构，放大系统功能，提高医疗服务体系的效能，即产生协同效应，其实现过程也是管理协同的实现过程。本文旨在基于管理协同理论，剖析常州市区域医疗机构服务协同的现状，分析其协同内容、制度安排、组织管理等情况，总结经验并发现问题，为制定协同有序的分级诊疗策略提供借鉴和依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究采用文献分析和现场调研相结合的方法，首先通过检索CNKI、万方、维普等中文数据库，以及政府部门官方网站，收集并整理区域医疗机构协同服务的相关研究、制度安排以及实践探索。

通过现场调研，采用个人深入访谈的方式，了解常州市区域医疗服务协同建设的背景、具体措施、存在问题以及实施效果。访谈对象包括常州市卫生计生委相关负责人(1人)、区级医疗机构负责人(2人)、基层医疗卫生机构负责人(2人)。

1.2 分析方法

管理协同的实现过程主要包括协同机会识别、信息沟通、要素整合、序参量管理和信息反馈等五个环节。其中协同机会识别是关键，信息沟通是基础，要素整合和序参量管理则是根本。本文以管理协同理论为分析框架，从管理协同的五个方面梳理分析常州市区域医疗机构服务协同模式。

2 结果 2.1 管理协同机会识别——在市级层面统筹推进医联体建设

识别管理协同机会是指找寻系统中能够产生协同的“突破口”，即系统中的哪些地方可能会产生协同。^[6]常州市医疗服务体系内各子系统或要素协同的关键在于明确各机构职能，确立上级医疗机构和基层医疗卫生机构的分工与协作内容。

2013年，常州市原卫生局联合发改委等五部门联合印发了《常州市医疗联合体试点工作实施方案》，积极推进区域服务协同。2014年和2015年，市卫生局和人社局连续出台常州市年度医疗联合体工作要点，提出了建设特色专科共建型医联体、区域型医联体和对口支援型医联体三种医联体运行模式。2016年，市政府出台《深入推进医疗联合体建设的实施意见》^[7]，从整体层面统筹规划指导，并将医联体建设列入市人大1号议案和政府重点工程项目，统筹规划区域型医联体建设，城区所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心与上级公立医院纳入医联体管理，实现了基层医疗卫生机构医联体的全覆盖。

2.2 信息沟通——依托市区域卫生信息平台，促进医疗服务信息互联互通

信息沟通是指系统内各子系统或要素能更好地进行协同，并使系统发挥整体功能所采取的交流或沟通方式。有效的信息沟通能够促进系统内各子系统或要素实现协同作用。^[6]对于医疗服务体系而言，内部子系统的沟通依赖于跨机构的区域医疗卫生信息化平台建设。2009年4月常州市开始建设以居民电子健康档案为核心的市级区域卫生信息化平台，至2016年9月已基本建成上下级医疗机构、卫生行政部门间互联互通的区域信息网络。

2.2.1 促进患者信息资源共享

在建立居民标准化电子健康档案的基础上，常州市建立全市统一的健康浏览器，以居民身份证号或就诊卡号及安全校验码为访问路径。各级医疗机构通过健康浏览器实现对患者诊疗数据的访问调阅。患者在上级医院就医时，医生可将疾病信息更新到病人健康档案，同时更新居民健康卡存储信息，由数据中心转发更新后的档案至病人所在基层医疗卫生机构。

2.2.2 促进双向转诊的信息化管理

医联体内医疗机构通过签订转诊协议，建立起紧密型转诊关系，可通过医疗信息平台实现患者在上级医院和基层医疗卫生机构之间的双向转诊，并实现患者就诊信息的实时对接，保证了患者诊疗信息的连续性。并且在双向转诊过程中，居民在上级医院治疗时，其社区责任医生也参与到会诊和查房中，以便更好的了解居民的就诊和治疗过程。在居民转回基层医疗卫生机构时，社区医生能够通过全程参与提供更有针对性和科学性的康复服务。具体流程如图 1所示。

2.2.3 促进远程医疗服务

医联体内医院通过远程会诊服务平台，以视频会议、医学影像图像远程同步等功能为基础，直接开展远程查房和远程会诊。同时实现上级医院向下级医疗卫生机构提供远程医疗咨询、远程教育培训、远程心电图诊断、远程影像诊断、远程病理诊断等服务。

2.3 要素整合——多措并举，推动医联体内部资源整合

要素整合是为实现管理协同目标，将系统内分散的各要素整合为协调统一的整体，实现资源优化配置，最终产生整体功能效应。

2.3.1 服务制度与资源整合

医联体内各医疗机构实行统一的医疗护理管理制度、服务行为规范和诊疗规范。以牵头医院为平台，建立起区域医联体单位内的检验中心、影像中心、心电中心、消毒供应中心和病理中心，对于基层无法满足的慢性病患者用药需求，可由医联体统一采购和配送。并且建立双向转诊24小时绿色通道，通过医联体内基层医疗卫生机构上转的患者，由上级医院设立的转诊联系部门第一时间转入相关科室。

2.3.2 人力资源整合

紧密型医联体内建立起人员内部柔性流动机制，人员编制统筹使用、统一制订进人用人计划、统一招聘、统一岗位管理、统一薪酬待遇和考核奖惩等，建立能进能出、能上能下的用人机制。

2.3.3 设备资源整合

医联体内牵头单位根据其各级医疗机构的功能定位，对设备资源以及大型医疗设备的申请、购置和使用实行统筹管理，减少重复投入。在医联体内部实现检查检验互认和共享以节约资源。

2.3.4 技术资源整合

促进优质医疗资源下沉，由医联体内牵头单位派出管理人员、专家骨干，担任基层医疗卫生机构的管理人员、科室主任或部门负责人，帮助基层完善管理制度和质量管理体系，同时开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房和科研项目协作，加强基层医疗卫生机构薄弱专科建设，提高基层管理和医疗业务水平。

2.4 管理序参量选择——构建医疗机构间的利益平衡机制

管理序参量是指能对组织系统演化发展起支配或主导作用的参量。^{[6, 8]}在系统的临界状态选择合适的序参量进行管理与强化，就能够促使系统向期望的方向发展。追求机构利益最大化也适用于医疗机构，医联体在政府主导下建成后，如果缺少交叉利益和长效的利益平衡机制，则会缺乏内在发展动力，导致发展缓慢甚至难以为继。^[9-11]因此，长效的利益平衡机制是主导医联体从无序走向有序，从有序走向稳定的关键所在，是区域医疗机构协同发展的序参量。

常州市已初步建立医联体内的利益分配机制和激励机制。在医联体内，基层医疗卫生机构特色专科医疗业务收支结余部分的60%以上可用于再次分配。对服务能力强、内部管理规范有序、患者满意度高的基层医疗卫生机构，除基本工资按照国家统一规定执行外，绩效工资还可自主分配，进一步调动了基层医疗卫生机构的积极性。医务人员方面，医联体内上级医生到基层查房、会诊的专家，由医联体内医疗机构自行商议，给予其合理报酬。由上级医院派驻的骨干医生，则在原单位的福利待遇不变，派驻的基层医疗卫生机构还可根据实际情况给予其一定的加班费用和补贴。此外，还将共建的专科床位和医务人员纳入医联体医院医疗责任保险，由基层医疗卫生机构承担保费，一旦发生医疗纠纷，则由医疗责任险进行赔付。在患者方面，医联体内基层医疗卫生机构首诊的上转病人，医院免收挂号费，住院病人下转至基层住院的，取消其住院起付线。

2.5 信息反馈——建立畅通的问题反馈机制

系统在进行管理协同的过程中，以及实现管理协同后，针对遇到的问题和不合理的地方都要及时反馈，以便做出修正。常州市建立起良好的信息反馈和问题解决机制。一方面，市政府有关部门设立专门联系人，鼓励各单位将在医联体建设实施过程中遇到的问题和建议及时进行反馈。另一方面，通过定期组织座谈会和现场会，帮助解决医联体建设过程中遇到的困难和问题。

2.6 服务协同初步效果

通过不断推动医联体建设，常州市医疗机构取得了一定的协同效果，医疗服务提供系统的整体服务能力和效率都得到了提高。

2.6.1 基层服务能力得到一定的提高

截至2016年9月，常州市16家二级以上公立医院与所有86家社区卫生服务中心和乡镇卫生院全面建立医联体，实现了基层医疗卫生机构医联体全覆盖。医联体医院下派医生430余人，开展门诊诊疗9 800人次，指导手术1 749例，实施会诊3 377人次，开设讲座631次，培训基层医务人员9 059人次，有效提高基层服务能力。常州市天宁区某社区卫生服务中心主任表示：“上级医院专家骨干来我中心工作，除增进业务交流，对我中心医生的传帮带也起到了非常重要的作用。共建的专家门诊，从周一到周五都有专家出诊，为天宁区的群众提供了优质便捷的服务。通过将更多专家引入到中心当中，也进一步将中心的学科整体水平拉了上去。”

2.6.2 区域医疗资源得到有效整合

截至2016年9月，全市建成21个区域化的影像诊断、心电诊断、临床检验、病理诊断、消毒供应中心，集约化中心为基层提供集中影像诊断、心电诊断、病理诊断、临床检验11.2万人次，患者在基层即可享受大医院的优质服务，同时保证了医疗质量安全。医联体共建专科床位达550张，收治住院病人1.4万人次，手术5 100例，人均住院费用较三级医院低40%左右。^[12-13]

2.6.3 分级诊疗效果初显

以常州市天宁区为例，2015年基层医疗卫生服务机构年门急诊人次174万人，较上一年增长12%。其中上转人数增长7.9万人，同比增长20.2%，接受下转人数1 826人，同比增长87.2%。有效促进患者基层首诊和双向转诊。

3 讨论 3.1 加强顶层设计，统筹推进是前提

区域医疗服务协同建设是一项覆盖面广，涉及多个相关主体的重大改革项目，其管理和实施具有复杂性，需要政府在顶层统筹谋划。国内相关研究和区域医疗协同服务具体实践中均表明应强化政府在区域协同医疗中的主导性，进行整体设计规划。^[14]常州市委、市政府积极响应国家政策，抓住时机，结合本地区实际情况，推进医联体建设，将其纳入到深化医药卫生体制改革的重点任务中，出台一系列政策文件，在市级层面明确了医联体的概念和类型，规划了区域医联体片区化的建设格局。设立医联体建设主要目标和重点任务，加强保障、稳步推进，确保了医联体建设的顺利实施。

3.2 信息化建设是支撑

有效的信息沟通是实现管理协同的基础，它渗透在整个协同行为中。^[3]常州市在区域卫生信息系统二期建设完成后，充分发挥信息系统作用，优先实现医联体内医疗机构之间的互联互通，一方面通过信息平台，优化了服务流程，促进了医联体内部医疗机构分级诊疗体系的建设。另一方面通过远程医疗提升了基层医疗卫生机构的服务能力，促进了医疗资源的纵向流动，提高了优质医疗资源的可及性和服务效率。国内经验也表明，信息协同对系统发展具有战略意义，应构建以现代网络和通讯技术为桥梁的沟通平台，作为区域卫生医疗机构协同发展的支撑。^[15]

3.3 医联体内部资源整合初见成效，但仍需加强协同紧密度

系统内子系统或要素的协同程度越高，则系统的有序化和稳定性越高。^[3]常州市医联体内部各资源要素的整合，实现了资源的优化配置，使资源在医联体内产生了功能倍增和放大效应，但仍存在协同程度不够紧密的问题。在财务方面，医联体内成员单位均独立核算，没有建立统一的财务管理制度，未实现财务的统一规划和实时监控，不利于医联体整体发展规划以及规范成员单位的经营行为。在人力方面，除紧密型医联体外，松散型医联体尚未实现人力资源的一体化管理，难以及时满足用人需求和人员的优化配置。

3.4 利益平衡机制不健全是目前面临的主要挑战

区域医疗卫生机构协同发展的序参量是医疗机构间的利益平衡机制，只有对其进行一定的强化和管理，才能保证医联体健康发展。研究发现，常州市医联体很多工作开展是在外在因素——政府政策的推动下进行的，但由于利益分配机制仍不完善，而缺乏内在持续发展动力。常州市的卫生行政部门相关负责人及相关医疗卫生机构负责人表示：“缺乏有效的利益平衡机制是目前存在的主要问题，医联体在政府的主导下是建立起来了，但是能走多远，还要看后续是否能建立起合理的利益分配机制。”首先是缺乏统一的利益共享和风险分担机制，医联体双方的利益分配只能通过自行协商解决，影响运行的稳定性。其次是基层医疗卫生机构动力不足，部分基层医疗卫生机构在双向转诊过程中，对于风险大、住院时间长、用药周期长的康复期病人，因为会存在超出医保定额风险，而存在推诿拒收现象。第三是虽针对患者采取了一定的医保引导措施，但常州市经济发达，居民生活水平较高，目前的医保报销差异化政策作用效果不佳。

4 建议

一是推广典型经验，扩大紧密型区域医疗服务协同的实施范围。应总结紧密型医联体典型经验^[16]，逐步扩大其实施范围，构建统一的管理组织架构，加大资产整合力度，实行财务集中管理，同时加快推动人员管理一体化，逐步将区域内的医疗机构协同为权、责、利相结合的共同体。

二是积极完善服务协同机构的利益分配机制。一方面应改变各医疗机构和卫生行政部门的隶属关系，打破目前的分级管理体制壁垒，真正实现医联体内各级医疗卫生机构经济利益和风险分担相统一，促进区域医疗机构资源的一体化管理和有效共享。另一方面，发挥医保的主导作用，将医联体内不同层级医疗机构的利益“捆绑”在一起，推动双方行为模式的转变。同时针对上转患者、下转患者、康复期患者分别制定有差异化的医保报销政策。

5 研究局限性

由于常州市区域医疗机构服务协同实行周期较短，尚未形成统一的数据收集口径，因此没有系统的定量数据对协同效果进行支撑。