1 问题的提出

英国等国家的实践表明，全科医生能有效维护居民健康，提高医疗资源配置效率，是居民健康和医保费用的守门人。我国医生从事全科职业积极性不高，如2014年国家启动全科医生住院医师规范化培训，计划招1万人，最后仅招5 000人。^[1]研究影响医生选择全科职业的因素，制定有针对性政策，对吸引并留住全科医生具有实践意义。在客观因素相对稳定的条件下，职业选择是由医生主观决定，客观因素也需转化为主观认知和态度才能发挥作用。现有文献较少从医生主观角度研究，即使涉及主观因素的文献也仅为描述性统计分析，缺乏对于因素间路径和效应分析。本研究通过调查问卷获取山东某市数据，以实证方法分析正在择业的医生对全科职业认知与择业意愿之间的关系，找到影响全科医生队伍发展的相关因素。

2 研究假设

本研究主要依据择业动机理论和理性行为理论提出研究假设。择业动机理论认为，个人选择职业时首先确定择业动机，择业动机=职业效价*职业概率，其中，职业效价是职业价值观、兴趣、劳动条件、工资、职业声望等的函数。^[2]然后，对择业动机进行比较和选择。理性行为理论认为，人在进行某行为之前，会事先考虑到行为本身的后果，然后再决定是否进行该行为，即认知会影响行为。^[3]

2.1 职业认知对职业意愿的影响

择业者的职业价值观、职业声望等发挥作用受职业认知的影响。很多医生对全科职业和全科医学缺乏全面深入的了解，认为其医疗水平较差。有研究揭示了医学生和在职医护人员对全科医生职业认知与其从事全科工作的意愿之间的关系，^[4-6]据此，提出假设1：医生对全科职业的认知越高，从事全科工作的意愿将越强。

2.2 收入预期的中介作用

收入预期是医生对自身从事全科工作获得报酬的预计和期望。有研究发现，是否满足医生对收入的需求关系到全科医生队伍的发展壮大。^[7-11]据此提出:假设2：医生对全科职业的认知越高则对从事全科的收入预期越高。假设3：医生对全科职业的收入预期越高，从事全科工作的职业意愿将越强。

2.3 职业认同的中介作用

全科职业认同是认为全科职业能有效维护居民健康，愿意投身该工作并实现自己的人生价值。通过归纳不同研究关于医生对全科职业认知与离职意愿之间关系的分析^[12-14]，提出：假设4：医生对全科职业的认知越高则职业认同度越高。假设5：医生的职业认同越高，从事全科工作的职业意愿将越强。

2.4 收入预期对职业认同的影响

近些年，随着我国市场经济发展，社会成员就业价值观发生变化，对收入越来越重视，当对全科职业有较高的收入预期时，职业认同度也会提高。^{[12, 15]}由此提出:假设6：医生对全科职业的收入预期越高则职业认同度越高。

3 资料与方法 3.1 数据来源

本次调查对象为从报名参加山东省某市卫生系统招录考试的医生中随机抽取调查人员。通过文献回顾，并参考政府有关文件，形成初步问卷，经预调查完善问卷。运用计算机软件调查问卷的形式，回收问卷316份，其中有效问卷304份，有效率为96.8%。

3.2 变量界定

本研究因变量为全科职业意愿，采用Likert5点计分法, 从非常不愿意(1分)到非常愿意(5分)。自变量为全科职业认知，将世界卫生组织、英国皇家全科医生协会以及其它文献里提及的认知进行梳理，形成9个问题：全科医生提供连续性基本医疗服务(B1)、全科医生和专科医生的关系(B2)、全科医学学科定位(B3)、与病人保持亲密关系(B4)、全科医生处理疾病的种类(B5)、全科医生提供主动服务(B6)、与护士、公共卫生人员等成立全科医生团队(B7)、采用签约形式提供服务(B8)。采用Likert5点计分法。

中介变量为全科职业收入预期，全科职业认同。以三级医院的医生平均收入作为参照，由受访者进行开放式填写，以测量医生对合格全科医生的收入预期，并将其作为认知和职业意向的中介变量。将全科职业认同作为认知和职业意愿的中介变量，由受访者选择全科医生对专科医生的优势：将来居民和病人认可高(E1)、将来更能实现人生价值(E2)、基层有很大的职业发展前途(E3)，每一项作为2分类变量。

3.3 分析方法

对全科职业认知和职业认同采用主成分因子分析确定模型维度，因子分析通过探索多个条目间存在的因子结构为更好地测量这些概念提供了一种方法，本研究采用探索性和验证性因子分析，确定职业认知的因子结构，分别形成因子得分，作为下一步分析的自变量和中介变量。采用STATA13.0完成因子分析。采用建立结构方程对自变量、因变量及中介变量的关系进行分析。全文以P < 0.05为差异有统计学意义。

4 结果 4.1 受访者基本特征

对参加研究的受访者进行初步分析，其人口学变量和基本特征如表 1所示。参加研究的受访者男性所占比例较多；年龄集中在20~30岁，占全部的90.46%；教育程度以大专为主，本科次之，硕士和中专的比例很低；98.68%的受访者无编制；初级和未定级的受访者占受访者的76.81%；受访者中未就业所占比例最高。

4.2 职业认知量表信效度检验

对职业认知量表进行基本的描述统计，结果表 2所示。8个条目间相关从-0.034到0.648差异较大，意味着可能存在不止一个维度，需要进行探索性因素分析考查量表的维度，并采用验证性因素分析来验证探索的量表结构，进而确定量表的信度和效度。职业认知量表各条目的标准差在0.72~0.95之间，说明条目的变异不大，受访者对条目的认知比较接近。

4.2.1 职业认知探索性因子分析

为更好分析量表，本研究采用交叉验证的方法，将样本随机分成两组，每组152人。对第一组进行探索性因子分析，第二组进行验证性因子分析。

(1) 信度效度检验。对职业认知的8个条目进行信度检验，α=0.80(N=152)，信度较高。KMO检验值为0.8，巴特莱球形检验卡方统计值的显著性概率为0.00，有统计学意义，说明数据具有相关性，适合进行因子分析。采用主成分分析法对全科职业认同提取因子，最大方差旋转法进行探索性因子分析，选取特征值大于1的因子，经正交旋转，得到2个因子，累积方差贡献率为65.77%，旋转后的因子载荷见表 3。根据因子得分，8个条目分别在2个因子上有高的负荷，交叉负荷低，支持两因子模型。

(2) 因子命名和筛选。被因子1解释的题项：B1、B8、B4、B7、B6，这些题项主要是受访者对全科医生提供医疗服务的形式和内容的认知，可将其定义为医疗服务认知。被因子2解释的题项：B2、B3、B5。这三个题项主要是医生对全科医生医疗技术和诊治疾病种类的认知，可将其定义为医疗技术认知。因此，对全科医生的认知是由医疗服务认知和医疗技术认知两部分组成。

4.2.2 职业认知验证性因子分析

根据探索性因子分析的结果，使用第二组数据，进行验证性因子分析，检验模型的结构效度。模型拟合指数，X²=46.25, df=19, RMSEA=0.097，CFI=0.954, TLI=0.933, SPMR=0.065, 模型较好。标准化因子载荷及标准误(括号内数据)如图 1所示:

经验证性因子分析，模型具有良好的结构效度。为简化下一步的数据分析，采用全部数据计算两个因子的探索性因子得分，分别记作F1和F2。

4.3 全科职业认同探索性因子分析

(1) 信度效度检验。对职业认同的题项进行alpha检验，结果为0.81，通过信度检验。KMO检验值为0.73，巴特莱球形检验卡方统计值的显著性概率为0.00，有统计学意义，说明数据具有相关性，适合进行因子分析。职业认同测量只有三个条目，从模型识别角度属于饱和模型，不进行验证性因子分析。

(2) 提取因子。对全科职业认同采用主成分法提取因子并进行正交旋转，以最大方差旋转法进行探索性因子分析，选取特征值大于1的因子，经正交旋转，提取出1个因子，旋转后的因子载荷见表 4。

(3) 因子命名。被因子1解释的条目有：E2、E3、E4，这些条目反映的是受访者认为全科职业的意义和对全科职业内在价值的认同，称为职业认同，形成因子得分F3。

4.4 假设验证

以往研究表明，性别、年龄、工作年限等变量会影响职业意愿，本研究变量较多，为考察控制变量影响，先进行回归分析，结果发现本研究中控制变量对职业意愿没有影响(表 5)。

有国外研究者认为传统的三步回归不适用于多重中介效应的检验，建议采用系数乘积法来检验中介效应^[17]，本研究中采用了2个自变量，2个中介变量，包括4条中介效应的检验，因此采用结构方程模型检验多重中介。

本研究假设模型是饱和模型，各项拟合指数都很好，CFI/TFI都等于1，RMSEA等于0。根据结构方程，医疗服务认知(F1) 和技术认知(F2) 对职业意愿(C6) 的直接作用显著，两者(F1，F2) 通过职业认同(F3) 和收入预期(RC)的中介作用也显著，两者(F1，F2) 影响收入预期(RC)，进而影响职业认同(F3)，最终影响职业意愿(C6) 的间接效应也显著，因此假设1—6均得到验证。

从模型结果来看，服务认知对职业意愿的总效应是0.561，中介效应为0.141，占全部效应的25.09%；收入预期的中介效应为0.075，占总中介效应的60.69%；职业认同的中介效应为0.045，占总中介效应的31.91%；通过收入预期和职业认同的间接效应为0.020，占总中介效应的14.18%。

技术认知对职业意愿的总效应是0.446，中介效应为0.101，占全部效应的22.87%；收入预期的中介效应为0.063，占总中介效应的62.38%；职业认同的中介效应为0.021，占总中介效应的20.79%；通过收入预期和职业认同的间接效应为0.017，占总中介效应的16.83%(图 2)。

由分析可见，医疗服务认知总效用高于技术认知总效用25.78%，服务认知通过收入预期和职业认同的中介效应都高于技术认知。

5 讨论

医生全科职业认知分为医疗技术认知和医疗服务认知，因子分析证明，医生对上述两个认知越高，则从事全科工作的意愿将越强; 两个认知越高则从事全科的收入预期和职业认同度越高, 进而从事全科工作的职业意愿将越强。此外，医生收入预期越高则职业认同度越高。因此本研究的6个假设均得到验证。

研究中还发现，医疗服务认知的直接效应大于技术认知。医疗服务认知形成了医生对将来职业的印象：医生为了居民健康工作，而不是现在的多开药、多做检查；医生是居民健康的守护者，与居民保持亲密的关系，居民非常信任医生，而不是相互不信任；医生与居民签约，明确双方权利义务，共同维护居民健康，而不是医生对病人的疾病负全责等，这些对医生很有吸引力。而医疗技术认知是医生对全科医生医疗专业、医疗技术等的认识。全科的知识结构是横向的，专科是纵向的。根据文献，国外医生的认知比较充分，如果喜欢从事某一专业的深度研究，则倾向于选择做专科医生，如果更有人文情怀，则倾向于选择做全科医生。^[16]我国对医生的培养多年来都是专科模式，医生更想成为某一领域的专家和学科带头人，即成为专才而不是通才。因此，医疗技术认知对职业意愿的效应小于服务认知。

收入预期和职业认同的中介效用明显，因此要提高全科医生职业的收入，满足医生预期，增强医生的职业认同感。同时收入预期的中介效应大大高于职业认同的效应，根据马斯洛的多层次需求理论，不能简单评价收入比职业认同更重要，因为收入的需求低于职业认同的需求，当收入需求得到满足后，医生则会更加关注职业认同需求，特别是目前医生工资标准相对于其预期太低，职业认同相对较高，医生在考虑职业选择时，收入起到了更加重要的作用。医疗服务绩效好的国家，普遍给予全科医生较高的收入，且与专科医生收入大致相等。^{[16, 18]}因此，政府制定政策时应考虑政策对医生职业认知的影响。

本文的研究局限在于：由于调查未覆盖全国中部和西部城市，也未涉及南方城市，因此可能导致本研究的统计结果不具有代表全国的统计意义，但样本市作为中等发展水平城市，对其城市医生全科职业认知和全科职业选择的研究具有一定的代表性。此外，本研究不是严格意义上的随机抽样，抽样对象是年轻的正在择业的医生(包括毕业生和已就业但正在调换工作的医生)，不是针对全部医生，因此研究结果是该部分医生的认知和就业意向的关系，但对这部分医生的研究最具有实践意义，因目前发展全科医生队伍的一个重点就是吸引这部分医生加入。

由于认知和职业意向作用机制较为复杂，未来的研究将在扩大调查范围的同时，通过进一步的理论分析，进行更系统深入的梳理，构建更加完善的认知对职业意愿影响的理论模型，在此基础上对理论模型进行更加全面的分析和验证，从而得到更加完整的认知影响职业意愿路径图，为发展我国全科医生队伍提供政策建议。