1 背景

全科医疗(general practice)是基础保健(primary care)的核心^[1]，是高价值卫生服务体系的基石。^[2]全科医疗并非仅由全科医生提供服务就能必然地达成对卫生系统高绩效的贡献，还必须具备和实现某些独特功能方能担此重任。^[3]世界家庭医生组织等多个专业组织均给出了以功能为导向的全科医疗/基础保健定义^①，明确提出全科医疗应具备的特征功能包括首诊、可及性、连续性、综合性、协调性(核心特征功能)和以家庭为基础、以社区为导向、以病人为中心(衍生特征功能)等多个维度。^[4]

① 国际学术界在表述全科医疗和家庭医学应有的面向未来发展方向时，常常与基础保健primary care等同起来，以表达全科医疗和家庭医学在医疗卫生服务体系中，应该具备首诊、可及性、连续性、综合性、协调性等核心特征功能，以适应社会发展和人类健康需要，具有应然性涵义。在表述传统的全科医疗/家庭医学时，则使用primary medical care，此时的全科医疗/家庭医学是指全科医生/家庭医生按照疾病治疗的惯性思维，提供单纯的医疗服务，这些医疗服务的提供方式仍然是充满着纯粹临床的、碎片化的、以疾病为中心的特征。本文及后续系列文章未严格区分基础保健和全科医疗。

特征功能是全科医疗的本质功能，是区别于专科医疗之所在^[5]，是构建结构稳固、功能清晰的分级诊疗的基础。^{[6, 7]}特征功能在全科医疗对卫生服务体系高绩效贡献中发挥着关键作用^[8]，构成了全科医疗的核心价值。^[9]全科医生在提供基础医疗服务时，只有将这些功能整合在一起提供，全科医疗才能转化成高质量的健康照护，最终实现提升人群健康水平、改善病人服务体验、控制医疗费用三大目标。^[10]因此，各国在基础保健和全科医疗发展战略、政策制定与实施、全科医疗实践与管理中，均围绕特征功能展开。^{[2, 11]}

特征功能理论是基础保健理论的重要组成部分。它为发展基础保健体系和建设全科医生制度的实践提供理论指引，为卫生服务体系规划和建立分级诊疗制度提供理论依据。特征功能理论包括了特征功能的概念与定义、特征功能的作用机制、特征功能的测量以及更广范围的特征功能实证研究等内容。^[12]其中，特征功能概念的定义与内涵是该理论的核心，是开展其它相关理论和实证研究的基础，然而，目前已有的基础保健核心特征功能的定义与内涵之间存在着交叉重叠和边界不清等问题。

我国始终将基层医疗卫生服务体系建设作为医改重点，建立全科医生制度、发展全科医疗是我国走向全民健康覆盖的必要条件，是实现健康中国的战略选择。^[13]然而，我国全科医疗发展较晚，基础保健/全科医疗的理论研究刚刚起步^[14]，对全科医疗特征功能概念的定义与内涵进行清晰和系统地界定，对我国全科医疗卫生政策和实践管理以及全科医学学术研究都具有十分重要的意义。本文首先对基础保健核心特征功能的概念与内涵界定所遇到的问题进行梳理，然后对问题的原因进行探讨，最后给出基础保健特征功能的概念和内涵界定的三个原则。

2 基础保健特征功能内涵界定遇到的问题及其原因

基础保健的核心特征功能包括首诊、可及性、连续性、综合性、协调性五个维度，这已在全科医疗/家庭医学的专业组织和学术研究中达成共识^[15-18]，但各个维度的定义与内涵还尚未达成一致^[19]。例如，在基础保健领域研究中，Starfield等在阐述首诊服务时，将首诊利用程度和影响首诊利用的可及性作为首诊的两个亚维度；^[8] Haggerty在研究服务连续性时，将达成连续性的协调性服务置于连续性概念之内；^[20] Kringos则将协调性纳入综合性维度内；^[21]导致首诊、可及性、连续性、协调性和综合性维度之间出现了内涵的重叠。

分析上述问题的原因，主要在于首诊、可及性、连续性、综合性、协调性等核心特征功能之间存在互相联系和相互影响。当研究者围绕某一特定概念开展系统研究，常常将所研究的概念置于研究中心，而将其它特征功能概念作为该功能的影响因素处理。导致不同的研究者所界定的某一特征功能定义存在不同程度的差异和内涵间的交叉重叠，所得到概念的联系性强而清晰性不足。

由于可及性、连续性、综合性、协调性等概念并非基础保健所独占，很多研究者从卫生体系的角度，选择上述某一特定概念开展系统研究。例如，可及性是卫生政策中的一个重要议题，研究者倾向于发展全面系统的可及性概念。^{[22, 23]}连续性则在一个医疗分工日益专业化而导致的碎片化服务体系中成为一个日益重要的概念，大量研究者从服务体系角度着手研究连续性和协调性。^[24-26]这些从普适性角度展开的研究无疑为人们理解上述概念提供了全面系统的概念框架。但由于研究者将医疗服务作为一个同质化的总体来对待，研究结果的普适性强而针对性不足，未能捕捉出全科医疗/基础保健的特征功能的内涵。

3 基础保健特征功内涵界定的研究思路与原则

鉴于上述分析，本研究首先构建基础保健特征功能评价框架，确定以可控制原则、互斥原则和穷尽原则作为界定基础保健五个核心特征功能定义与内涵边界的依据。

3.1 构建基础保健特征功能绩效实现逻辑框架，根据可控制性原则，框定评价对象覆盖范围

本研究以基础保健特征功能绩效实现逻辑框架为评价框架，选择系统—结构—过程—产出—结局逻辑模型(图 1)。逻辑模型的优势在于，可以清楚地呈现出特征功能绩效实现的全链条图像，在绩效与实现绩效所需要的活动、资源和系统支持之间建立关联^[27]，还可以根据具体研究目的，选择逻辑框架中任何一个独立环节或几个相连环节作为评价对象和评价范围，根据系统的层次性原则，每一个环节都可视为一个亚层次上的小系统，进而基于小系统，构建系统—结构—结果的逻辑框架，为研究小系统提供思考框架。^{[28, 29]}

就基础保健而言，病人所接受的基础保健特征功能服务的程度和质量，取决于全科医生提供服务的过程(即服务行为和服务模式)，医生的服务过程和服务模式又受到全科医生所在组织(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等)等结构性因素的主导，而组织因素和医生行为又广泛地受到卫生服务系统和社会文化环境等系统因素的影响；最终，病人所接受的基础保健特征功能影响着病人结局(包括临床结局和非直接的临床结局)^[30]，这一逻辑结构清晰地传达出特征功能存在的意义。

所研究概念的涵盖范围不同，概念内涵所包括的要素就有所不同。例如，以整个卫生服务(系统—结构—过程—产出—结局)可及性作为研究对象时，地理可及性、经济可及性等要素都将纳入其下，因为这些要素受整个卫生体系筹资制度安排和卫生资源配置机制等系统因素影响，是卫生政策的重要干预对象。以卫生服务中的基础保健可及性为研究对象时，则仅将便利性、文化弹性要素纳入可及性范围，因为这些维度受到现有基础保健服务提供者的组织管理和服务管理方式的影响，是可控性因素，地理可及性和经济可及性等维度则不纳入可及性考察范围，因为这些因素对全科医疗服务提供者而言是不可控因素。

根据本研究的目的，我们选择直接由基层医疗卫生机构(structure)和医生行为(process)提供的基础保健特征功能作为评价对象，不包括系统因素(system)。即所评价的基础保健只涵盖“结构—过程—结果”这一范围，该范围将限定本研究各个特征功能的纵向范围。

3.2 厘清特征功能之间关系，根据互斥原则，界定五大核心特征功能概念内涵边界

本研究并非专注于某一个特征功能，而是将五大核心功能作为平行概念，形成基础保健特征功能的整体概念和框架。这要求各核心特征功能概念的内涵之间边界清晰、互不重叠，具有互斥性。为此，首先需要勾勒和理清各特征功能间的相互作用与联系，识别各特征功能在基础保健情境下的独特性，辨析一个功能与另外一个功能之间的相互作用，限定具体每个特征功能的边界。图 2提供了一个简略的核心特征功能之间相互关系示意图，简要描述了各特征功能的含义和内涵关注点，为后续各个特征功能定义与内涵界定提供初步指引。

值得注意的是，特征功能理论中频繁使用的“某一特定全科医生”是一个重要的基本概念，各个特征功能均在这个概念基础上发展形成。家庭医生/全科医生是基础保健医生(primary care physician，PCP)，常看的医生(usual source of care, USC)是指病人将这个医生作为最常就诊的医生。这个医生可以是全科医生，也可以是专科医生，例如在我国，目前大部分病人特别是慢性病患者，都是将医院的专科医生作为自己最常就诊的医生。

人们健康需要的规律和全科医疗专业决定了最能满足病人健康需要的医生只能是全科医生，而不是专科医生。人们每次最先产生的健康需要主要包括产生健康疑问、自限性疾病以及未分化疾病等非特定的模糊的健康问题。这些问题涵盖了从健康到疾病动态转变过程中可能出现的一系列问题，因此，医生所需解决的问题包括：通过问诊辨别病人就诊真正原因，适当照护病人身体不适，筛查和控制健康危险因素，进行长期医学观察，及时进行疾病诊断；根据疾病需要，安排并帮助病人方便而及时地进入服务体系中其他级别或种类的医疗服务。显然，拥有全科医学专业知识和技能训练的全科医生，方能胜任上述工作，成为有效满足绝大多数居民最常见的健康问题的医学专家。^[5]而专科医生的专业知识和技能培训主要围绕疾病展开，专注于某一特定疾病的诊断治疗，无法解决病人广泛和非特定性健康问题。^[7]

病人将某个特定的全科医生作为最常就诊的医生，是最有效发挥全科医生作用的方式。在论及病人将全科医生作为最常就诊的医生时，需要特别明确，此处的全科医生并非泛泛意义的全科医生的群体，而是该群体中某个特定的全科医生。例如，某个社区卫生服务机构有10个全科医生，病人到社区卫生服务机构就诊12次；病人看病，不是每次随便到10个全科医生中的任何一个医生处就诊(一对多的医患关系)，而是在10个全科医生中挑选1个医生作为自己12次就诊时最常看的医生或该医生领导的家庭医生团队，这就是病人与某一个特定医生保持着长期稳定持续的一对一的医患关系，这个长期关系奠定了全科医生发挥首诊、可及、综合、协调等各种特征功能的基础。

本文以及后续系列文章所论及的各特征功能概念中的全科医生，特指病人将某个特定的全科医生(包括该医生领导的家庭医生团队)作为稳定持续的寻医问诊的全科医生，是病人和医生之间一对一的概念，为了表达方便，用PCP-USC表示。

3.3 系统综述全科医疗特征功能理论概念与测量文献，归纳五大核心特征功能内涵要素构成

构建文献检索策略，以(1) 基础保健(primary care)、特征功能(core functions，attributes，features)、首诊/第一线照护、可及性、连续性、综合性、协调性；(2) 概念(concept)、定义(definition)；(3) 评估/测量工具(assessment/measurement tool)作为关键词，在综合类、卫生类等英文数据库和中文数据库、相关学会/专业组织的网站、Google学术搜索引擎上搜集文献。

汇总文献给出的所有内涵要素，根据各要素含义将之归纳分类到上述已经界定的各个核心特征功能之下；最终使所建立的五大特征功能内涵具有穷尽性，即不遗漏主要的特征功能内涵要素，使所归纳的五大特征功能内涵总和尽量趋向于基础保健特征功能总范畴。

综上所述，本研究系列文章将采取理论研究和文献研究方法，根据上述研究思路和界定原则，在以五大核心功能作为平行概念，整体评价基础保健的绩效的视角下，逐个地就首诊/第一线照护、可及性、连续性、综合性和协调性五个概念进行定义和内涵界定，为发展全科医疗特征功能理论奠定基础。