1 普适的可及性定义与内涵要素 1.1 从服务利用影响因素与服务利用角度理解的可及性

Saultz提出，可及性是病人获得所需要健康服务的能力。^[1]因此，对可及性内涵的界定，常常从卫生服务利用影响因素的角度展开。^[2]这些因素既包括人群的特征，如年龄、性别、收入、医疗保险状况等，也包括卫生服务体系的特征，如医疗机构地理位置、机构类型、服务提供方式等。这类观点的本质是认为只要建设了良好的服务机构和医疗保险体系，可及性自然就会实现。

随着研究深入，学者们发现，上述两大类因素虽然很大程度上决定了个体或人群可以利用的卫生服务，但即使这些服务利用的阻碍因素都不存在，病人也不一定会利用服务，因为病人的健康信念、宗教信仰、语言等社会、心理、文化因素也影响着病人的行为，影响着服务利用的可能性。^[3-5]

Donabedian提出“可及性的证据就是使用了服务”。^[6]他认为，服务利用影响因素的测量并不能完全预测可及性，其反映的只是病人获取健康服务的可能性，服务利用才是反映可及性的最佳指标。美国医学研究所个体卫生服务可及性监测委员会将可及性定义为“个体及时使用卫生服务以实现最佳健康结果”。^[7]

由于服务利用指标只能提供总体的、终点的可及性评价，无法识别促进或阻碍可及性实现的因素，因此大多数学者认为，系统角度的可及性应当包括服务利用影响因素和服务利用两个方面。^[8]国内研究者也大多是从影响因素和服务利用这两个角度开展可及性实证研究的。例如，谢小平等借助计量经济模型估算了基本医疗保险实施前后甘肃省基本医疗服务利用率的变化，以反映基本医疗保险对于可及性的作用。^[9]李建新等则以患者生重病时是否接受治疗作为可及性测量指标。^[10]任明辉等通过居民收入、医疗机构地理距离、医疗服务价格、医疗保险等因素来评估医疗服务可及性。^[11]

1.2 从供需双方适配度的角度理解的可及性

Penchansky和Thomas将可及性定义为卫生保健体系与病人需求之间的“适配度”(degree of fit)^[12]，并归纳了可及性的五个维度：(1) 可得性(availability)指医疗服务机构提供的服务类型和数量与病人需要的服务类型与数量之间的关系。(2) 可及性(accessibility)指医疗服务机构的地理区位与病人区位之间的关系，以交通方式、路程时间、距离或交通成本来衡量。(3) 便利性(accommodation)指医疗服务的提供与组织方式(包括预约系统、开诊时间、非预约服务、电话服务)与病人对其适应能力之间的关系，以及病人感知的服务提供方式适宜性。(4) 可负担性(affordability)指服务提供者的服务价格对病人收入、支付能力的要求以及与医疗保险之间的关系。(5) 可接受性(acceptability)指病人对医生与机构的期望与实际接受之间的关系，也包括医生和机构对病人的期望，通常指病人对医生年龄、性别、医院软性环境、宗教属性等特征的期望。以供需双方适配度为着眼点的可及性强调了服务提供应该以病人需求为导向，体现出政策制定者、服务管理者只有关注并满足病人的健康需要，才可能全面提升服务可及性的理念。

Peters等人在Penchansky和Thomas的基础上，构建了卫生服务可及性测量框架，明确区分了可及性影响因素和可及性，强调从供、需两方测量。^[13]影响可及性的主要因素有政策和宏观环境、个人与家庭特征、贫困与脆弱性。可及性则包含四个维度：地理可及性、可得性、经济可及性与可接受性。Peters的可及性四维度与Penchansky和Thomas五维度大致相同，只是前者可得性维度的内涵包括了后者可得性与可调节性两个维度。不难看出，Peters是根据影响因素的外生性与内生性来区别可及性影响因素与可及性的，非卫生体系内部因素如政策、宏观环境、贫困等被视为可及性影响因素，而可及性则是卫生体系供需双方在内生因素方面的匹配关系。

此外，Peters还进一步将质量纳入可及性内涵，强化了质量在可及性中的地位。他认为质量是可及性的中心，在评价可及性时不能仅考虑数量，更应该考虑质量。例如，对于病人来说，可得性既需要考虑不同级别医疗机构的可及，也应该考虑这些医疗机构所提供医疗服务的质量是均质的。质量可及性概念的实质提出了公平的可及性不仅要达成医疗服务利用数量公平，更要关注医疗服务质量在不同地区、不同人群间的同质化。

从供方和需方两个角度评价公平性，国内学者在实证研究方面进行了积极探索。例如，李佳等从参保人主观感受的角度测度新农合制度对就医可及性的改善程度，用农民的主观感受“看病难”度量供方可及性，用主观感受“看病贵”度量需方可及性。^[14]朱莉华等将可及性划分为需方可及性和供方可及性，前者包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、工作状况以及到达医疗机构的单程交通时间，后者包括医疗机构类型、交通方式、候诊时间、医生类别等。^[15]

1.3 从卫生体系整体角度形成的多层次、多样化的可及性概念

从本质上来说，上述的两大类可及性概念均围绕影响服务利用的因素和服务利用展开，只不过Penchansky、Peters等人在传统的供方角度之上加入了需方因素，实际上并未跳脱出可及性的横向测量范畴。Anderson的卫生服务利用模型则进一步纳入了健康结局作为终点指标，为人们从纵向上系统理解可及性概念提供了逻辑框架。^[3]模型包括四大方面：环境因素(卫生服务体系，外在环境)、人群特征(倾向性特征—指人口学特征、社会结构和健康信念；促成资源和需要—包括个人、家庭以及社区三个方面，如收入、医疗保险等)、健康行为(个体健康行为和卫生服务利用)和结果(包含服务满意度和健康状况)。^[16]环境因素和人群特征影响人们的健康行为，而健康行为最终导致人们的健康结果。

Anderson辨析了服务利用影响因素、服务利用以及健康结局与可及性之间的逻辑关系，根据模型三大要素之间的有机组合构建了多层次多样化的可及性概念，并引入公平、效率的概念丰富了可及性的内涵。对促成资源的评估，由于反映的是病人利用服务的可能性而非事实上的利用，因此被称为潜在的可及性(potential access)。对服务利用的评估，则被称为实现的可及性(realized access)；如影响服务利用的是难以更改的客观的因素如年龄、性别等人口学特征，则为公平的可及性(equitable access)，如影响服务利用的是可改变因素如社会结构、健康信念或促成资源等，则为不公平的可及性(inequitable access)；能够带来健康状况改善和满意度提高的卫生服务利用被称为有效可及性(effective access)，而健康状况改善程度或满意度提高程度与已利用的卫生服务数量之比则为效率可及性(efficient access)。Anderson认为，与倾向性特征相比，促成资源更容易通过外在力量发生改变，也正是政策大有可为之处，因此通常是可及性测量的重点。

Andersen卫生服务利用模型在国内被广为接受，许多研究者将这一模型应用于可及性测量之中。^{[4, 17, 18]}例如，高建民等通过测量医保覆盖率和医疗机构的地理距离评估了潜在可及性，通过两周门诊率、年住院率等指标评估了实现可及性，通过比较居民自评健康状况与实现可及性评价了有效可及性。

国内学者对可及性概念的研究给予了高度重视，一致认为，可及性评价是理解、制定和评价卫生政策的研究工具，并将可及性研究主要归之于宏观的卫生政策研究范畴。^[19-21]

2 基础保健可及性的定义与内涵要素

上文讨论的可及性是普遍意义上的可及性，并非就某一类卫生服务而言，因此，基础保健可及性概念与内涵无法直接套用，需要对其内涵进行界定，对其外延进行限定。

2.1 基础保健可及性内涵与特征

美国医学研究所(Institute of Medicine, IOM)将基础保健可及性(Accessible)解释为“病人因为健康问题寻求医疗服务提供者的难易程度(如通过电话或前往诊所)，包括一系列为创造良好的求医环境而做出的努力，如消除地理距离、行政壁垒、经济状况、文化习俗和语言障碍等”。^[22]Starfield认为基础保健应首要关注首诊可及性(first-contact accessibility)，并将其定义为影响首诊服务实现的卫生系统或机构的结构性因素。^[23]Haggerty等提出了首诊可及性和可及的便利性(accessibility-accommodation)。^[24]首诊可及性指病人个人在与其疾病紧急程度相称的时间内，从选定的医生处获得所需服务的容易程度(例如，病人当患有可能危及生命的急性病征时，可以得到医生及时快速响应，如果病症不会危及生命，则可能需要适当的等候。即病人获得服务的容易程度不是一个刻板的尺度，而是与病人病情危急程度相对应的一个弹性尺度)。可及的便利性指能够适应于大部分病人求医问诊的卫生服务资源组织方式，例如电话服务、灵活的预约系统、开诊时间等。

2.2 各类特征功能测量量表所体现的可及性内涵要素

Safran等根据美国医学研究所基础保健定义研制了PCAS(Primary Care Assessment Survey)。该量表可及性维度测量了基础保健服务经济可及性和组织可及性。经济可及性评估了医生诊金和药价水平。而组织可及性则评估了预约排队时间、候诊时间、开诊时间、电话服务、诊所地理位置等情况，显然，此处的测量对象应该是基础保健体系。^[25]Mead等开发的GPAQ(General Practice Assessment Questionnaire)量表中，可及性维度重点考察居民就诊的便利性，测量了全科医生或诊所电话服务、预约服务、预约排队时间、候诊时间、开诊时间等方面。^[26]另一被广泛应用的基础保健测量工具PCAT(Primary Care Assessment Tool)则基于Starfield提出的基础保健核心功能定义所研制，该量表测量的首诊可及性包括了电话服务、夜诊服务以及病人看病的等待时间等方面。

3 普适的可及性定义与基础保健可及性定义的联系与区别

普适的可及性定义与内涵的发展，经历了从局部到系统、从单维到多维的过程，最终演变成了一个涵盖内容广泛、层次丰富的多维度概念。从可及性实现过程的纵向轴看，它包括影响服务利用的因素、服务利用、服务利用结果三个环节，是典型的系统—结构—过程—结果框架，构成了理解、分析、测量可及性测量的完整框架。从可及性内涵构成要素的横向轴看，它包括了地理、经济、便利、文化弹性等多个维度。

基础保健可及性属于普适可及性的一部分，但与普适性定义内涵力求全面不同，基础保健可及性定义着眼于突出基础保健的特点，体现以病人为中心的照护特征，在本质上更加注重供需双方的匹配度。在纵向维度上，普适的可及性主要包括影响服务利用的因素(系统因素、机构因素、居民个人行为等)、服务利用和健康结果三大方面。就服务利用的影响因素而言，基础保健可及性主要关注组织结构或服务组织方式这一中观层面，较少关注卫生服务体系和社会环境等宏观层面。就服务利用而言，普适的可及性仅仅涉及到抽象和纯粹的服务利用数量，而基础保健可及性的服务利用，则关注病人服务利用过程中的便利性、舒适性和可亲近性。在横向维度上，基础保健的可及性维度更加聚焦于便利性、文化弹性等方面，Kringos有关基础保健核心功能研究的系统综述结果表示，涉及可及性的文献中超过半数关注了可及性便利性，如预约服务、家庭访视、非工作时间服务等。^[27]

4 基础保健的可及性与其它核心特征功能的边界 4.1 可及性与首诊

基础保健的可及性与首诊关系紧密。首诊是基础保健至关重要的功能。首诊并非基础保健所独有，在没有建立守门人制度的国家，专科医疗也提供首诊服务。然而，与专科相比，基础保健以人的健康问题为导向(illness-orientation)而不是以疾病为导向(disease-focus)，能够解决居民80%的健康问题，对于不能解决的问题，全科医生会对其进行识别和评估，为病人提供转诊服务，及时有效地满足病人的专科服务需求。也因此，很多学者研究基础保健可及性时特别强调首诊可及。^{[23, 24]}

基础保健的可及性与首诊是两个平行的概念。Starfield在论及首诊时，将其分为首诊利用和首诊可及两个部分^[23]，首诊可及性指影响首诊服务利用的结构性因素，包括地理位置、医疗保险、开诊时间、电话服务等。将可及性作为影响首诊服务利用的结构性因素呈现出来并纳入首诊维度，若从结构—过程—结果框架考虑，也是一种合理的设置，可凸显出基础保健的首诊功能。这虽不失为一种考量，却未免厚此薄彼。因为基础保健的可及性不仅对首诊功能的发挥举足轻重，亦影响连续性功能^[28]、协调性功能的实现。^[29]显然，令可及性附属于首诊维度，意味着忽视了可及性与其他核心特征功能的互动。为此，大部分的基础保健定义都将可及性视为与其他核心功能并列的独立维度。^[30-33]从基础保健的首诊角度看，首诊的要义是当产生新的健康需求时个体首先到基础保健部门就诊。^[31]这主要涉及两个问题：基础保健机构多大程度上被赋予了首诊功能，病人利用基础保健作为首诊的程度。研究首诊功能的内涵，如果紧扣这两点展开，不延伸拓展至影响首诊功能实现的可及性因素(如地理位置、医疗保险、服务价格、服务时间等)，则首诊功能与可及性就能清晰地划分各自疆域了。

4.2 可及性与连续性

可及性影响了连续性的实现。基础保健连续性功能的核心在于病人与某个特定的基础保健医生(usual source of care，此处指病人常看的家庭医生、负责病人健康的责任医生)之间长期稳定的医患关系以及由此衍生的相互信任合作关系。^[34]要实现特定医生与患者之间的关系连续性就必须保证医生的可及性。例如，在PCAS中，电话服务可及性测量就区分了医生所在诊所电话的可及性与特定医生本人电话的可及性；与之类似，GPAQ测量预约排队时间也用了两个条目，分别是，“多久能看到医生”和“多久能看到你的医生”。可见，可及性是实现连续性的重要因素，当研究关注于测量连续性时，将可及性作为影响连续性的因素纳入连续性维度，也是合乎逻辑的。但当研究着眼于基础保健的各个核心特征功能时，可及性就应当与连续性明确划分开来，即基础保健连续性测量应紧紧围绕医生与病人之间的关系展开，不扩展至连续性关系的影响因素。

4.3 可及性与综合性

可及性与综合性互相促进。基础保健综合性要求基础保健医生全面负责病人生理和心理的健康需求，采用全方位的服务方式，为每位患者提供融医疗、预防、康复和健康促进于一体的综合性服务，保证患者在全科医疗服务场所能获得绝大部分服务。^[35]遍观研究基础保健核心功能的主要文献，综合性的定义都十分明晰，在核心内涵上并未与可及性发生冲突。然而具体到概念下的要素时，不难发现综合性与可及性在服务方式维度上存在一定的重叠。综合性要求全方位的服务方式，这自然包括将诊所服务延伸至家庭，提供家访或家庭病床服务，将面对面的问诊拓展为电话咨询、网络问答等，而对于可及性来说，在不同的地点、以不同的方式为病人提供基础保健服务使得服务更加可及也是其重要内涵。

上述综合性定义是一个普遍而泛化的定义，它将服务方式看作是促进和提高患者接受综合多样化服务程度的一种手段。对此，本研究认为，将服务方式维度划分到可及性功能之下更为妥当，因为从本质上来说，综合性的内涵强调的是服务内容，而家访、电话咨询这类服务并未涉及服务内容，只是改变了服务方式。

4.4 可及性与协调性

可及性影响了协调性的实现。协调性指衔接、整合病人服务路径断裂的能力，包括信息协调、责任协调、预约转诊等要素。^[29]基础保健协调性有两个层次，即基础保健内部的服务协调和基础保健与外部服务的协调，后者包括与专科服务的协调以及与病人健康相关的其他社会服务的协调。要保证病人能够及时获得协调性服务，良好的可及性必不可少。例如，基础保健协调性服务质量评估问卷(Care Coordination Quality Measure for Primary Care, CCQM-PC)特别关注了时间可及与医生可及。^[36]其中，时间可及测量了病人在营业时间和非营业时间通过电话、邮件获得咨询服务的及时性，因为对于需要协调性服务的病人来说，若不能快速获得反馈，很可能会耽误诊断、治疗的时间。而医生可及测量了病人能够咨询到熟悉医生的可能性，同样，对于需要协调性服务的病人来说，熟悉的医生能够更好的识别他们的协调性需求，因此医生可及相当重要。

由此可见，良好的可及性是协调性的促进因素，却并非协调性本身的内涵要素。因此，在研究基础保健核心特征功能时，可及性与协调性完全可以明确划分开来。

5 基础保健五大功能平行概念下的可及性定义与内涵要素

前文梳理了基础保健可及性的定义与内涵要素，这些定义既有从机构和医生层面出发的，也有从人群和系统层面提出的；且并未完全厘清可及性与其他基础保健核心功能的边界与重叠，一些定义中可及性与其他基础保健核心功能居于上下位关系。本研究以基础保健机构和全科医生所提供的基础保健可及性为研究对象，将五大核心功能视为平行概念，根据可控性、互斥性和穷尽性三个原则，认为基础保健可及性是指：病人从基础保健机构和医生处获得服务的容易程度。

从可及性内涵构成要素的横向轴看，可及性内涵主要指基础保健通过弹性方式实现病人个体接近服务的便利性、舒适性和可亲近性，因为这些方面与基础保健机构的组织管理和医护人员行为密切相关，是可控性因素；地理可及性和经济可及性是本研究评价对象(基础保健机构和医护人员)的不可控制因素，不包括在可及性内涵中。

基础保健可及性内涵包括三个要素：(1) 时间可及，指基础保健机构在服务时间方面满足病人需要的程度。例如，基础保健机构和医生除了提供8小时开诊时间，还可以在传统的营业时间以外向病人提供服务(例如夜诊等)；病人不适时预约医生看病的等待时间；病人就诊的等待时间等；(2) 接近方式可及，指基础保健机构和医生在病人接近医生或医生团队的方式和途径方面满足病人需要的程度。例如，除了病人到基础保健机构接受面对面就诊的方式外，还可以利用其它便捷的方式(如电话、邮件、移动医疗等非面对面的途径)接近服务提供者；(3) 地点可及，指基础保健机构和医生在服务地点方面满足病人需要的程度。例如，在机构诊所之外的地方提供服务(如家庭、居委会等)。

6 结论

本文梳理了普适的可及性定义的三个角度，并将其归纳为横向和纵向两大维度。基础保健可及性是医疗服务可及性的重要部分，其关注的内涵要素侧重于便利性、文化弹性等，目的在于使病人获得更加便利的、舒适的和可亲近的基础保健服务。从基础保健机构和全科医生层面考察可及性，基础保健可及性可被定义为“病人从基础保健机构和医生处获得服务的容易程度”，并根据文献研究识别出基础保健可及性的三个要素：时间可及、接近方式可及和地点可及。然而，这些内涵要素是否贴近国内基础保健可及性服务、是否存在疏漏尚需验证，本研究的下一步将通过质性研究方法，进一步完善本土化基础保健可及性的定义与内涵要素。