1 连续性定义与内涵的发展历程

病人与医生之间的连续性有助于提高医疗照护质量，对病人的疾病结局有正向促进作用、提高医疗服务质量、降低住院医疗成本。^[1-3]在当今医疗服务分工细化、慢性疾病日益流行的环境下，连续性越来越受到研究者们的关注。

对连续性的研究，经历了从基础保健连续性到广义连续性的发展过程。学界对连续性的认识和研究大都始于基础保健领域。病人与自己的医生(全科医生/家庭医生)建立稳定持续的连续性关系，是全科医疗区别于专科医疗的一个十分重要的特征，在基础保健概念中居于核心地位。^[4]随后，在认识到医患关系连续性只是实现医疗服务连续性的必要条件，连续性服务的研究对象和范围不断拓展，逐步从全科诊所/全科医生，拓展到从全科医生、跨团队到跨机构之间的整个服务体系，研究内容从人际关系的连续性、延伸到信息连续性和管理连续性，逐步形成了一个较为系统和全面的连续性概念。

1.1 医患人际关系的连续性——关注病人与某个特定医生保持稳定长久的医患关系

服务连续性(Continuity of Care)的理念最早于1966年出现，被描述为“卫生服务利用者所接受的服务最大限度地由同一个卫生服务提供者提供”。^[5]Breslau和Reeb将连续性定义为“一个医生负责管理一个病人的医疗保健需求”。^[6]这些定义是在家庭医生服务背景下，从服务提供者的角度提出来，强调某一个特定医生^①与病人之间人际关系连续，病人访问这个医生的次数越多，则服务连续性越好。Starfield则用“Longitudinaliry”(长久性)一词取代“Continuity”，因为前者能更好地诠释连续性这一基础保健独有特征的实质与内涵，表达出病人与某个特定家庭医生之间长期人际关系所带来的彼此熟知、信任与合作的情感特征，并用“病人在一定时间内拥有固定的医疗服务来源，并利用这些服务的程度”来表达连续性，具体内涵包括“全科医生对病人的了解程度、病人告诉医生他们所关心或担忧问题的轻松程度、病人认为医生是以人为中心而非以健康问题为中心，并了解病人最重要的健康问题”等。^[7-9]

① 特定医生意指与病人形成“一对一”的稳定持续的关系，用PCP-USC表示(Primary Care Physician as Usual Source of Care)。

Leopold总结了医患之间人际关系连续性的六个特征：医生对病人的全程照护、对病人情况通过日积月累而全面了解、对病人的关怀和移情、对病人给予的恰当照护、病人对医生的信任、病人参与和共同决策^[10]，其中，前两个特征是基础保健连续性所独有的。

Donaldson运用制度经济学契约理论中的委托-代理关系阐述了医患关系连续性的作用机制。Arrow首次提出，在医疗服务交易中，病人委托医生来管理自身的医疗和健康事务，形成了病人与医生之间的委托—代理关系。^[11]Donaldson认为，通过使代理人(医生)准确、及时地获得委托人(病人)的相关信息从而减少信息不对称的措施，称为“信息传递”；通过使代理人的行为与委托人的需求、偏好相一致的措施，称为“目标一致性”。^[12]医患间关系的连续性带来双方日积月累沟通交流，极大地促进了医疗决策所需信息在医患双方之间的传递，有效地减少了“信息不对称”程度；同时，通过双方间建立的信任与合作，提高了医生“目标”与病人“目标”间的一致性。医患之间关系的连续性可理解为促进信息传递和目标一致性的机制，信息和目标一致性均可视作病人、医生和体系在连续性调解下的功能体现，从而使病人的利益趋于最大化，医患之间委托代理关系更加完善，促使医疗服务更加可行、有效。

从这个角度测量连续性的评价指标，均是测量病人到某一特定医生(通常就是病人的家庭医生/全科医生)的就诊频率和就诊连贯性。^[13]

1.2 医患态度契约与责任的连续性——关注医患人际关系连续性的本质

Banahan认为，医患关系的连续性之下，隐含着医生与患者对彼此的认知、情感和行为倾向，是一种双向的“态度契约(attitudinal contract)”。这种双向态度建立在医生与病人保持长期关系、医生对病人及其家庭全面了解的基础之上，强调医生对病人持续的责任感和病人对医生的依赖感/拥有感。^[14]具体表现在医生对病人健康有着持续负责的意识和行为倾向，如针对各种健康问题，全科医生均能为病人提供医疗照护、向病人解释各种情况、根据病人需要为其提供相关的转诊服务；而病人对医生有着情感上的依赖和就诊于同一个医生的行为倾向，包括病人对医生的信任度和亲密度，如能轻松地提出无关健康的问题、愉快地向医生咨询问题以及舒心地与医生讨论私人问题等。^[15]

家庭医生/全科医生由于在医疗服务体系中发挥着日益重要的核心作用，而逐渐被赋予连续性照护的实体责任。例如，Pilotto等认为“连续性是为病人提供照顾的医生不能中断的责任”；^[16]Saultz提出，连续性服务是指全科医生在长时间内对病人的照顾负有不间断的责任，这与专科医生仅在诊间和住院期间与病人保持短暂的责任关系有着最本质的不同。^{[17, 18]}

连续性照护的实体责任通过建立居民到家庭医生/全科医生处注册机制而实现。例如，在英国、意大利、荷兰等国家，所有居民(无论健康与否)都将被要求选择到一家全科诊所/全科医生处注册(居民可以自由选择)，注册居民成为该全科诊所/全科医生的病人名单录(Patient Lists，可以理解为签约病人)。名单录的作用，一方面明确了注册居民应该将注册诊所和医生作为自己健康照护的首诊处和健康守门人，另一方面则赋予该诊所/全科医生对注册人群负有连续性照护的责任，这个责任持续整个注册有效期。^[8]

Saultz提出，考虑医患关系的本质对于理解连续性照顾很重要，医患关系不仅与医生承担的责任有关，更是以情感接触为基础，在长期接触中不断发展的关系。^[4]这提示，当全科医生被赋予对病人健康照护的连续性实体责任后(例如我国的社区首诊制)，应该将这种外在的、被动赋予的连续性责任，通过积极的人文关怀，发展成一种内在的、对病人持续负责的主动意识。^[19]

1.3 疾病不同病程间照护的连续性——关注病人与特定医生之间稳定持续关系所带来的结果

病人与某一个特定医生保持持续稳定的关系并不是医疗服务的最终目的，实现病人在疾病不同病程间照护的连续性才是医患所共同追求的目标。Bass和Windle提出，连续性是“将既往医疗保健服务与当前医疗保健服务联系起来，从而使医疗保健服务与病人治疗需求相一致” ^[20]，主要针对某一疾病病程(episode)内病人数次就诊的连续程度。Shortell进一步将连续性延展到病人在不同疾病病程之间所接受医疗服务的连续程度，将连续性定义为“病人获得与其医疗需求一致的一系列协调、不间断的医疗服务”，指出实现连续性有赖于以下五个潜在特征：(1) 看同一个医生的程度；(2) 减少医生或病人造成失约的程度；(3) 减少重复检查、检验、病史采集和程序的程度；(4) 增加随访和病人依从性的程度；(5) 在同一个地方看病的程度。^[21]由此可见，疾病病程之间服务的连续性，关注的是不同服务过程本身，而医患关系连续性是实现不同病程间医疗服务连续的必要条件。

1.4 病人在不同服务提供者之间流转的连续性——关注跨机构跨团队间就医过程的连续性

医学专科日益细化，有复杂医疗需求的病人往往需要不同医疗服务提供者为其提供各类医疗服务。对此，Uijen等提出连续性是一个综合性概念，不仅要关注病人与某一特定全科医生之间人际关系的连续，还应重视跨团队或跨机构的服务提供者之间的交流与合作，注重病人信息在这些不同服务提供者之间的连续和完整，实现病人在跨团队或跨机构的一系列就医过程的连续。Uijen等构建了测量跨机构服务连续性的量表(Nijmegen Continuity Questionnaire)，量表侧重点放在病人与服务提供者(全科医生、专科医生、护士等)之间的关系连续性和跨团队或跨专科的服务提供者之间的交流合作(信息连续性和管理连续性)。^[22]

显然，这个视角的连续性内容已经从人际关系的连续性延伸到信息连续性和管理连续性，关注机构和组织应该具有怎样的组织活动和组织特性，才能促成病人整个就诊过程的连续性。

1.5 病人接受不同服务提供者的所有服务之间的连续性——关注最终所有服务的连续性

Freeman和Alazri认为连续性是“从病人的角度来说，病人体验到的医疗服务是一个协调且顺利的过程”。^{[23, 24]}Haggerty和Reid认为，它是“病人与一个或多个医生之间贯穿多种医疗保健活动的治疗关系，其结果是医生对病人全面了解并提供与病人需要相一致的医疗服务”。^[25]可归结为三种维度的连续性：(1) 关系连续性：是指病人与一个或多个医生之间持续的治疗关系，其结果是PCP-USC对病人认知的积累和提供与病人需求一致的保健服务；(2) 管理连续性：是对某种健康状况采取一致且连贯的管理方式，以适应病人不断变化的需求，包括服务一致性、服务的灵活性和可及性；(3) 信息连续性：是指充分利用病人过去的经历和个人情况相关信息，从而使每个病人当前的医疗保健更为恰当，包括医疗服务提供者之间信息传递和医生对病人全面了解。^[26-28]

在我国医疗服务体系“割裂化”和“碎片化”的大背景下，强化各级卫生服务机构医疗服务之间的协调, 提高病人医疗服务的连续性，对卫生服务系统整体效率意义重大。^[18]刘滨等提出将连续性界定为从疾病发生、发展、转归到康复的过程中的医学干预的连续性^{[29, 30]}，可以理解为患者因健康问题进入医疗服务提供体系后，能够获得无缝隙的、协调的服务。李伯阳认为卫生服务的连续性是指卫生服务利用者从出生到死亡的整个生命周期过程中，无论在健康或疾病状态下，都能获得卫生服务机构所提供的在时间与空间上适当的、无缝的卫生服务，^[31]该定义包含的连续性覆盖了更长的时间、更广的服务范围、更多的服务提供方。

1.6 整合多个层次和多个维度的服务连续性——关注服务连续性概念的系统性综合性

多数学者认为，服务连续性反映病人接受医疗服务过程中涉及到的一系列要素之间的多元化关系^[32]，是一个多维度概念，包括：(1) 关系连续性(relationship)：指PCP-USC与病人/家庭/病人“连接人”(connector，在卫生保健系统中给病人提供各方面帮助的人)之间的关系长久性，这个关系奠定了全科医生与病人相互了解的基础，赋予了医生对病人长期健康照护的责任感。(2) 时序连续性(chronological)：在病人与全科医生(USC)关系连续性基础上，病人所看医生的个数应尽可能地少，避免盲目择医和多重就医，有病人就医秩序的含义。(3) 地域性连续性(geographical)：指全科医生(USC)有责任为自己负责的病人提供相关的照护, 不论这个病人在什么地方(包括三级医疗机构)。(4) 跨专科或团队连续性(interdisciplinary)：反映USC能够管理和整合广范围的医疗服务提供者的能力，在跨专科或团队内专家之间进行有效地沟通。(5) 信息连续性(information)：是指完备的病历记录(包括就诊、随访和管理计划)、有效的通讯、良好的转诊体系、能够获得病人在专科医生、急诊室和医院就诊的信息反馈。^[33](6) 弹性连续性(flexibility)：是指根据病人随时间变化的需求，而灵活调整医疗服务方案以满足病人需要。^[34]

关于服务连续性的核心，Haggerty等认为，以下两个核心要素缺一不可：(1) 服务连续性是针对病人个体而言的(care of an individual patient)，强调服务连续性的测量单位是个体，从本质上讲，连续性并不是医疗服务提供者或组织的属性，而是病人从这些组织获得服务后，个人体验到的服务连贯、整合和协调程度。(2) 长期提供的服务(care delivered over time)，强调连续性服务的时间属性。显然，涵盖时间很短的服务，可能仅仅涉及病人单次就诊或单个病程服务，尚不足以反映出连续性的本质。通常需要经历很长时间，病人所需要医疗服务的种类和范围才可能日渐增多，服务间的连续性需要才会凸显出来。^[26]

关于影响服务连续性的因素，Rogers提出连续性环境(continuity environment)概念，即在医患双方相互了解的基础上，连续性的实现还需考虑所有影响不同主体之间连续性质量和水平的环境因素，并在Hennen五维度的基础上，增加了可及性(accessibility)和稳定性(stability)两个维度。^[35]可及性维度包括：方便的就诊地点、高效的预约系统、工作时间之外的医疗照护服务和易于获得健康指导等四个要素；稳定性是指USC与其服务的社区、病人个体及其家庭之间保持稳定性(低流动性)。

2 基础保健连续性定义与广义连续性定义的区别

综上所述，连续性可以归纳为三大类维度：(1) 关系连续性：包括医患之间人际关系时间长度、关系强度和关系深度；(2) 信息连续性：包括USC对病人的全面了解，病人所有的健康相关信息在跨团队或跨机构之间的信息传递，病人所有相关信息的整合和在单一地点保管；(3) 管理连续性：对病人疾病和健康状况采取一致且连贯的管理方式，以适应病人不断变化的需求，包括服务一致性、服务的灵活性和可及性，最终使病人体验到的所有医疗服务是不间断、整合、协调的。由于研究关注点不同，对医疗服务连续性的侧重点也有所不同。

基础保健重点关注人际关系连续性，强调PCP-USC对病人(我的病人)的全面了解、对病人连续照护的责任感以及病人对全科医生的拥有感和信任，这种关系赋予连续性的情感特征。^{[8, 35, 36]}例如，美国医学研究所(Institute of Medicine, IOM)将基础保健的连续性定义为“全科医生与病人之间持续的合作关系，这种关系建立在相互信任、尊重和责任的基础上”。^[37]

广义的连续性关注的对象更加广泛，关注的内容更加多样，并试图构建一个更为完整系统的连续性概念的分析框架。关注内容覆盖了病人在整个医疗服务体系中接受所有各类医疗服务；关注的连续性活动包括分工、协调和整合；并将更为广泛的影响服务连续的因素(系统、机构、医生和病人层面的因素)纳入连续性整体概念之内；追求的最终目标是病人所经历的医疗服务是有序、连贯、平滑的。学者们在致力于广义连续性概念的系统性和完整性的同时，不可避免地扩展概念的内涵，例如，在分析信息连续性和管理连续性时，将信息传递、管理服务一致性、灵活性、可及性等要素纳入到广义的连续性内涵中，而这些要素原本分属于基础保健中的协调性和可及性等概念中。

显然，基础保健连续性关注医患之间的情感和态度，凸显基础保健强调以人为中心的价值观和专业特征(patient-centered)；广义的连续性则更多地是注重服务以及服务活动，以疾病为导向(disease-focused)和以整合协调活动为导向。

3 连续性与基础保健其他特征功能内涵的边界划分

由于基础保健的首诊、可及性、连续性、综合性和协调性五大核心特征功能之间以一种互为基础、相互支撑、彼此强化的方式共同作用，^[38]因此，须全面分析连续性与其他特征功能的联系与区别，才能厘清连续性特征功能的内涵边界。

3.1 连续性与首诊的联系与区别

首诊的实质是每当病人有新的健康问题时，有一个特定的医疗机构或卫生服务提供者作为病人进入卫生系统的起点。^[8]在有守门人制度的国家，首诊是基础保健的重要功能，通常全科医生扮演守门人的角色，负责满足病人大部分健康需求，对于不能解决的健康问题，全科医生识别和评估病人健康问题后，为病人提供转诊服务。首诊是实现全科医疗其他特征功能的基础，病人只有将全科医生作为其就医起点，全科医生才有机会为病人提供可及、连续、协调和综合的服务。

在基础保健框架下，首诊以人的健康问题为导向(health problems-orientation)，包含两方面要素：基础保健机构在多大程度上被赋予了首诊功能，病人利用基础保健作为首诊的程度，服务提供者是基础保健医生(primary care physician，PCP)；而连续性的核心在于病人与常看的医生(USC)之间维持长期的人际关系及其由此衍生的相互情感特征。PCP与USC并非等同的概念，首诊突出病人对PCP首诊服务的利用与否，而连续性突出病人利用USC服务的紧密度和有序度，病人利用首诊服务并不需要与PCP建立和维持长期的人际关系，而有USC是病人能够接受连续性服务的前提，而且时间属性也是连续性区别于首诊的本质特征。

3.2 连续性与可及性的联系与区别

基础保健可及性是指病人从基础保健机构和医生处获得服务的容易程度，是影响服务实现的卫生系统或机构的结构性因素^[8]，如地理位置可及、电话服务、灵活的预约系统、开诊时间及非工作时间的服务和预约等待时间等。研究表明，可及性可促进病人与医生之间建立与维持长期的人际关系，服务方便可及，则病人更愿意接受全科医生照护。^[39]因此，在测量广义的服务连续性时，往往将可及性作为连续性的子维度或影响因素。^[40]但当研究着眼于基础保健的各个核心特征功能时，可及性与连续性是平行、互斥的两个维度，可及性的核心在于服务对于病人来说是否可及，包括服务时间可及、服务方式可及和地理可及，连续性的重点在于PCP-USC与病人之间的人际关系连续，二者相互促进，但内涵要素上无重叠。

3.3 连续性与综合性的联系与区别

基础保健综合性要求医生全面识别病人生理和心理各方面的健康相关需求，并采用全方位的方式，为病人提供融医疗、预防、康复和健康促进于一体的综合性服务，保证患者在全科医疗服务场所能获得绝大部分所需服务。^{[38, 41]}综合性包含两个要素：识别病人的健康需求和提供服务种类和服务范围。连续性与综合性之间关系密切：PCP-USC了解病人的情况，便于识别出病人多方面的健康需求，从而为病人提供综合性服务；反之，PCP-USC能为病人提供广范围的服务，满足病人大部分健康需求，病人则更愿意从PCP-USC获得所需医疗服务，从而促进连续性。

两个维度包含的内涵要素信息和时间属性上存在一定的含义交叉。然而，连续性要求PCP-USC对病人的情况全面了解，重点在于信息的不断积累，并强调时间的长久性；综合性要求PCP-USC能够及时并全面地识别病人的健康需求，进而提供满足病人健康需求的综合性服务，重点在于单次服务的病人健康需求相关信息的识别，并强调时间的及时性。PCP-USC对病人的了解有助于识别病人的需求，但前者并非是后者的必要条件。在界定连续性与综合性的内涵边界时，需注意连续性的核心是医生与病人之间维持长期的关系，强调以病人为中心，医生对病人的了解取决于在长期关系的基础上的积累，连续性不涉及到具体的服务；而综合性的核心是PCP-USC提供服务的种类和服务的范围，强调以病人的健康需求为导向，识别病人的需求，是明确服务种类和范围的前提条件。

3.4 连续性与协调性的联系与区别

协调性服务是针对每一病人个体的需求而进行的协调、整合医疗卫生服务的过程。^{[38, 42]}在基础保健的研究中，协调性是患者需要专科/住院服务/社会资源支撑时，PCP-USC为其转诊、预约、协调以便病人更及时有效地获取所需服务。此时，协调性体现在病人的健康需求超出PCP-USC的医疗服务范围时，PCP-USC仍然能够通过有效地组织、协调病人所需的照护服务为病人负责，涉及不同医生提供的服务的协调和信息协调(包括时间维度上的信息更新、整合与空间维度上信息的传递)。研究表明，连续性促进协调性的实现，当PCP-USC提供的医疗服务不能满足病人的健康需要时，PCP-USC通过转诊服务和信息传递，使病人在不同医生处获得的服务更加整合、协调。^{[43, 44]}

连续性与协调性均涉及PCP-USC对病人的责任和信息的连续，然而连续性关注于PCP-USC与病人长期关系基础上的态度契约，即PCP-USC对病人持续的责任感，属于情感层面的特征，信息连续体现在PCP-USC对病人的情况和健康相关因素的累积了解；而协调性则是PCP-USC对病人的责任在服务上的实体体现，即PCP-USC对病人持续负责，信息连续体现在病人信息在不同服务提供者之间的传递无断层与信息的不断更新整合(如PCP-USC了解病人在其他医生那里看病的情况进展)。连续性强调以人为中心，而协调性是以服务为导向。因此，在划分连续性、综合性与协调性时，可以根据病人所需服务是由一方还是多方服务提供者提供来界定，若是由多方提供时，则属于协调性范畴，若是PCP-USC提供时，则属于连续性与综合性范畴，继而再根据连续性与综合性的内涵要素进行界定。

4 基础保健五大核心特征功能平行下的连续性定义与内涵要素

本研究确定以基础保健机构和全科医生所提供的基础保健连续性为研究对象，将五大核心功能视为平行概念，根据可控性、互斥性和穷尽性三个原则，认为基础保健连续性是指：患者与某一特定全科医生/全科医生团队之间人际关系的连续性。

基础保健连续性内涵不包括影响连续性的卫生服务系统、组织结构、服务内容和范围等因素，因为这些因素是基层医疗卫生机构和全科医生不可控制因素；此外，长久的人际关系能够带来良好的医患沟通、医患间合作与信任，医患共同决策等效果，但这些效果要素不是基础保健独有的特点，它们也可以发生在患者与专科医生的医患人际关系中，因而这些效果要素也不纳入本研究界定范畴。

根据上述分析，本研究界定的基础保健连续性内涵要素包括三个方面：(1) 医患之间人际关系的强度：即病人看同一位医生的程度，可用病人看PCP-USC的紧密度等相关指标来衡量；(2) 医患之间人际关系的长度：即病人与PCP-USC之间关系的长久性，可用医患间关系建立并维持的时间长度衡量；(3) 医患之间人际关系的深度：包括PCP-USC对病人了解的全面程度，持续的责任感和病人对全科医生的依赖感和拥有感，可用PCP-USC对病人健康相关因素的知晓程度、医生对病人任何健康问题都有持续负责的意识和行为倾向性等衡量。

5 结论

连续性概念居于基础保健的核心地位，有着独特的内涵和作用机制。本文梳理连续性定义的发展历程，展示日渐丰富和系统化连续性概念的内涵。根据基础保健特征功能概念界定的研究思路和原则，在辨析了连续性与其他特征功能联系与区别的基础上，对基础保健连续性的定义与内涵要素进行界定。将其定义为“患者与某一特定全科医生/全科医生团队之间人际关系的连续性”，包含医患之间人际关系强度、人际关系长度、人际关系深度等三个要素。然而，这些连续性内涵要素在多大程度上贴近国内基础保健特征、是否存在疏漏尚需验证，本研究下一步将通过质性研究方法，进一步完善和本土化基础保健连续性的定义与内涵要素。