国家健康战略反映的是一个国家对其国民健康的总体价值观和发展愿景。^[1]2016年8月召开的全国卫生与健康大会提出了“全方位、全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平”的理念。^[2]10月25日国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，进一步强调“把人民健康放在优先发展的战略地位”。^[3]这是新中国成立以来第一次将健康提升到国家战略层面，为我国社会经济和健康事业的发展带来了契机，标志着我国开始推动国家健康战略。

美国是最早推行国家健康战略的国家之一，《健康公民》(Healthy People)作为一项健康促进计划，从1980年起，每10年发布一次，至今已推出4期，包括《健康公民1990：促进健康、预防疾病》、《健康公民2000：促进健康、预防疾病》、《健康公民2010：了解和改善健康》和《健康公民2020：实现测量进展的目标和消除健康差距》(以下分别简称《1990》、《2000》、《2010》、《2020》)，有效提高了公民的健康水平^[4]，对美国社会生活产生了巨大的影响。因此，虽然中美两国国情差异较大，但是美国作为最早且成功推行国家健康战略的全球典范^[1]，其实施过程中凝聚的众多经验和启示值得我们去学习借鉴。

本文按照国家健康战略的一般结构，从战略目标、战略内容和主要指标等方面比较中美两国国家健康战略的异同，同时，结合我国当前的社会经济文化环境，为“健康中国2030”战略的推行和进一步完善提供建议。

1 中美国家健康战略比较分析 1.1 战略目标

美国的国家健康战略以10年为一期，战略目标一直在动态调整中。《1990》仅强调特定人群健康水平的提升，后面三期逐渐关注健康不公平现象和社会环境因素对健康的影响；《2000》提出“所有美国公民都可以获得预防性的卫生保健服务”，《2010》则取消了这一项，并将“减少健康不公平”改为“消除健康不公平”等；《2020》首次引入健康的社会环境决定因素模型作为指导框架，并将“社会和物质环境”纳入战略目标。中国国家健康战略《健康中国2030》规划周期为15年，战略目标主要包括5个方面，人民健康水平、控制健康威胁因素、普及健康生活、健康产业和促进健康制度体系的发展(表 1)。

比较发现，美国“健康公民计划”是分阶段实施，持续性推进的，战略目标处在不断调整中，且每期战略目标较为聚焦；而中国则从“大健康”视角，较为全面地关注了与健康有关的内容，如健康产业、卫生制度体系等。

1.2 战略内容 1.2.1 重点人群

美国在《1990》中，重点关注了孕产妇和婴儿2类人群；《2000》新增4类人群，包括儿童和3类特殊人群(残疾人、低收入人群和少数族裔)；《2010》则根据人群健康状况的改变，调整为持续关注残疾人；《2020》中新增关注同性、双性恋和变性者健康。《健康中国2030》纳入了6类重点人群作为主要关注对象，并将残疾人和低收入人群纳入关注范围(表 2)。

比较发现，美国“健康公民计划”关注的重点人群，在原有基础上不断增加，逐渐覆盖整个生命周期；在特殊人群方面逐步探索，动态调整；中国的健康战略，在启动之初，就确定了从全生命周期保障出发，对生命不同时期人群的健康保健都投入了关注，同时也将残疾人、低收入人群等纳入了重点人群中。

1.2.2 主题领域

关于主题领域，本文采用Dahlgren和Whitehead在1991年建立的健康社会环境影响因素分层模型^[11]，按照个体及遗传因素、行为生活方式、卫生保健服务、社会环境因素和自然环境等五大类健康影响因素作为分类框架，对中美两国健康战略的主题领域进行分析。

总体结构上，美国除在《1990》未包含自然环境因素，其余三期均涵盖了五方面的健康影响因素；数量上，逐步扩大，从《1990》的15个，上升到《2020》的42个；内容上持续关注及动态调整，美国四期健康战略都强调了妇幼健康、控烟限酒、药物滥用、营养、疾病健康、免疫接种、职业卫生、食药安全、事故预防和伤害控制等内容，且内涵不断丰富；同时各期也具有个性化的关注领域，如《1990》时纳入传染病监测、《2000》时新增监测和数据系统建设，《2020》则首次将全球健康等内容纳入。

《健康中国2030》站在大健康、大卫生的高度，紧紧围绕健康社会决定因素确定了主要任务，包含了五方面的健康影响因素，主题领域方面共分7篇26章，关注了普及健康生活、优化健康服务、卫生保健服务体系的建设、健康服务产业的发展以及自然环境卫生治理等内容(表 3)。

比较发现，在总体结构上，中美均关注了健康社会决定因素的五类因素；数量上，美国经历了由少到多，不断增加的过程；内容上，在健康战略早期重视监测系统的建设；而中国则关注了卫生保健服务体系的建设、健康服务产业的发展以及自然环境卫生治理等内容，除此之外的主题领域覆盖范围相当于美国《2000》的水平。

1.3 主要指标

为了监测和评估规划周期内健康战略的实施效果，中美健康战略均分别设置了相应的指标，本研究将从指标的维度、数量、内容及指标值等方面加以比较。

1.3.1 指标的维度与内容

总体结构上，除《1990》外，三期战略均涉及卫生保健服务、社会环境、自然环境等方面的因素，《2000》未涉及行为生活方式，《2010》未涉及个体及遗传因素；数量上，《健康公民》主要指标的发展是一个由无到有、由繁入简的过程，《1990》未设置指标，《2000》设置了18个领域，47个具体指标；《2020》的健康指标数量有所下降，包括12个领域，26个具体指标；内容上，有持续存在的指标，如卫生服务可及性、精神健康、暴力和伤害及环境质量等，同时也存在动态调整的指标，如婴幼儿和儿童健康、传染病发病率、口腔卫生等指标。《健康中国2030》中，健康指标涉及5类健康影响因素，共13个，除妇幼和儿童健康、体育活动、慢性病死亡率和环境质量等具体指标外，还关注了人均预期寿命、执业(助理)医师数、个人卫生支出、健康服务业规模等(表 4)。

1.3.2 指标值

在指标值的设置方面，美国《2020》共有三个来源，一是模型测算，二是继续完成《2010》未完成的目标，三是提高/降低10%的幅度；另外美国针对每个健康指标按照年龄段、性别、人群等细分为具体的小指标。

《健康中国2030》的指标值分为两个阶段，2016—2020年为第一阶段，目标值的增减幅度范围主要在1%~20%，2020—2030年为第二阶段，目标值的增减幅度范围主要在30%~50%(2016年为基准年)(表 5)。

比较发现，美国“健康公民计划”的健康指标数量在不断简化，处在动态调整中；美国在指标值设置上增减幅度较小，中国的指标增减幅度较大；美国针对不同人群、性别等因素分别设置指标值，而中国的指标未进行此类细分。

2 讨论 2.1 在战略目标方面，注重健康战略的持续性、动态性和针对性

国家健康战略是一项长期系统工程，涉及到基础卫生设施建设、卫生体系改革与完善、人群的健康保障与健康教育等多个方面^[15]，难以通过一期战略解决所有问题^[16-18]。综观其它已制定健康战略的国家，例如美国、日本、加拿大、英国等国家健康战略均具有稳定的发展周期，并持续性推进。同时，国家健康战略应针对当前最紧迫的健康需求制定，并与本国发展相适应，随着经济社会的发展和公民健康需求的变化而适时调整。美国和英国是世界最发达的国家之一，无论在综合国力、保障体系完善程度、还是在人口素养等方面，都有一定的优势。但其国家健康战略计划仍然针对当前最紧迫的健康需求而制定，如2010年的健康目标，英国从卫生系统的绩效方面提出^[19]，美国则从生活质量和健康公平性两个方面提出^[7]。同时由于20世纪90年代美国普及预防保健取得良好成效，美国《2010》取消了《2000》中“所有公民获得预防性卫生服务”这一目标^[6-7]。

《健康中国2030》是中国第一部付诸实行的国家健康战略，为健康事业的发展提供了一个良好开局，并且在健康战略启动之初，就确立了“大健康”“大卫生”的全局理念^[20]，主要围绕着人的衣食住行以及生老病死，关注各类影响健康的危险因素和误区，提倡自我健康管理，对生命全过程进行全面呵护，该战略最终目标是追求个人在身体、心理、社会上的完全健康。这表明了中国健康理念由以治病为中心转变为以人口健康为中心，由重治疗转向重预防、健康管理等^[21]。但是，卫生事业发展是一个复杂的社会问题，尤其是我国当前仍面临着经济新常态^[22]、社会转型和发展^[23]、人口结构改变、健康保障体系不完善和健康不公平等诸多问题^[24-26]。若要通过一期战略实现所有战略目标，难度显而易见。

健康战略不可能一蹴而就，我国在推进健康战略时也需要分阶段、持续性推进；在健康战略目标设定上，每期战略应依据当前主要健康问题，结合对前期战略地监测、评估和纠偏等，确定健康战略目标，做到与时俱进，逐步解决健康问题，最终达到持续改善国民健康的战略目标。

2.2 在重点人群方面，应在全覆盖的基础上，有重点地保障人群

重点人群方面，美国历经4期健康战略，共40年的时间，逐步建立了覆盖全生命周期和特殊人群的健康保障。相比于现在的中国，美国在20世纪80年代提出《1990》时，人口基数为2.2亿人，人均GDP达12 830美元。^[27]我国在首期健康战略不仅提出了全周期的保障人群健康的目标，还同时关注残疾人、低收入人群等特殊人群。这表明我国对人群健康的重要性有充分的认识，对不同人群健康的关注程度也较高。相较而言，我国人口基数大，近14亿人口中有8 000万以上残疾人^[28]、2.2亿老年人^[29]，人均GDP为8 126美元^[30](2016年)，要实现人群的全覆盖，不仅要有强大的财力支持，还要有完善的卫生服务提供与保障体系。显然，从目前来看，这是一个非常艰巨的目标。

在人群覆盖方面，应避免贪大求全，需要分阶段、有重点地保障人群，最终实现全人群健康的目标。

2.3 在主题领域方面，应确定阶段实施重心，并重视信息监测系统的建设

主题领域是战略目标的具体化，是为了实现健康战略而确定的需要重点关注的健康领域。从各国实践上看，主题领域主要是基于本国居民健康状况和需求的基础上，围绕着健康的社会决定因素展开。^{[17, 31]}但是在不同时期的社会发展和经济水平下，主题领域的关注重心各有不同。如加拿大在战略前期(2003—2006年)的优先领域是卫生服务体系改革和培养个人的健康责任意识，战略后期(2007—2010年)则调整为提高全体居民健康，强化卫生机构和议会的主体责任。^[32]另外，为了实施和优化健康战略，各国均在本国国情的基础上，在战略前期完善了各自的卫生信息系统。^[33-34]美国在20世纪80年代已经形成了较为完备的医疗保障体系和三级公共卫生体系，相应的监测系统也较为完善。^[35]在前两期战略中，仍然强调建设相关信息监测系统，认为只有良好的监测评估，才能发现实际的健康问题，并针对性地解决。^[36]经过多年发展，美国《2020》监测数据来源已达224类之多^[37]，涉及环境、卫生、工业、教育等多个部门监测数据的整合。

我国健康战略的主题领域覆盖了健康领域的方方面面，但在一定时间内，国家资源有限^[34]，我国健康战略建设刚刚起步，信息监测和数据系统在很多领域尚未建成，缺乏相关领域基础资料的积累，很难有效评估健康战略的具体实施情况。因此，我国应依据当前我国人民的健康需求，确定本阶段主题领域的实施重点，合理分配有限的资源，最终实现改善相关领域的目的；在健康战略之初，在考虑建设卫生服务提供体系之时，也应将信息监测系统纳入战略的重点领域中，加强信息监测基础能力建设，建立定期评估的监测体系，提高科学监测水平，更好地促进战略目标的实现。

2.4 在主要指标方面，应制定可操作的监督和评价体系及适宜的指标值

指标体系的建设是为了追踪评价战略的实施状况，以及衡量实际状况与目标之间的差距，通过连续地监测，可持续推进健康保障工作的顺利开展。美国的健康监测指标是一个由多到少，由繁入简的一个过程，在战略早期，健康指标力求全面，而在实施过程中，逐渐认识到健康指标的选择需要基于能够反映行动结果、能够在不同人群中测量、易于公众接受和能够激励行动等原则^[38]，有利于发挥监测评估的作用。相比较而言，我国健康战略中涉及的指标概念较为宽泛，未按人群、年龄、性别等因素进一步划分，缺乏针对性，不利于监测战略目标的执行及实践指导。

另外，指标值的设置不仅需要把握必要的信息、不确定性事由的存在和健康问题的变化动向，还要基于当前国情，合理的指标目标值设置才具有正向激励作用。^[16]我国指标值增/减幅度较大，这可能与我国健康领域的基础薄弱有关，部分健康指标或许可在短期内实现快速改善。但是有些指标因涉及基础卫生建设、卫生服务可及性、人民健康素养等因素，一定时间内难以实现快速提升。^[39]以婴儿死亡率为例，美国从2000年的9.4%下降到2020(目标值)的6.0%(降幅为36%)^[40]，历时20年；而中国准备用15年时间，将婴儿死亡率从8.1%降到5.0%(降幅38%)，其难度可想而知。

我国应该结合本国国情，对指标体系进一步完善细化，评估现有卫生体系的服务能力，合理设置指标值，制定出符合自身发展的可靠和可行的健康指标体系。

从建国到现在的67年间，我国的首要战略目标经历了从稳定政权到经济建设的过渡，直到2016年才将健康作为国家战略首要目标。^[41]《健康中国2030》的提出和进一步实践，对我国卫生事业的发展和“中国梦”的实现，无疑是一个强劲的助推器。但是，我们应当认识到，健康促进是一个持续性的循序渐进的过程，我国仍是发展中国家，经济水平、健康保障水平、国民素质等仍较低^[42]，健康素养和水平难以在短时间内实现较大改善。为了更好地实现我国健康战略的目标，应结合我国的人口、社会经济环境等因素，确保健康战略持久和延续，同时在重点人群、主题领域和主要指标等方面加强针对性。