鼓励和引导社会办医是深化医药卫生体制改革、促进健康服务业发展的重点内容，也是增加卫生资源供给，满足居民多样化、多层次医疗卫生服务需求的重要途径。近年来，国家出台了一系列鼓励和支持社会办医发展的文件和政策措施，如《促进健康服务业发展的若干意见》(国办发〔2013〕40号)、《关于加快发展社会办医的若干意见》(国卫体改发〔2013〕54号)以及《关于促进社会办医加快发展若干政策措施》(国办发〔2015〕45号)等。^[1-3]这些政策，一方面旨在逐步消除社会办医疗机构与公立医院之间的不公平政策，为社会办医的准入、运行、发展创造公平的政策环境；另一方面在税收、土地、购买服务上给予社会办，医疗机构，尤其是非营利性社会办医疗机构特殊优惠政策，鼓励其发展。为收集社会办医疗机构管理者对当前政策的看法，了解哪些领域还存在政策障碍，本文通过对东、中、西部地区172家社会办医疗机构进行调查，分析当前社会办医的政策环境，为完善社会办医政策提供借鉴。

1 资料与方法 1.1 调查对象

被调查医院分别来自东、中、西部地区，在民政或工商部门注册，均符合《医疗机构管理条例》规定的医院标准，涵盖一、二、三级和未定级医院；经营性质包括营利性和非营利性。调查对象不包括个体诊所及其他医疗机构类型，也不包括与公立医院有股份合作或近3年来刚完成转制的医院。

1.2 资料收集

采用结构化和半结构化问卷，通过邮寄发放和回收的方式，请各医院院长填写。2013年全国各地社会办医总数为11 313家^[4]，将全国各省(自治区、直辖市)按东、中、西部进行划分，按照5%的比例分别在三个地区抽样。东部地区样本220家，中部地区140家，西部地区190家，共计向550家社会办医疗机构发放问卷。回收调查问卷312份，样本回收率为56.7%，其中东部地区回收65份，中部124份，西部123份。根据问卷填写的完整性对回收的问卷进行筛选，有172份问卷纳入分析。

1.3 统计方法

收集数据后，采用Epidata3.1软件进行录入，逻辑纠错和核查后使用SPSS20.0软件建立数据库进行统计分析。利用Freq模块和Crosstabs模块进行统计描述和交叉分析，同时考虑不同地区、不同类型医院数量差异。鉴于不同地区调查医院的数量不同，综合考虑地区医院数量和障碍数量的影响，对调查结果标化后进行比较。

2 结果 2.1 机构的基本情况

按照所处地区分组，被调查医疗机构中位于东部地区的为32家，中部地区95家，西部地区45家，分别占18.6%、55.2%和26.2%；按照级别分组，被调查医疗机构中有三级医院10家，二级医院44家，一级医院89家，未定级医院29家, 分别占被调查医疗机构的5.8%、25.6%、51.7%和16.9%。按照经营性质分组，营利性90家，非营利性82家，分别占被调查医疗机构的52.3%和47.7%。

2.2 关注的主要政策障碍

既往文献研究显示，社会办医院遇到的主要政策障碍表现在，区域卫生规划对社会办医的设立地点、数量、规模等过度限制，无法享受土地划拨和优惠政策，营利性医院无法加入医保，以及在社会办医机构人员缺乏学术地位等^[5-8]，社会办医机构主要关注的政策也集中在这些方面。为反映主要政策问题的改善情况和当前社会办医的主要政策诉求，本次调查列举了社会办医可能关注的政策的主要方面，包括：区域卫生规划和医疗机构设置规划；土地利用和城镇建设用地规划；医疗机构设置审批；基本医保(含新农合)定点审批、费用额度分配、报销政策；政府专项医疗服务、公共卫生服务等的购买服务；大型医用设备配置；医疗技术准入；临床重点专科评选；医学科研项目立项；医学学术团体人员遴选。被调查者可根据自身情况，选择最为关切或存在较多问题的方面，并填写具体的原因。

2.2.1 不同地区社会办医疗机构关注的政策障碍

从被调查社会办医疗机构反映的主要政策障碍数量来看，最集中的是医保政策(153)，占总数的26.5%。其政策障碍主要表现包括医保定点政策不合理、程序不透明、存在报销总额限制以及报销不方便等。其次是购买服务、设置审批和准入政策，后两者分别占到总数的12.5%(72) 和12.3%(71)，主要原因是审批中存在主观随意性较大等问题(表 1)。此外，很多社会办医疗机构认为自身承担了当地公共卫生、基本医疗等服务，却难以公平享有政府补助，因此更希望政府尽快完善和细化购买服务的相关政策。

综合考虑地区医院数量和政策障碍数量的影响，将调查结果进行标化。以不同地区和不同政策内容作为标化的两个维度，同时考虑机构数量和政策障碍总数。即，如标化东部地区机构对规划政策的关注或认为规划政策存在障碍，则用东部地区规划政策障碍数量/规划政策障碍总数/东部地区机构数量。本文对不同级别、不同经营性质的分类标化方法同上。不同地区的政策诉求明显不同。东部地区社会办医机构对突破现有规划政策的期望更为迫切，中部地区对人才科研等方面的政策需求更大，西部地区则认为土地政策的障碍更为紧迫，而对于科研项目设立等政策则最不关注(表 2)。

2.2.2 不同级别社会办医疗机构主要关注的政策障碍

不同级别医疗机构发展定位不同，对政策障碍的感受也可能存在差异。将不同级别社会办医疗机构主要关注的政策进行标准化，可见社会办三级医院面临更明显的发展问题，希望进一步扩大规模、提升技术，在科研项目和土地政策方面有更多的政策诉求。相比而言，社会办的二级医院可能面临更多的生存和竞争问题，希望在规划设置方面的政策环境更加宽松(表 3)。

2.2.3 不同经营性质社会办医疗机构主要关注的政策障碍

不同经营性质的社会办医疗机构，发展重点和路径会有所差异，对政策障碍的感受也可能不同。将不同经营性质社会办医疗机构关注的政策结果进行标准化后，发现非营利性社会办医疗机构对设置、运行、发展等各方面政策都有较强的诉求，相比而言，营利性社会办医疗机构更关注设置审批和医保政策，对科研和学科人才建设的政策诉求较少(表 4)。

2.3 接受政府财政补助情况

为支持和鼓励社会办医疗机构发展，尤其是鼓励非营利性社会办医疗机构发展，国家提出“将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构纳入政府补助范围，在临床重点专科建设、人才培养等方面，执行与公立医疗机构同等补助政策。通过政府购买服务方式，支持符合条件的社会办医疗机构承接当地公共卫生和基本医疗服务以及政府下达的相关任务，并逐步扩大购买范围”。^[10]为探讨财政资金扶持政策的落实情况，本研究从近三年来是否得到过政府财政资金补助，补助的类型和用途等方面进行了调查，结果发现，无论是营利性还是非营利性社会办医疗机构，除个别机构外，大部分从未得到过政府财政补助(表 5)。

在得到财政补助的社会办医疗机构中，仅有三级医院得到过基本建设补助，其他政府补助的经费差异不大(表 6)。

2.4 对政府监管的态度

鼓励社会办医发展的同时，加强监管也是社会关注的重点内容。认为监管政策比公立医院严格和与公立医院差不多的分别占到44.8%和41.9%。其中，东西部地区的监管严格程度有明显不同，东部地区有59.3%的机构认为比公立医院监管严格，而西部地区只有37.8%(表 7)。

不同经营性质的社会办医疗机构定位和运行方式存在差异，政府在税收、财政补助方面的政策也有所不同，尤其在价格、收益分配等方面应给与更多的监管，但从表 8看，营利性和非营利性社会办医院对政府监管程度的感受差异不大。

3 讨论和建议 3.1 社会办医疗机构关注的主要政策障碍

本研究所调查的十大类政策，涵盖了社会办医疗机构从举办、运行到发展不同阶段的主要政策。从调查结果看，多数社会办医疗机构对目前的规划政策较为认可。分析其原因，可能是近年来各地均调整了规划重点，注重新增资源向社会办医疗机构倾斜、保障规划更加公平、透明等，这些做法有效地改善了社会办医疗机构的政策感受。与规划政策不同，虽然在学科建设和科研项目方面，仅有少数机构认为存在障碍，主要原因可能是社会办医疗机构在这些方面的需求少、期望低。从具体政策内容看，社会办医疗机构认为医保政策、购买服务、设备配置和技术准入政策仍存在较多障碍。在这些重点政策领域上，政策制定者还需进一步开展评估研究，找出问题所在，分析是否存在政策盲点或政策执行中存在问题。

3.2 针对不同政策诉求细化鼓励性政策

我国社会办医疗机构类型多样，规模、水平差距很大^[9]，被调查的社会办医疗机构体现了这一特征。从调查结果看，不同类型机构的政策诉求差异较大。级别高、发展好的社会办医疗机构，多数解决了技术准入、医保定点等，更希望在技术合作、学术地位、学科建设、人才培养等方面有更大作为，同时希望现有政策能进一步突破，能有更宽松的运行和投融资政策环境。而一些规模较小、级别低、特色不强、建院时间短的社会办医疗机构更希望建立公平竞争的政策环境，从而缓解与公立医院的竞争压力。还有些医院不满于目前的规划政策过于宽松，希望限制新增医院等。可见，政策制定者还需要全面掌握不同社会办医的政策诉求，甄别其合理性。

3.3 促进投入和购买服务等政策的落实

无论在国家或地方政策中，对提供基本医疗卫生服务或承担公共卫生、政府指令性任务的社会办医机构，都承诺给予一定财政投入。但从调查结果看，只有较少的机构真正获得了政府补助，投入对象也大多集中在规模较大、运行较成熟的三级医院。政府购买服务难以落实，是社会办医机构认为的主要政策障碍之一。除了资金难以落实外，在任务分配上，也难以做到公立医院和社会办医机构公平竞争，由质优价廉者承担。建议在地方层面加快政府购买基本医疗卫生服务的实施细则，明确标准和规则，以投入方式的改变促进社会办医积极参与基本医疗服务的提供。

3.4 加强对非营利性机构的监管

非营利性机构受到不可分配约束(Nondistribution Constraint)的限制，其举办目的和行为模型都与营利性机构不同。^[11-12]因此，国际上普遍对非营利性医疗机构的要求和监管都更加严格，不但要遵守治理结构、运营管理、收入分配、结余使用、资产归属等方面的政策要求，还提供必要的急诊服务和定期的社区服务^[13]，机构的账目、运营管理也可能被随时审查^[14]。从本研究调查结果看，营利性和非营利性医疗机构在监管严格程度的感受上没有差异，这在一定程度上反映了我国对非营利性医疗机构监管不足的现实。建议借鉴国际通行的经验和做法，对非营利性社会办医机构增加监管内容，提高监管的频率和力度。