新医改以前，由于对卫生服务性质的认识存在偏差，导致我国在卫生总费用快速上涨的同时，个人卫生负担占卫生总费用的比例也逐年上升，在2000年左右达到最高峰(近60%), 卫生公平性差，效率低下，“看病难、看病贵”成为严重的社会问题。近年来，随着我国医疗体制改革不断深入，政府卫生投入不断增加，但社会基本医疗保险制度风险分担的功效仍未有效体现出来。本文将依据2003—2015年我国卫生总费用的基础数据，通过比较我国新医改前后卫生总费用的结构性特征与人均可支配收入的变化，探索我国卫生总费用的筹资水平、结构变化、发展趋势及其与人均可支配收入的发展变动关系。

1 我国卫生总费用的变化特征

2003—2015年，我国卫生总费用不断增长，由6 584.10亿元增长至40 587.7亿元，年均增长率为16.22%，高于GDP的年均增长率(9.68%)，卫生消费弹性系数(即卫生总费用增长率/GDP增长率)为1.68(图 1), 可见我国卫生总费用的增速仍然较快。^[1]卫生总费用占GDP的比重由4.82%上升至6.0%, 达到了世界卫生组织提出的“卫生总费用占GDP的比重不应低于5%”的基本要求。^[2]人均卫生费用由509.5元增长至2 952元, 年均增长率为15.62%。新医改前后对比显示：在总量方面, 卫生总费用持续增长，2015年的卫生总费用较2008年增长了26 052.3亿元, 增长了一倍多; 在增长率方面, 呈现先降后升再降趋势, 年均增长率(15.86%)较新医改之前(16.65%)有所下降；在人均卫生费用方面, 2015年较2008年增长了1 857.5元, 增长明显, 年均增长率(15.29%)较新医改之前(16.01%)有所下降(图 2)。

2 我国卫生总费用筹资结构

在卫生总费用总量不断增长的同时，其组成部分也在不断增长，到2015年末，政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出分别达到了12 533.0亿元、15 890.7亿元和12 164.0亿元，占卫生总费用的比重分别为30.88%、39.15%和29.97%。

2.1 政府卫生支出不断增长，但增长率先升后降

政府卫生支出是政府为了履行在卫生领域的职责，通过财政预算安排投入医疗卫生机构和居民医疗保障的资金，主要包括各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理事务、人口和计划生育事务性支出等各项事业的经费。^[3-5]2003—2015年, 我国政府卫生支出规模不断扩大，由1 116.94亿元增长至12 533.0亿元，年均增长率为22.8%，其中，2003—2008年的平均增长率为26.28%，2009—2014年的平均增长率为19.82%，占卫生总费用的比重由17.0%上升至30.88%, 且近年来逐渐稳定在30%左右，占财政支出的比重由4.53%上升至7.13%，占GDP的比重由0.82%上升至1.85%，从规模上看达到了30多年来的最高水平。但从政府卫生支出的增长率看，则呈现不断波动的特征：2007年最高，达到了45.13%，之后呈下降趋势；2011年稍有回升，但回升幅度较小；2012年的增长率甚至低于个人卫生支出的增长率。鉴于新医改以前存在的卫生总费用筹资中个人负担比例过高的问题，政府卫生支出的这种增长特征能否有效解决个人卫生负担过高的问题，还值得探讨。

从政府卫生支出的各部分构成情况来看，近年来各级政府用于新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城乡医疗救助等的医疗保障支出逐渐超过了医疗卫生服务支出，成为政府卫生支出的主要部分，占比达到了44.98%，2003—2015年医疗保障支出由320.54亿元增长至5 637.2亿元^{[3, 6]}，年均增长率为28.05%，其中，2003—2008年的平均增长率为36.97%，2009—2015年的平均增长率为20.4%，可见新医改之后国家对医疗保障制度重视程度提高，投入不断增加，但增长率较新医改之前却大幅降低。

2.2 社会卫生支出规模不断扩大，增长速度有所放缓

社会卫生支出是指政府及个人之外的社会各界对卫生事业的资金投入，包括社会各界对社会医疗保障的支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等，在卫生总费用中占主体地位且增长较快，反映多渠道筹集卫生资金的水平。2003—2015年，我国社会卫生支出不断增长，由1 788.50亿元增长至15 890.7亿元，年均增长率为19.74%，其中，2003—2008年的平均增长率为22.06%，2009—2015年的平均增长率为17.76%，占卫生总费用的比重由27.2%上升至39.15%。从社会卫生支出的增长率看，2003—2008年增长率呈波动上升特征，2009—2015年呈不断下降趋势，且逐渐趋向稳定。总体来讲，社会卫生支出规模不断扩大，新医改之后增长速度逐步放缓，且渐趋稳定。^[8]

2.3 个人卫生支出占卫生总费用比重有所下降，但增长率仍然较高

2003—2015年我国个人卫生支出不断增长，由3 678.66亿元增长至12 164.0亿元，年均增长率为10.52%，其中，2003—2008年的平均增长率为9.91%，2009—2014年的平均增长率为11.05%，增长速度仍然较快。但是，个人卫生支出占卫生总费用的比重不断下降，由55.9%下降到了29.97%，基本实现了到“十二五”末将个人卫生支出占卫生总费用的比重降到30%以下的目标。^[9]从个人卫生支出的增长率看，2003—2015年在10%左右波动，2011年最高，达到了20.05%，之后呈下降趋势，但2012年的增长率(14.07%)仍超过了政府卫生支出的增长率(12.97%)，增长速度相对较快(图 3、图 4)。

此外，比较政府卫生支出中的医疗保障支出与个人卫生支出的增长情况显示(图 5)，在政府医疗保障支出的不断增长的同时，个人卫生支出也在不断增长，2006—2008年个人卫生支出的增长率均远低于政府医疗保障支出的增长率，且随着政府医疗保障支出增长率的上升而有所下降，显示在政府加大对医疗保障投入的同时，个人负担有一定程度的减轻。但2009年后，个人卫生支出增长率与政府医疗保障支出增长率之间的差距逐渐缩小，2012年甚至超过了政府医疗保障支出的增长率，表明近几年政府医疗保障支出对个人卫生支出的替代水平在下降。

总体来讲，与新医改初期的政府投入大幅度上升相比，近年来我国卫生筹资结构中的政府卫生支出、社会卫生支出及个人卫生支出的增长速度均有所放缓，逐步趋向较为稳定的“三四三”模式，本世纪初过度依赖个人筹资的情况有较大改善，初步达到了世界卫生组织提出的全民覆盖的卫生筹资监测指标(个人卫生支出占卫生总费用的比重不得超过30%~40%)，改革效果初现。^[10]但世界卫生组织的研究也表明：只有当个人卫生支出占卫生总费用的比重降至15%~20%时，居民因疾病导致经济困难和贫穷的机会才能降低到可以忽略的水平。而目前我国个人卫生支出占卫生总费用的比重也仅在2015年才基本达到30%的水平，这意味着在我国现有卫生筹资结构中居民在面对疾病时的个人负担还没有降低到可以忽略的水平，特别是按照现行医保的报销政策，重大疾病个人负担的比例又更高一些，这进一步加大了因病致贫的风险，因此卫生筹资结构还有进一步改进的空间。

3 我国城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入与人均个人卫生支出的比较分析

2003—2015年，我国城镇居民人均可支配收入增长了2倍多，由8 472.2元增长至31 195元，年均增长率为8.72%，农村居民人均纯收入增长了3倍，由2 622.2元上升至10 772元，年均增长率为8.44%。人均个人卫生支出的年均增长率为9.95%，超过了城乡居民人均收入的增长率。从图 6及图 7所示人均个人卫生支出增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、农村居民人均纯收入增长率三个指标的线性趋势及人均个人卫生支出分别占城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的比重的线性趋势来看，人均个人卫生支出增长率变化不明显，农村居民人均纯收入增长比人均个人卫生支出增长更快，且人均个人卫生支出占农村居民人均纯收入的比重大幅降低，显示新医改后随着医保的逐步完善，农村居民个人卫生支出负担有一定减轻。但城镇居民人均可支配收入增长率呈下降趋势，且低于人均个人卫生支出增长率，人均个人卫生支出占城镇居民人均可支配收入的比重无明显下降趋势，显示新医改后，城镇居民的个人卫生负担并未有效减轻。

4 讨论 4.1 公立医院改革滞后，分级诊疗未有效实现，难以控制卫生总费用的较快上涨

在我国，公立医院是医疗卫生服务体系的主体，89.1%的医疗服务是由公立医院提供的^①。在新一轮医改中，集多种矛盾和问题于一身的公立医院改革既是重点也是难点，各方关注度不断增加，虽然从2012年起启动了公立医院改革试点，但公立医院改革仍然严重滞后。目前，基层医疗卫生机构的卫生服务费用虽得到了一定程度的控制，但由于分级诊疗并未有效实现，基层服务量在医疗服务体系中所占比例太低，对卫生总费用的增长影响不大。同时，新医改以后，不少地方基层医疗卫生机构的服务量不升反降，更多的患者集中到县级以上医院就诊，直接导致人均费用的上升。且由于公立医院改革滞后，公立医院的管理体制、内部运行机制、补偿机制等体系仍不健全，机制也不成熟，医院的创收动机仍然很强，2009—2014年间政府卫生投入虽然增加了一倍多，但其中大笔资金都被药品加价、高质耗材、过度医疗、过度检查等消耗掉，导致个人卫生支出所占比例虽然有所下降，但规模上仍然不断增加，且增长速度较快，“看病贵”难题未能破解。

① 2014年公立医院提供的医疗服务所占的比重=2014年公立医院诊疗总人次/2014年各类医院诊疗总人次

4.2 医疗保障制度未能有效控制卫生费用的上涨，未能实现对个人卫生支出的有效替代

医疗保障制度因保障居民基本健康权益、控制卫生费用过快增长、降低居民个人医药费用负担而存在，新医改指导意见要求规范医疗保障基金管理，并对我国未来社会医疗保障基金偿付与费用控制作了明确规划，但就目前来看，仍处在探索阶段，没有形成成熟、可操作的体系，医疗保障基金的管理办法与支付制度都不完善，基金的使用效益不高。医疗保障支出的增加和医保覆盖面的扩大，并未能有效控制卫生总费用的过快上涨，个人卫生支出也未明显降低。原因有三：一是医保支付方式的改革缓慢，传统的按服务项目付费的后付制医保支付方式很难对医院的创收动机进行约束，对过度医疗、过度用药和过度检查等问题控制力有限；二是医保制度与分级诊疗的衔接配合度还不够，医保制度缺乏有效的针对不同等级医疗机构的差别报销政策，不同等级医疗机构报销比例差别不大，没有很好的发挥分流病人的作用，，这也直接导致了卫生费用的快速上涨；三是医疗保险基金的管理水平和管理效率比较低，增值范围有限，缺乏有效的监控医疗服务及药品费用的量化手段及制度体系，因此在卫生费用的控制方面没有很好的发挥作用。基于以上原因，新医改以后医保增加的投入更多地被低效率地消耗掉，未能有效置换出个人卫生支出。

5 建议

通过对2003—2015年我国卫生总费用的分析可以看出，随着新医改的推进，我国卫生筹资水平快速增长，筹资结构不断优化，政府和社会卫生支出所占的比重不断提高，个人卫生支出的比重有所降低。但卫生总费用的上涨速度依然过快，个人卫生负担依旧较重。为进一步增强我国卫生筹资的合理性、提高资金的使用效率：

一是控制卫生总费用过快上涨，在保持政府卫生支出比重稳中有升的同时，进一步降低个人支出比例。目前，控制卫生费用过快上涨的根本办法是加快推进公立医院改革，积极探索适合我国国情的公立医院发展模式，使公立医院回归公益性。在进一步增加政府投入的同时，实现公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制方面的突破，调整医疗服务体系布局，推动资源整合，加快推进并不断完善分级诊疗制度，转变基层医疗机构的服务内容和模式，提升基层医疗机构的服务能力，使基层医疗机构扮演“健康守门人”的角色，引导患者有序就医，以控制卫生总费用的过快增长。

同时，政府卫生支出仍需维持一定的增长规模及增长率。随着国家经济日益发达和社会保障制度的日益健全，现有卫生总费用的“三四三”结构仍需要进一步改善，应努力向目前国际社会公认的个人风险较低的“六二二”结构(政府、社会和个人卫生支出各占60%、20%和20%左右)转变，进一步降低个人卫生负担，彻底消除“因病致贫”的隐患，保障居民的健康权益。^[11]

二是强化医疗保障基金专业化建设，提高医保基金控费能力。要进一步强化医疗保障基金的专业化建设，增强基金的共济和保障能力，强化基金管理，创新管理机制，提高基金的使用效率；同时改革支付方式，推行按病种付费、按人头付费等多元化复合式预付制医保支付方式，建立有效的约束机制，充分发挥医疗保障基金的控费能力^[12]；完善分级诊疗制度下的医疗保障制度，利用医疗保障制度分流大医院病人，降低居民就医负担的同时，控制卫生费用的快速增长。