中国卫生政策研究  2017, Vol. 10 Issue (5): 75-80   PDF    
引用本文
李春燕, 简伟研. 中老年人心血管疾病经济负担——基于中国健康与养老追踪调查的实证分析[J]. 中国卫生政策研究, 2017, 10(5): 75-80.  
LI Chun-yan, JIAN Wei-yan. Economic burden among cardiovascular patients of middle-aged and elderly: An empirical analysis based on China Health and Retirement Longitudinal Survey data[J]. Chinese Journal of Health Policy, 2017, 10(5): 75-80.  
中老年人心血管疾病经济负担——基于中国健康与养老追踪调查的实证分析
李春燕, 简伟研
北京大学公共卫生学院 北京 100191
作者简介：李春燕, 女(1992年—), 硕士研究生, 主要研究方向为慢性病经济负担测算、疾病经济负担公平性、青少年性与生殖健康促进等。E-mail:lichunyan@pku.edu.cn
通讯作者：简伟研。E-mail:jianweiyan@bjmu.edu.cn
摘要： [目的] 心血管疾病患病率在我国日渐升高，多角度测算心血管疾病患者的疾病经济负担有助于调整医疗保障政策，帮助减轻患者经济负担。 [方法] 利用2011年和2013年的CHARLS数据筛选出其中的中老年（≥45岁）心血管疾病患者，并计算其在报销前后门诊、住院的直接医疗费用、直接非医疗费用以及自我医疗费用，定量分析比较城乡来源患者的经济负担特征。 [结果] 2013年心血管疾病患病率（13.9%）较2011年（12.1%）有所升高，且女性高于男性、城镇地区高于农村地区。2013年心血管疾病患者报销前医疗总费用低于2011年，但自付费用高于2011年；城镇患者经济负担绝对值高于农村患者，自付比例低于农村患者，直接非医疗费用低于农村患者。城乡患者门诊人均年自付费用均高于住院人均年自付费用。 [结论] 基于测算结果，建议政策制定者根据医疗费用在不同患者群体中的分布特征，调整现有医疗保障政策，促进医保资金的合理利用；同时，考虑现在农村地区医疗资源可及性较低，合理分配资源以降低农村地区患者在就诊途中产生的直接非医疗费用。
关键词： 中老年     心血管疾病     疾病经济负担     医疗费用    
Economic burden among cardiovascular patients of middle-aged and elderly: An empirical analysis based on China Health and Retirement Longitudinal Survey data
LI Chun-yan, JIAN Wei-yan
School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China
Abstract: [Objectives] China has observed an increasing prevalence of cardiovascular diseases among its population, which is putting heavy economic burden both on individuals and the whole society. Conducting a multi-angle study of cardiovascular patients with economic burden can help adjust the health care policy to reduce the economic burden of patients. [Methods] Using the baseline data (2011) and follow-up data (2013) of the China Health and Retirement Longitudinal Survey, this study selected cardiovascular patients aged 45 and above to calculate their direct medical cost, direct non-medical cost as well as self-paid cost before and after reimbursement. The total cost and self-paid cost are both calculated, and gender difference and rural-urban difference are also analyzed. [Results] The prevalence of cardiovascular disease among the population age 45 and above was 13.9% in 2013 and 12.1% in 2011, while the prevalence in women was higher than in men and urban areas higher than rural areas. The average annual total costs for individual patient before reimbursement in 2013 was lower than that in 2011, but contrary to the trend of self-pay costs. Urban patients had higher amount of direct medical cost, lower co-payment rate and lower non-medical cost such as transportation and accommodation than their rural counterpart. Both urban and rural patients self-paid more on outpatient services than inpatient services. [Conclusion] Based on these analyses, this paper suggests that Chinese policy makers should look deeper into patient behaviors as well as their economic burden before revising the current health policy. More practices regarding to the unbalanced distribution of health resources between urban and rural areas are needed, in order to ensure patients living in remote areas could get access to appropriate treatment without paying heavy non-medical cost.
Key words: Middle-aged and elderly     Cardiovascular diseases     Economic burden of disease     Medical expenses    

随着全球范围内城镇化进程的推进和非健康生活方式在人群中的流行，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病以及糖尿病为代表的慢性非传染性疾病(Non-communicable diseases, NCDs)正在成为当代世界威胁人类健康和社会经济发展的重要因素。[1]据世界卫生组织统计，2012年全球范围内68%的死亡可归因于NCDs(约3 800万例)，其中的73.7%(约2 800万例)发生在中低收入国家和地区；[2]约3/4发生在60岁以上的人群中。[3]在全球健康促进的大背景下，20世纪70年代以来我国经济的快速发展，以及全面推行的计划生育政策使得中国老龄化进程比其他任何国家都要迅速[4]：截至2011年末，我国65岁以上老年人口达1.23亿，其中超过1亿患有NCD。在我国，心血管疾病患病率呈持续上升状态，每五个成年人中就有1人患心血管疾病。根据国家心血管病中心2015年发布的《中国心血管病报告》[5]，目前我国心血管疾病患者约2.9亿，其中心脏病(心肌梗死、心力衰竭、风心病)超过950万。心血管疾病因其患病率高、病程长、疾病经济负担大、患者多为社会抚养需求高的老年人等特点，已经成为威胁我国人群健康和社会发展的重要因素。对国内心血管疾病经济负担的测算及影响因素进行文献回顾后发现，目前有关我国心血管疾病经济负担的测量研究较少，且多使用2010年前的卫生统计数据，关注人群鲜有特殊针对中老年这一心血管疾病高发群体。本课题拟利用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)测算中国中老年群体中心血管疾病带来的经济负担，对理解和调整相应的疾病防治策略和医疗保险政策具有极强的公共卫生学意义和经济学意义。

1 资料和方法 1.1 资料来源

本研究数据来源于北京大学国家发展研究院主持的“中国健康与养老追踪调查”(China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS)数据库，包括2011年的基线调查数据和2013年随访数据。2011年，CHARLS在全国28个省市采用多阶段分层PPS抽样方法，覆盖全国150个县、区的450个村，纳入10 257户的17 708个受访者(45岁以上中老年人及配偶)。[6]2013年，共15 775人成功随访，并获得新受访对象2 835人。

本研究关注的调查对象为CHARLS中的中老年心血管疾病患者，以“曾被医生诊断为患有心脏病(包括心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏病)”、“曾发作过心脏病”以及“末次就诊病因为心脏病”为纳入标准。

1.2 研究方法

本研究中的直接经济负担包括三部分：(1) 门诊费用、住院费用和药店购药费用等直接医疗费用；(2) 因治疗所花费的交通费用、住宿费以及家人因照顾患者所花费的时间等直接非医疗费用；(3) 患者进行自我医疗产生的费用。在费用测算过程中，仅将末次就诊原因明确为心血管疾病的患者纳入测算。

在CHARLS问卷中，涉及到疾病经济负担测算的变量有：受访前一个月使用门诊次数(ed005)、末次门诊医疗总费用(ed023) 与自付费用(ed024)、末次门诊单边交通费用(ed015)、末次门诊就诊病因(ed018)；受访前一年住院次数(ee004)、末次住院医疗总费用(ee024) 与自付费用(ee027)、末次住院患者及家属往返医院交通、伙食费及家人或陪护的住宿费(ee026)、末次住院病因(ee020)；受访前一个月是否发生自我医疗(ef001)、自我医疗总费用(ef021) 和自付费用(ef003)。

1.2.1 直接医疗费用

本研究中心血管疾病患者的年直接医疗费用由年门诊医疗费用与年住院医疗费用相加而成。其中年门诊医疗费用测算方法为：末次门诊花费×访谈前一个月门诊次数×12，年住院医疗费用测算方法为：末次住院花费×访谈前一年住院次数。在测算时，将分别使用末次就诊总费用、末次就诊自付费用进行两次测算。

1.2.2 直接非医疗费用

心血管疾病患者的年直接非医疗费用由年门诊交通费用与年住院(交通、住宿、伙食、雇佣护工)费用相加而成。其中年门诊交通费用测算方法为：末次门诊交通单程费用×2×访谈前一个月门诊次数×12，年住院(交通、住宿、伙食、雇佣护工)费用测算方法为：末次住院(交通、住宿、伙食、雇佣护工)费用×访谈前一年住院次数。

1.2.3 自我医疗费用

因CHARLS调查问卷设计的原因，本研究无法确定自我医疗是否为因心血管病而发生的自我医疗；在本研究中，心血管疾病患者的自我医疗费用将采用以下公式测算：访谈前一个月自我医疗花费×12×(心血管病患者群体中因心脏病就诊人数/总心血管病患者人数)。

本研究所有数据分析均在Stata 12.1下运行，统计学检验水准设为0.05。

2 结果 2.1 基本情况

2011和2013年，CHARLS分别成功访问了17 708和18 616人，其中符合年龄标准的中老年人(≥45岁)分别为17 454元(98.6%)和18 365元(98.7%)人。整体来看，CHARLS所调查的中老年人群中基本医疗保险参保率略有上升，从90.8%(2011) 上升至93.6%(2013)。根据本研究设定的心血管疾病患者纳入标准，2011年和2013年的心血管疾病患者分别为2 119和2 544人，分别占所调查中老年人群的12.1%和13.9%(表 1)。总体来说，心血管疾病患病率随着年龄增长而升高(P < 0.001)，女性患病率高于男性(P < 0.001)，城镇地区高于农村地区(P < 0.001)，2013年高于2011年(表 1)。在心血管疾病患者中，基本医疗保险参保率则从91.7%上升至95.0%；大约90%的农村患者加入新型农村合作医疗保险(新农合)，未参保率约为5%；城镇患者中35%左右加入新农合，城镇职工基本医疗保险所占比例从31.3%上升至36.3%，城镇居民基本医疗保险所占比例从2%上升至16.0%，公费医疗比例则从5.8%下降至3.7%。

表 1 CHARLS心血管疾病患者基本情况
2.2 服务利用情况

总体来讲，在心血管疾病患者中，月自我医疗率(68.4%)远高于月就诊率(6.9%)，年住院率为6.2%。从性别比较来看，2013年男性患者年住院率、月就诊率均略高于女性(P < 0.05), 2011年无显著差异；男性和女性月自我医疗率无显著区别。从城乡差异来看，城镇患者在年住院率(2011:P < 0.05)、月自我医疗率(2013:P < 0.001) 方面均略高于农村患者，而月就诊率无显著差别(均在7.0%左右)；从调查年份来看，2011与2013年心血管疾病患者月就诊率基本持平，2013年住院率(P < 0.05) 和月自我医疗率(P < 0.05) 均高于2011年(表 2)。

表 2 CHARLS心血管疾病患者卫生服务利用情况(%)
2.3 疾病经济负担测算

本研究利用CHARLS测算中老年心血管疾病患者2011和2013年的年均医疗费用(包含直接医疗费用、直接非医疗费用、自我医疗费用)分别为8 513元/人/年(中位数，未作特殊说明外，以下同)和8 296元/人/年，有小幅下降(2.5%)。其中，直接医疗费用分别为7 750元/人/年和7 220元/人/年，降幅为6.8%；直接非医疗费用为54元/人/年和100元/人/年，涨幅接近100%；自我医疗费用为302元/人/年和334元/人/年，涨幅为10.6%。从城乡差异比较来看，农村患者直接医疗费用低于城市患者，但无统计学意义；农村患者直接非医疗费用高于城市患者，仅2011年有统计学意义(155元/人/年和0元/人/年, P < 0.05)。而在自我医疗费用上，农村患者显著低于城镇患者，约为后者一半(P < 0.001)。

在报销后医疗费用比较上，心血管疾病患者2011和2013年的年均医疗费用分别为4 936元/人/年和5 817元/人/年，涨幅为17.8%。其中，直接医疗费用分别为3 940元/人/年和4 800元/人/年，涨幅为21.8%；自我医疗费用为234元/人/年和334元/人/年，涨幅为42.7%。从城乡差异来看，农村患者直接医疗费用仍均低于城镇患者, 但无统计学意义；农村患者自我医疗费用仍显著低于城镇患者(P < 0.001)(表 3)。

表 3 CHARLS心血管疾病患者年均经济负担测算(按费用类型，元)

从医疗服务类型的角度对医疗费用进行比较发现，在直接医疗费用(报销后)上，心脏病患者年门诊费用高于年住院费用；在直接非医疗费用上，从四分位数的范围比较来看，患者在利用住院服务时更容易产生较高的费用。2011—2013年，在城市或农村患者中，门诊、住院的直接医疗费用和直接非医疗费用有小幅度的上升；其中城镇患者门诊费用(报销后)有所下降，农村患者2013年住院费用(报销后)略有下降(表 4)。

表 4 CHARLS心血管疾病患者年均经济负担测算(按医疗服务类型，元)
3 讨论 3.1 心血管疾病经济负担沉重，波动区间大

本研究结果显示，我国中老年心脏病患者年均经济负担较重。2013年自付疾病负担(接近6 000元/人/年)高于2011年。目前国内部分学者已经尝试对心血管疾病患者进行疾病经济负担的测算和分析：有研究者利用2003年国家卫生服务调查数据测算出全国心血管疾病直接经济负担为2 090亿元，其中城镇地区居民的心血管疾病患者直接经济负担为4 932.2元/人/年，农村地区则为2 718.9元/人/年，城镇高于农村[7]；还有研究者利用“中国城镇居民医疗保险试点评估入户调查(2007—2011)”数据测算出中国城镇居民中心血管疾病直接经济负担为8 569.32元/人/年，明显高于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等病种。[8]

这些测算结果与本研究结果的差异，一方面是因为数据资料不同，另一方面是因为随着医疗技术的发展，不断有高端医疗技术应用于临床医疗中，造成医疗费用的波动。另一方面，根据本研究对不同医疗费用类型的四分位数比较可以发现，同一类型的医疗费用的波动区间较大，如2013年的心脏病患者自付费用的第一四分位数为2 160元/人/年, 第四四分位数高达16 301元/人/年。这提示我国医疗机构在规范心血管疾病诊疗过程上仍有待加强；目前已有对国内文献的Meta分析研究发现，对于心血管疾病患者的临床路径治疗可以降低平均住院时间和住院费用[9]，帮助减轻不必要的医疗支出以及促进不同患者群体间诊疗的公平性。

3.2 心血管疾病经济负担城乡差距明显

本研究测算结果显示，城镇患者的直接医疗费用高于农村患者，直接非医疗费用低于农村患者；城镇患者的医疗费用自付比例低于农村患者。这一方面提示经济水平较高的心血管疾病患者可能承担着更大的绝对疾病经济负担；另一方面也提示城乡之间医疗资源分配的不平衡，农村地区患者需要花费更多交通费用、住宿费用等以获得医疗服务。本研究推算出患者自付比例在2013年(64.9%)高于2011年(48.3%)，农村患者自付比例高于城镇患者，提示疾病经济负担的大部分压力被转移到个体，农村地区人群的健康需求因为受到较低收入水平、高昂的医疗价格以及医疗保障不足等限制不能及时转化为有效的医疗需求[10]，从而表现出较低的绝对疾病经济负担[11]，但他们承受着更大的灾难性卫生支出发生风险。

需要指出的是，本研究中2011—2013年间农村地区患者的自付比例均超过了60%，在2013年达80%以上；尽管政府已经采取了提高人均筹资水平、提高人均补助、实施大病医疗保障等措施，以减轻低收入群体“看病贵”的问题[12]；但系统综述发现，有关新农合改善健康结局、降低灾难性卫生支出发生有效性的研究结果存在争议，有效、无效甚至负面效应的研究结果均存在。[13]有研究者对山东、宁夏两地新农合参保人群调查发现，新农合整体上帮助农民减少了灾难性卫生支出的发生率，但其中有关慢性病的保障条款并没有减少因慢性病而产生的致贫。[14]有学者指出即使在新农合覆盖以后，农民仍成了巨大的自付医疗费用；在湖北农村，即使是最低等级(五等分法)的年均自付医疗费用也约等于家庭年均总支出。[15]

3.3 心血管疾病门诊费用高于住院费用

尽管2012年我国多轨制的医疗保障制度已经覆盖了95%的人口，但有学者认为，现有医疗保障体系失灵的部分原因在于制度设计者在决策之初未能对不同群体疾病谱、医疗需求进行充分调研；现有制度倾向于保护因过高住院费用而致贫的参保者；本研究中无论城镇还是农村患者，门诊经济负担均高于住院。根据对中西部地区农民的一项调查发现，村民更倾向于能够报销初级卫生服务、门诊服务的医保措施；且对于慢性病患者来说，大部分的医疗支出来自于长年累月的门诊费用，这也是他们“因病致贫、因病返贫”的主要原因之一。[16]

与我国心血管疾病患者所承受的较高经济负担形成对比的是，我国公共卫生体制为主要应对急性传染病而设计，对慢性病的大规模流行准备不足，目前针对慢性病患者的管理与教育刚刚起步。政策制定者需要充分利用调研数据和现有文献证据，对不同患者群体的疾病谱、医疗需求进行充分调研，促进医保资金的合理利用；充分考虑患者门诊服务利用和住院服务利用的需求差异，促进经济风险在不同经济水平患者间的转移与分担。

参考文献
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[收稿日期: 2016-11-07 修回日期: 2017-02-02]
(编辑  刘 博)