2017年1月，国务院医改办等八部门联合印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》(国医改办发〔2016〕4号)，提出“在综合医改试点省(市、区)和公立医院改革试点城市率先推行‘两票制’”。药品配送模式作为影响药品流通价格体系的重要环节，也是“两票制”改革的重要突破口，对“两票制”政策的具体落实将产生重要影响。

在“两票制”政策提出前，我国药品流通领域中根据不同的分类标准有不同的配送模式。按流通环节划分，可分为一级配送(两票制)和二级配送(三票/多票制)；按配送范围划分，可分为集中配送和分散配送(表 1)。^[1]随着“两票制”的提出，二级配送模式被淘汰。同时，虽然各省根据配送范围的不同形成了不同的配送模式，但均以集中配送、分散配送模式为基础。在两种基本配送模式中，配送企业的资质遴选主体各不相同，配送选择权都由生产企业决定。本文将在两种配送模式中，分别选取配送企业资质的遴选方法较有代表性的福建省、陕西省为主要研究对象，探讨不同配送模式的具体运行现状。

1 集中配送模式：福建省

集中配送模式是由省级政府部门制定统一的遴选标准，通过公开招标的形式，在各区域内择优遴选配送企业，形成配送企业清单。每个生产企业在该清单中选择数家(各省规定不同)配送企业，对该区域内所有医疗机构采购的药品实行区域统一配送，典型代表为福建省。

1.1 运行模式

以福建省为例，集中配送模式即每个生产企业在同一中标区域仅可委托一家配送企业，由其全权负责该生产企业中标品种的配送任务。^[2]可见，福建省集中配送模式的“集中”主要体现在两方面：(1) 客体集中，即配送企业需要完成该生产企业(委托方)所有中标药品的配送；(2) 对象集中，即配送企业需要对接该区域内所有采购该生产企业中标药品的医疗机构。其中各设区市、平潭综合实验区和省属医疗机构分别为一个中标区域^①(图 1)。

① 福州市内的省属医疗机构视同一个中标区域，其他省属医疗机构划归所在地中标区域。

1.2 配送企业的遴选标准

福建省的药品配送企业需经过三次选择，具体如图 2。

1.2.1 省级初次遴选

福建省药监局药品流通监管处负责基本药物配送企业的初次遴选，遴选指标包括企业资质(6%)、经营条件(22%)、经营规模(18%)、配送能力(25%)、药品质量与经营管理水平(12%)和社会贡献(17%)，最终按评分高低遴选出10家基本药物配送企业，形成配送企业的初选名单。根据评分指标的设计，可以看出政府更重视配送企业自身的规模和配送能力。

1.2.2 区域二次选择

配送企业的第二次选择应在省级初次遴选的清单中选择，由各设区市药监局分别进行，基本药物和非基本药物配送企业采取不同的遴选原则。基本药物配送企业的遴选由各设区市组成的药品采购小组在省级平台确定的10家配送企业中讨论决定，遴选过程一般不予公开，最终形成本区域的基本药物配送企业清单(不超过10家)。

非基本药物配送企业的遴选首先由各设区市药品采购小组在省级平台确定的10家配送企业中遴选3家以上；其次，由该设区市制定评分标准对其他非基本药物配送企业自行遴选。以漳州市为例，非基本药物配送企业的遴选指标与省级基本药物配送企业的遴选指标相同，企业资质、经营条件、经营规模的权重稍有差别(表 2)，最终形成本区域的非基本药物配送企业。

1.2.3 生产企业的三次选择

生产企业主导配送企业的最后一次选择。生产企业需要在各区域药监局提供的配送企业清单中，在每个区域中分别选择1家配送企业负责该区域内所有中标药品的配送。

1.3 优劣势分析 1.3.1 优势

(1) 发挥流通企业规模优势，提高行业集中度

集中配送模式下，将优先选择销售规模大、资金实力强的省级以上大公司作为配送企业。这使得在药品流通市场竞争紊乱的情况下，可对流通市场迅速整合，彻底解决药品流通企业多、小、散、乱的局面。提升大型流通企业对于药品的储存、统筹、配送和垫资能力，提高其市场占有率，增强市场集中度。与此同时，规模化的流通企业可通过增加药品的配送量降低企业经营成本，从而减少药品流通成本，降低药价。

(2) 简化开票结算过程，减少医疗机构工作量

药品的票据管理作为“两票制”政策推行过程中的重点内容，对其政策效果有较大影响。药品生产企业开票工作复杂、医疗机构验票压力大等问题都是在改革过程中应重点予以解决的。通过集中配送模式，药品生产企业在每个区域内只需对接一家配送企业，极大减少了开票量。同时，便于医疗机构进行票据管理，减轻了验票压力。

1.3.2 劣势

(1) 地方行政干预过多，不利于流通领域良性竞争

本文对福建省各设区市中标的非基本药物配送企业梳理发现，各设区市中标的配送企业多为本土企业。如莆田采购片区中非基本药物配送企业包括莆田鹭燕医药、莆田惠好医药等。由此可以看出，由政府主导配送企业的遴选时，在实际执行过程中容易形成地方行政干预严重，过于保护地方利益的问题。在加入地方经济因素后，可能导致各省优先招标省内的企业，无法保证择优选择，从而不利于流通领域市场的良性竞争，对外省的流通企业不公平。

(2) 资源配置不合理，药品配送经济效率降低

集中配送模式中生产企业在一个配送区域内只委托给一家配送企业进行全区域的统一配送，且不得跨区域配送。因此，大型配送企业在全省10个配送区域的独立法人公司，只能单独同药品生产企业签订年度购销协议，并分别下订单进行采购、付款。在此情况下，一方面，“量大低采”的集团优势得不到有效发挥；另一方面，各家子公司分别备货，不允许调拨使用，增加了中标药品的商业库存，降低了存货和资金的使用效率，一些用量小的中标药品，单个子公司的正常采购量达不到药品生产企业的订单起送标准，只能每次加量采购、长期占用库存和资金。

2 分散配送模式：陕西省

分散配送模式是指在政府或医疗机构遴选出配送企业后，由生产企业按品规、医疗机构分别选择不同的配送企业。配送企业以医疗机构为配送范围进行分散配送，同一区域内的不同医疗机构可由不同的配送企业配送。

2.1 运行模式

陕西省分散配送模式即每个生产企业在同一中标区域内可委托多家配送企业，生产企业的每个中标品种在每个医疗机构遴选的配送企业清单中委托1家配送企业负责。^[3]其“分散”主要体现在两方面：(1) 客体分散，即配送企业需要按品规、按医疗机构分散配送；(2) 对象分散，即配送企业只需对接该区域内1家医疗机构(图 3)。

2.2 配送企业的遴选标准

在对配送企业进行遴选前，陕西省政府对配送企业的数量进行了限制。根据陕西省医改办、省卫计委印发的《关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》(陕医改办发〔2016〕8号)规定，三级医院药品和耗材各15家以内，二级医院药品5家、耗材15家以内。基于以上限制，陕西省在配送企业的遴选过程中需通过三个环节。^[4]

2.2.1 市级初次筛选

以各地级市为单位，由各市卫计局对配送企业资格遴选的准入条件进行规定。以铜川市为例，根据铜川市卫计局发布的《关于公开遴选全市药品及医用耗材配送企业的公告》规定，只有符合以下条件的配送企业才可向医疗机构报名：企业注册资金1000万以上、厂房面积不小于200平方米、无不良信誉记录等。通过淘汰不符合条件的配送企业，形成初步的备选配送企业范围。^[4]

2.2.2 医疗机构二次遴选

以医疗机构为单位，各城市医疗机构分别成立遴选领导小组^[5]，主要领导任组长，成员由药剂、药械、临床、设备等科室人员组成。以陕西省肿瘤医院为例，医院将对配送企业的配送能力、仓储条件、企业经营的药品品种数量和可执行两票制的品规数量等指标进行评分，选择负责该医疗机构所有配送任务的经营企业。^[3]

2.2.3 生产企业选择

由生产企业在医疗机构最终遴选的配送企业清单中按中标品种分别选择配送企业，负责该中标品种在该医疗机构的配送。同时，配送企业可对配送关系进行管理，同意后方可签订配送合同。

2.3 优劣势分析 2.3.1 优势

(1) 增加医疗机构参与度，保证偏远地区配送率

医院作为药品的实际采购方，与配送企业有长期的合作关系，对各企业的配送能力较熟悉，可优先选择信誉好、能力强的配送企业，保证药品的配送率，保障药品及时供应。对于县级和县级以下的医疗机构，可优先选择距离较近的中小型流通企业或曾为本医院配送且合作关系良好的配送企业。同时，可淘汰配送不及时的企业，将保证边远地区药品的供应。医药配送企业也会充分发挥工作积极性，及时、保质保量的做好配送工作。

(2) 优化资源配置，节约配送成本

通过分散配送模式，市级和县级医药公司能充分发挥各自优势，扬长避短，相互促进。有利于优化资源配置，合理节约社会成本，使县级医药公司得以发展，并能更好的满足基层医疗卫生机构的用药需要。

2.3.2 劣势

(1) 配送企业遴选过程不透明，评分标准不公开

通过查阅陕西省公立医疗机构的遴选标准发现，医疗机构并没有统一的评分标准，且招标过程不透明。这将导致“权利寻租”、“暗箱操作”等现象的发生^[6]，不利于整个流通行业的良性竞争和集中度的提高。

(2) 增加生产企业开票负担，不利于药品回款

生产企业需根据不同医疗机构选择不同的配送企业，且需要将药品分别分配给不同的配送企业，同一中标品种可能对应多家配送企业，增加其运输、开票等工作的难度。此外，由于医院主导配送企业的选择，生产企业将要依据医院所选的结果进行二次选择，渠道可能会发生变化。医疗机构话语权将增大，配送企业将会首先与医疗机构协商，生产企业将会较为被动，不能选择资质、回款情况比较好的配送企业，可能延长药品回款时间。^[7]

3 讨论与建议 3.1 各省应根据地方特点选择最优化的配送模式 3.1.1 县域实施分散配送模式

县域地区由于部分偏远地区距离较远，道路交通不畅，导致一些高效的配送途径和工具无法发挥积极作用。^[8]距离中心城市越远，该地区的药品配送响应率和企业配送的积极性越低。为保证边远地区的配送率，未来可以参照陕西省的做法，对于县域的基层医疗卫生机构，以医疗机构为主体遴选配送企业，并实施分散配送模式。这种模式下，基层医疗卫生机构可优先选择距离较近的中小型配送企业，保证药品供应。

3.1.2 城市实施集中配送模式

区域集中配送模式所遴选出的药品配送企业大多是销售规模大、资金实力强的省一级的大企业，服务对象都是以大型公立医院为重点，进行大规模配送。城市公立医院规模较大、药品需求量较多，区域集中配送模式更适合城市的公立医院。城市采用区域配送模式，不仅可以降低配送企业、生产企业、医疗机构的工作量，简化流程，更有利于政府对整个流通市场的宏观调控，提高行业集中度。

3.2 科学合理的遴选配送企业 3.2.1 增加生产企业选择配送企业的权利

我国各省份药品配送企业的资质遴选主要由医疗机构、政府主导。生产企业作为药品的供货方和药品质量的第一责任人，应增加其在遴选配送企业过程中的话语权，如在遴选专家组增加生产企业的代表等。优先选择回款时间快、垫资能力强的配送企业，保证生产企业的回款时间。

3.2.2 明确医疗机构对配送企业的遴选标准

为保证医疗机构遴选配送企业过程的公开透明，各医疗机构在遴选配送企业时应出台明确的遴选评分标准，评分标准可依据各医院的特色与需求分别制定。在配送企业的招标过程中，应成立专家评分组，可考虑将卫生部门的专业人员纳入专家库。同时政府也应对整个遴选过程进行监督，对最终评分进行审核。

3.2.3 设计科学合理的评分指标

政府遴选配送企业的指标主要包括配送能力、经营规模、企业资质等。为增加医疗机构的参与度，准确合理的评分，建议在此基础上可增加“医疗机构满意度”这一指标，由医疗机构对配送企业过去的配送能力、配送率评分，防止政府过于重视企业规模而忽视实际配送能力的现象发生。