药价虚高，回扣盛行，已并非新鲜事，多年来的讨论、整改，催生了许多相关政策措施，并衍生出了药品采购、医保支付两套体系。一套是以卫生行政部门主导的药品集中招标采购以及国家药品谈判，另一套是医保部门主导的基本医保药品支付体系以及特药谈判。本文将梳理药品集中采购制度的发展演变，并探讨集中招标采购制度与医保支付制度之间的关系，以及两套体系应如何配套改革以解决“药价虚高”问题。

1 中国药品集中采购制度的发展演变 1.1 演变过程 1.1.1 政策出台背景

中国从2000年开始在四省试点药品集中招标采购，2001年正式出台《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》(卫规财发〔2001〕308号)，以纠正医药购销不正之风。本质上讲，回扣问题并非医药领域的特例，凡是最终付费方(使用方)与采购方分离，都可能存在回扣。在医疗领域，医院一般是药品的采购主体，而最终付费方是患者，恰恰符合回扣产生的条件。此外，改革开放后公立医院的补偿机制也催生了以药补医。具体而言，1979年中国进入市场化改革阶段，相比于计划经济时期，政府财政汲取能力下降，因此开始减少对公立医疗机构的直接补助，实行“全额管理、定额补助、结余留用”的经费补助方式，即除了购置大型设备、房屋大修，公立医疗机构实行定额包干的补偿机制。1980—2000年，政府预算卫生支出占卫生总费用的比重逐年下降，在政府补助不足，医疗服务价格严格管制下，扩大自主经营权后的公立医疗机构开始将“以药补医”作为主要补偿来源。^[1]

从外部环境看，20世纪80年代后期，外资药企陆续进入中国，其通过专业的医药代表团队进行学术教育和品牌推广，在医院逐渐打开市场。面对竞争压力，国内药企纷纷效仿该营销体系，然而因为产品质量层次以及人才队伍水平较低，难以与外资药企正面交锋，在市场竞争之下，国内医药代表逐渐选择带金销售的方式，这是回扣问题在当时泛滥的因素之一。

从医药工业发展看来，当时大规模低水平重复生产，导致行业恶性竞争。^[2] 20世纪90年代，一方面医药行业准入门槛相对较低，另一方面，当时的医药研发能力相对有限。此外，地方政府片面追求经济增长，不考虑市场和技术约束，最终导致医药工业大规模、低水平重复建设^[3]，同时产品结构趋同，出现了供过于求、同质化竞争的格局。

从流通体系来看，医药流通领域的市场化冲击使得回扣促销成为市场竞争的常态。从1984年开始逐步把医药产业推向市场，取消了指令性计划，打破了统购统销、分四级调拨的计划经济模式。为了适应流通领域的市场化冲击，传统的医药生产企业开始自建营销队伍，甚至采取回扣手段进行促销，原先“旱涝保收”的药企也开始使用回扣促销战。

1.1.2 演变的三个阶段

针对以上问题，从20世纪90年代起，国务院及卫生行政主管部门采取了一系列措施对药品流通领域进行了规范和整顿。中国药品采购制度也在计划经济向市场经济转轨的大背景下，经历了探索、起步、发展三个不同阶段。

(1) 探索与演变

第一阶段(2000年以前)：重点整治药品回扣，各地探索定点采购。自1990年以后，《关于进一步治理整顿医药市场意见的通知》、《医药行业关于反不正当竞争的若干规定》等文件相继出台，以纠正医药行业的不正之风，规范市场行为，并将药品作为特殊商品加以管理，以保证居民的用药安全。其中，后者明确区分了折扣与回扣，认定所有回扣均属违法行为。各地在纠风的过程中，开始自发探索药品定点采购。^[4]

1993年初，河南省在22家省直公立医院探索以定点采购为主要形式的药品集中采购，通过招标确定7家药品定点采购企业，使公立医院的药品折扣让利迅速由过去的5%增加到20%以上。随后，上海、辽宁、四川等地相继进行了类似的探索，各地探索为全国范围内推广药品集中采购奠定了基础。

第二阶段(2000—2005年)：以医疗机构为采购主体，以市(地)为最小组织单位。2000年1月1日，我国的《招标投标法》正式实施，将集中采购与招标采购挂钩，正式形成了集中招标采购的概念。按照《招标投标法》，“招标人有权自行选择招标代理机构，委托其办理招标事宜。任何单位和个人不得以任何方式为招标人指定招标代理机构。招标代理机构与行政机关和其他国家机关不得存在隶属关系或者其他利益关系。”在这一法律框架下，2000年7月，河南省、海南省、辽宁省和厦门市首先开展药品集中招标采购试点工作，在总结试点地区工作经验的基础上，国务院等部门在2001年印发了《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》(卫规财发〔2001〕308号)，国有企业以及县级以上公立医疗机构的药品“招标采购”全面推开。

文件规定，医疗机构是招标采购的行为主体，中介机构为营利性市场机构，市(地)作为招标的最小组织单位。而从招标采购组织形式看，评标方式包括定量、定性以及综合评价，其中定量评价根据质量要素、价格要素的综合得分确定入围品种，已经初具经济技术标、商务标评审的雏形。其次，文件要求“招标人原则上应联合进行药品集中招标采购”，联合采购特点突出。第三，招标采购是集中采购的主要方式，除此还可选择其他集中采购方式。

第三阶段(2006年至今)：推行以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购。2005年以来，药价虚高成为整个社会重点关注的问题。而以公立医疗机构为主体的“招标采购”不能显著降低药品的虚高价格，药品企业普遍反映招标采购多次频繁、成本高、不规范。国务院纠风办、原卫生部等部门开始强调政府的主导作用，要求在全国推行探索以省为单位的药品集中采购模式。2009年，《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》(卫规财发〔2009〕7号)提出全面实行政府主导、以省(自治区、直辖市)为单位的网上药品集中采购工作。

2010年《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》(国办发〔2010〕56号文)，规定基本药物采用“双信封”招标制度采购。同年，原卫生部、国务院纠风办、原国家食品药品监督管理局等七部委联合印发了《医疗机构药品集中采购工作规范》(卫规财发〔2010〕64号)、《药品集中采购监督管理办法》(国纠办发〔2010〕6号)，进一步细化了医疗机构的集中采购政策。以上配套措施强调政府主导和以省为单位，基本采用了集中招标采购模式。

2015年，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)出台，提出“坚持以省(区、市)为单位的网上药品集中采购方向”，确立了“一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”的指导思路。为了贯彻落实这一文件，同年6月，国家卫生计生委出台了《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发〔2015〕70号)，具体指导公立医院药品采购工作。国办发7号文重点围绕药品采购、配送、结算、监管等关键环节，提出了一系列有针对性的创新举措。文件明确提出要对药品实行分类采购，具体包括招标采购、直接挂网采购、议价谈判、定点生产、特殊采购五大类。

(2) 政策演变的逻辑

过去20多年公立医院的药品采购大致经历了由政府主导(定点采购)转向市场主导(招标采购)，再回归政府主导(省级集中采购)的演变过程。2000年之前各地试点的定点采购旨在将暗扣(回扣)转为明扣(折扣)，通过限制采购渠道，采购过程透明化，并通过集中采购发挥规模效应，降低虚高药价。尽管公立医院获得一定的药品折扣收入是合法的，但定点采购本质上是政府主导，采购过程管办不分、政企不分，公立医院难以成为定点采购的实施主体。

为解决上述问题，药品采购开始转向市场主导的招标采购阶段。该阶段严格执行《招标采购法》，公立医院是招标采购的行为主体，由其自行组建采购联合体或者委托第三方机构(营利性非政府组织)作为中介机构代理招标。

市场主导的招标采购发挥作用的条件是采购方有降低采购成本的动力，然而当时这一条件并不存在。药品加价率政策使得医院药品低进低出、高进高出，因此，公立医院的最优策略不是招标降价，而是与药品供应企业、营利性中介机构成为利益共同体，不断推高药品价格。此外，市场化经办机构因为中介费问题饱受诟病，尽管招标文件要求带量采购，但在实际执行中医疗机构的购销合同并不确定采购数量，因此导致投标人不能及时与经办方结算服务费用。^[5]

为了控制药品价格，政府开始取代公立医院和中介机构，在省级层面主导药品采购过程。显然，政府部门为了防止医院、中介以及药企间的合谋而全盘接手药品采购，但是其自身设租寻租问题如何规避，值得探讨。^[6]另一方面，药品集中采购部门与卫生行政部门存在隶属关系，无法成为合法代理机构，现行集中采购具有明显的过渡性特征。

1.2 中国药品集中招标采购现状分析

国办发7号文提出了分类采购的指导思路，而从医疗机构药品采购金额占比看，招标采购仍是主要方式。各地对药品集中招标采购的形式进行了创新，如广东、重庆的药交所模式，上海、深圳的集团采购模式(GPO)，福建的联合带量议价采购模式，北京的限价、联动第三方平台模式等。

1.2.1 两标合一成为趋势

2015年之前的基本药物和非基本药物招标(以下简称两标)单独开展，而7号文以及70号文招标采购方案中并未区分基本药物和非基本药物。从各地实践来看，以2015年为分水岭，两标合一成为趋势。目前，22个省市集中采购(开标或公告)方案显示已经两标合一^①。两标合一后，有利于降低企业交易成本，同时有利于质量层次较高的基本药物避免纯粹的“价格战”。

① 非两标合一省(市)包括甘肃、陕西、海南、北京、广东；暂未公布方案省份包括重庆、安徽、浙江、河北。

1.2.2 双信封下的分组、质量分层竞价

招标采购均采用“双信封”模式，经济技术标为质量资质门槛，商务技术标则为价格竞争，一般需要对药品进行质量分层，分组竞价。截至2016年底，我国20个省公布质量分层情况(2~4层)，质量分层多依据产品质量、创新相关指标(如产品专利、药品注册分类、是否通过一致性评价等)将同组药品划分为不同质量层次，在进行商务标审评时，只有同组、同质量层次的药品比价竞争，同组但不同质量层次的药品不存在竞价关系。需要指出的是，通过一致性评价的品种所属层次各省不同，多和原研药品种属同一层次^①。简言之，分组、分层竞价的商务标评审成为“两标合一”下的新模式，该采购模式更加利于创新药以及优质仿制药的生产。

① 20省中，将通过仿制药评价列为第一层次的11个，第二层次6个，第三层次1个(广东)。

1.2.3 参考限价、价格联动成为趋势

为进一步降低药价，共享其他省份的招标成果，参考限价、价格联动成为重要策略。参考限价是指招标省(市)根据参考省(市)的中标价格制定本省的投标报价上限，价格联动是指招标省(市)对中标价格进行动态管理，实行区域联动。全国31个省(市)中，参考全国最低中标价的有16个省份，包括北京(参考最低交易价)、江苏、浙江(最低采购价)、福建等；广东省、重庆市参考超过20省区作为其入市价；此外，三明联盟已扩展到6个试点市以及28个示范县区。参考省份的招标价格成为本省招标标的或限价的重要依据。需要指出的是，对于最低价的规定各地不尽相同，如北京市、浙江省参考的是最低交易价或采购价，对于存在议价谈判的地区，交易价多低于中标价。随着价格联动的推行，可能在一定采购周期内形成区域性甚至全国统一市场，只要存在降价洼地，势必进一步降低价格。

1.2.4 二次议价、联合采购

国办发7号文指出，在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。由此看出，7号文允许公立医院改革试点城市进行二次议价。二次议价首先进行经济技术标审批，再通过商务技术标确定入围品规，医疗机构再就入围品规与供货企业进行议价谈判。目前全国共200个医改试点城市(包括四个直辖市)普遍存在二次议价。但不同地区对于二次议价收益的分配机制有不同规定：重庆市、三明市规定了议价收益归医院所有，浙江省则要求议价收益上缴同级财政；前者的分配机制应该更能提高医院议价谈判、低价采购的积极性。当然，在价格联动的机制下，具有垄断势力的企业为了价格维持，可能不会选择议价降价。

此外，联合采购也成为一种趋势，广东要求组建不同形式的联合采购组织，三明组成采购联盟，上海积极探索GPO模式，2016年底深圳市试点GPO等。

1.3 药品集中招标采购制度的总体评价

省级平台限价下的二次议价、最低价联动已经成为当前集中采购的趋势，在这一形势下，医疗机构、制药企业在药品招投标的过程中呈现出了以下特点：医院依然有采购高价药的偏好，因其既容易满足部分地区对于降幅的要求，又能获得较多的回扣。而议价降价以及价格联动对于不同质量层次的药品影响不同，专利药、独家药影响不大，基本是统一市场；高价原研药价格呈现略微下降趋势；优质仿制药呈现下降趋势，存在降幅要求的地区可能需要降价或者直接弃标以保住整个市场；竞争激烈的产品则面临残酷的价格战。从长期看来，因为很多处方药落标或者低价中标，原有模式的运营成本过高，制药企业可能考虑布局院外市场，当然这一策略必须配合引导医生院外开方的策略。

总体来看，当前的药品集中招标采购对于不同质量层次的药品降价作用不同，加上医疗机构仍存在以药补医行为，药价虚高问题仍未得到有效解决。诚然，药价问题是涉及“医疗、医药、医保”的系统性问题，那么，针对药品支付的另一套体系又是如何运行以降低药价和减轻药品费用负担的，其与药品集中招标采购制度存在什么关系，两者配套改革可否为解决药价问题带来转机，下文将进行论述。

2 药品集中采购制度与医保支付制度的关系 2.1 中国医保药品支付概况

当前，中国的基本医保药品支付价格一般参照省级药品招标采购价。安徽省在2015年制定了《安徽省基本医疗保险药品限价(医保支付参考价)目录》，正式将省级平台的中标价格作为医保支付参考价；浙江省则根据省级集中采购平台本年度产生的药品加权平均价制定下一年的医保支付标准。

对于特殊药品，国家卫生计生委于2016年针对韦瑞德、凯美纳、易瑞沙进行了国家药品谈判；截至2016年底，已有23个省将谈判药品纳入各类医保。除卫计委主导的国家药品谈判，很多省份的医保部门也进行了特殊药品/大病药品谈判，如浙江省在2015年通过“算、推、遴、谈、签”最终确定了15种大病特殊药品。

2.2 药品集中采购与医保药品支付标准的逻辑关系

在竞争性市场中，采购方是药品批发市场中买方(公立医疗机构)的代理人，医保方是药品零售市场中买方(患者)的代理人，两个市场的连接点在于药品批发零售价格。集中采购能够发挥规模效应，降低采购成本，集中招标采购只是集中采购的一种方式。医保方则需要在满足患者用药需求的前提下，降低患者的用药负担，又因为药品选择权(尤其是处方药)更多掌握在医生手中，因此为了降低药品费用，医保方主要通过医保支付方式以及医保药品支付标准引导医生的处方行为。当然，因为中国医药市场的诸多管制政策，与竞争性市场存在很大差别，本文对普药和特殊药品分别进行分析。

需要指出的是，此处所指的普药和特殊药品只是一个相对概念，特殊药品是指临床必需、疗效确切但价格昂贵，按照市场价格纳入医保目录可能给医保基金带来风险的专利、独家药品，因此需要通过建立谈判机制降低药品支付价格，在医保基金可承受的范围内将其纳入医保以满足患者的用药需求。而普药是指临床应用相对广泛、价格可接受、竞争相对充分的药品，其中大部分已纳入医保目录。

2.2.1 普药

在国内的省级药品集中采购中，买方为公立医疗机构，代理方主要为卫生部门下属的事业单位，招标采购是主要的采购形式，通过集中招标采购形成中标价。因为医药不分，医院药房仍是药品零售主体，其以中标价或者加价15%作为销售价。从逻辑上讲，买方应该在满足临床用药需求下，尽可能降低药品采购成本，但在医药不分、以药养医背景下，医疗机构采购低价药的动力不足，省级集中招标采购的降价作用有限。如前文所述，因为二次议价的普遍存在，当前的省级集中采购已经演变为准入门槛，实际的采购价格主要经由采购主体与生产企业的议价谈判产生。

在零售市场中，医保方理论上应作为市场主体基于药品的实际交易价格与医院方谈判确定医保支付标准。虽然当前各地制定医保支付标准的依据不尽相同，有的地区基于实际交易价格，有的则基于省级中标价格。但无论如何，在公立医院作为药品零售主体的前提下，尽管省级药品采购平台主要发挥准入和限价作用，但集中招标采购形成的中标价和实际交易价是制定医保药品支付标准的重要依据。

2.2.2 特殊药品、大病药品

对于普药，采购的药品能够进入临床，后期医保方再与相关方谈判支付标准。特殊药品却不同，通过了国家卫生计生委主导的国家药品谈判只是获得了准入医院的资质，但因为特药价格昂贵，如果没有医保部门的对接(是否将其纳入医保以及制定怎样的支付标准)，并不能保证特药在临床的使用。从制药企业的角度考虑，如果特药未纳入医保，获得准入医院的资质意义不大，其更希望通过医保谈判纳入医保，实现真正意义上的“以量换价”。^[7]换言之，卫生部门主导的国家药品谈判与省级医保部门主导的特药谈判一定程度上存在功能重叠。从逻辑上讲，国家药品价格谈判是一种准入机制，国家药品价格谈判后，作为付费方的医保方必须进行二次谈判，增加了参与各方的交易成本。

3 药品集中招标采购制度以及医保支付制度的配套改革思路

如前所述，针对药品采购、支付环节的集中招标采购制度以及医保支付制度旨在降低药品价格，减轻患者的用药负担。然而，经过近20年的改革，药价虚高问题依然严峻。

在医药不分的背景下，公立医疗机构在药品批发和零售市场上具有双向垄断地位^[6]，但同时公立医疗机构存在医疗服务定价管制，具有垄断地位的公立医疗机构将垄断定价能力转移到药品中以弥补医疗收入的损失。^[7]在此背景下，无论是15%的药品加成还是零加成管制，均激励医疗机构购销高价药，只有采购高价药品，才能给药企预留出返利回扣的空间从而使医疗机构最大程度地获得药品收益；而正是这种方式造成了药价虚高的问题。

如果能破除公立医院的垄断地位，后续问题均能解决。但要想瓦解其垄断地位，需要寻找倒逼其改革的外界因素，当前形势下，医药分开很可能成为撬动改革的突破口。药品集中招标采购新政、医保支付改革、流通领域的两票制以及医药电商的崛起都将成为医药分开的助推剂。下文分析了医药分开的现实可能性。

一是在药品集中招标采购的议价、强制降价以及价格联动下，药品价格势必继续下降。省级药品采购平台主要发挥准入和限价作用，平台限价下的二次议价、最低价联动已成为当前药品集中招标采购的趋势。此外，明确降幅的三明联盟、福建省以及深圳GPO很可能成为降价的市场洼地。

二是在医保筹资增速放缓的背景下，通过改革提高基金的使用效率变得尤为重要。因此，医保支付改革正在推进中，而其中医保药品支付标准的形成对于医院以及生产企业的行为具有重要的引导作用。如果将实际交易价格作为制定医保药品支付标准的依据，那么医疗机构很难获得二次议价的收益，若在明确规定二次议价降幅的地区，医院可能选择剥离门诊药房，将住院药房药品完全内化为其成本；对于制药企业，全国价格联动下，具有垄断势力的品种为了维持全国市场，可能选择弃标，尤其在不区分质量层次且规定降幅的地区，很可能导致劣币驱逐良币，制药企业可能考虑布局零售端，进而助推医药分开。如果将中标价作为依据，则无论收益如何分配，医疗机构都有强烈的议价动力，医院没有剥离药房的积极性。

三是医药流通领域的两票制^①改革和互联网技术可能助推医药分开。国务院医改办等八部门印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》，要求在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”。配合2016年推行的“营改增”，势必会加大流通环节腾挪药品回扣的成本。此外，飞速发展的互联网技术带动了医药流通业的迅猛发展，使得药品流通渠道趋向扁平化；同时大型第三方平台强势进入医药电商领域，凭借其强大的流量优势以及数据优势，可能引致医药电商的爆炸式发展，以上都为医药分开提供了技术可能。

① 两票制是指从制药企业到药品流通企业开具一次发票，从流通企业到终端再开具一次发票。

基于以上分析，作为医药市场主体的医疗机构和制药企业可采取如下策略：在基于市场实际交易价格形成的医保药品支付标准的引导下，医疗机构很难获得二次议价的收益；两票制大大提高了通过流通环节腾挪回扣的成本，加之集中招标的议价、降价政策对于药品价格的打压，降低了制药企业预留回扣的空间。因此，医疗机构从药品中获得的利润越来越少，可能选择逐渐剥离门诊药房。对于制药企业而言，招标新政、两票制下，无论医保药品支付标准如何制定，都很可能考虑处方药的零售端布局。

医药分开只是撬动改革的突破口，若要真正解决医药领域的价格问题，必须在医药补偿机制、医保支付等方面予以配套。在补偿机制方面，逐步提高医疗服务的补偿价格，解决“以药补医”的根源问题。在医保支付方面，医保支付标准应与医保支付方式配套使用，对于住院服务应以打包付费为主，药品可不用按单价支付；对于初级保健服务，主要按人头付费；对于零售药品，则由各方参与谈判制定医保支付标准，按单品价格支付。简言之，医保支付改革的重心在于保证医生和医院拥有剩余的索取权和控制权，从而提高其降低成本、采购低价药品的动力。

以医药分开为突破口的改革将会重塑药品采购机制，进而更加利于医保药品支付标准的形成，配套其他措施，将在一定程度上降低药品价格和用药负担。公立医疗机构仍通过政府集中采购平台采购药品，但有强烈的动力降低住院药品成本；提供初级保健服务的医疗机构无论采用何种采购方式，均有采购低价药品的动力；零售药店则完全按照市场化方式采购药品。以上药品批发市场上的实际交易价格将成为制定药品支付标准的重要依据。

4 小结

药价虚高、药品回扣是医药改革的关键问题，为降低药价和用药负担，国家围绕药价形成的不同环节制定了药品集中采购制度以及医保支付制度。前者从药品的成本端出发，旨在降低医疗机构的采购成本；后者则从付费端入手，意在引导医生的诊疗、用药行为以控制药品费用。无论从哪个角度入手，降价、控费的关键都在医生和医院，采购制度只有在医院有降价的内在激励下才能真正发挥作用，支付制度也只有赋予医生和医院剩余的索取权与控制权后才能保证控制药品费用下的合理用药。基于此逻辑，本文认为当前的药品采购、支付以及流通环节的制度安排，以及互联网技术为“医药分开”提供了现实可能，进而配套补偿机制改革以及支付方式改革，可能成为撬动“药价虚高”问题的重要杠杆。