公立医院改革是深化医疗卫生体制改革的关键任务。2016年12月21日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了《深化医药卫生体制改革典型案例的通知》(国医改发〔2016〕3号)。同月27日，国家卫生计生委办公厅、财政部办公厅共同发布《公立医院综合改革真抓实干成效明显地方激励措施实施办法(试行)》，明确对公立医院综合改革成效明显的县(市)和试点城市予以激励支持。公立医院改革是一个系统工程，而如何通过薪酬制度激发医务人员改革积极性是其关键。要使公立医院改革取得实质性的突破，应紧紧抓住这个要素，采取一系列政策，联合发力，逐步深入，将公立医院改革落到实处。

1 医生薪酬在公立医院改革中的角色和地位

公立医院改革从2010年启动以来，试点城市主要围绕管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开等“四个分开”，以公立医院管理体制、治理机制、补偿机制改革等为重点进行形式多样的探索，积累了有益经验。^[1]但这些改革并没有触及或影响到公立医院改革的核心——医生的动机。一个医疗机构、一个地区或国家的医疗体系的绩效都是建立在医务人员具体医疗服务过程的基础之上，在医疗领域，起决定性作用的不是资本、设备，而是医务人员的临床思维和技术能力。这就决定了无论是公立医院改革还是医疗卫生体制改革，必须加强对医务人员的重视。同时医疗服务具有高度的专业性、高度的不确定性、高度的信息不对称性等特点，外部的规范、监督、考核往往难以深入发挥作用，医务人员的目标和内部的激励自律至关重要，而医务人员的目标和激励又受到薪酬制度的深刻影响和塑造。^[2]薪酬制度因能够直接影响医生动机，也成为跨越改革中调动医务人员积极性问题“最后一公里”。

2 我国公立医院医生薪酬制度的现状及问题 2.1 绩效工资的收入挂钩机制

目前我国公立医院实行岗位绩效工资制度，岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成。在构成方面，绩效工资占比较高。绩效工资主要实行收入挂钩机制，所谓收入挂钩，就是直接将医药收入与医务人员薪酬直接挂钩，如开单提成或收入分成等。^[3]因此医生的正规收入较大程度依赖于医院的医药收入，该制度把医生收入与医院、科室的创收捆绑在一起，医生在追求个人收入的同时，既带动了医院的发展，也畸形地推高医疗费用，成为医疗费用过快增长的核心原因。^[4]

2.2 不正规收入问题较为突出

公立医院薪酬待遇水平不高在一定程度上导致医生道德滑坡，过度开药、药品和医疗器械回扣、红包等失范现象屡见报道。^[5]与发达国家相比，我国公立医院医务人员的阳光薪酬水平普遍偏低，同时我国大部分医院对回扣缺乏硬性的约束机制。^[6]在这种情况下，医生在面对药品、耗材和器械等回扣诱惑时^[7]，可能滥用其代理人地位和信息优势，导致严重的诱导需求现象，刺激医疗费用的增长。^[8]

如图 1所示，在医生收入中，无论是绩效工资，还是药品、耗材回扣，都对医生的过度医疗行为有激励作用。过度医疗行为是刺激医药费用畸形增长，并增加患者就医负担的关键，因此从根本上改变这种医生诱导需求的内在动机，建立新的公立医院薪酬制度激励机制是公立医院改革关键。

3 整体性是医生薪酬制度改革逻辑起点

公共政策是政府实行有效治理的重要手段，现代社会，公共政策制定的程序性、科学性和执行的准确性、有效性受到了越来越多的关注。然而，相对于政策制定或执行而言，公共政策的冲突和边界却没有受到应有的重视。^[9]公共政策的冲突是指执行某项改革政策时，会发生许多可能的政策冲突(policy conflict)。当企图取得一个改革的目标时，可能需要牺牲另外一个改革目标。^[10]如推行的“取消药品加成”政策，旨在破除“以药养医”，固然医院药品费用得到合理控制，但是医疗收入中，化验、检查(特别是大型医疗设备检查)、卫生材料收入增长幅度较大^[11]，同时由于没有及时全面调整医疗服务项目，只能实行“费用平移”的阶梯定价，把取消的药品加成改为提高医师服务费，结果外地就诊的患者由于没有医保的补贴，医疗费用的负担有所增加。^[10]公共政策的边界具体包括政策的时间边界、效力边界、主体边界和客体边界^[9]，如在“医药分开”政策的试点医院中，发现政策的作用只涉及到医院与医药企业的药品利益链，仅是取消明面上的药品加成，并不涉及医生的“灰色利益链”，对医生的处方行为合理化作用效果不明显。^[7]

基于以上理论阐述，在医生薪酬制度改革的政策制定和实施的过程中，需要考虑和明确与薪酬制度相关的主要改革政策的具体作用边界，从整体性、协调性和互补性进行考量，保证落实在制度框架或“政策群”中，其具体政策措施和制度安排既要彼此融合、目标一致，也要坚持可执行性以及符合效率原则的统一。^[12]三明市的薪酬制度探索符合对这种改革逻辑的判断，其改革的阶段性成果，更多的来自于三明市公立医院改革的整体性规划的策略推进。

4 三明市医务人员薪酬制度改革的逻辑演绎

从三明市公立医院改革整体政策框架入手，对各项改革政策的内在逻辑和作用边界进行梳理，将三明市公立医院薪酬制度改革分成两大环节，五个步骤(图 2)：

4.1 第一环节挤压医药费用“水分”

针对医药流通领域秩序混乱导致的“价格虚高”，以及大处方、滥检查等不规范诊疗行为，三明市从彻底切断药品与医院之间的利益链条入手，通过强化用药行为监控、加强绩效考核等举措，重点改革药品集中采购机制，要求采购药品申报全部采用通用名，严格货票同行以及生产到配送、配送到医院各开一次发票的“两票制”、“一品两规”、“量价挂钩”、“招采合一”、价格动态调节和集中采购等。^[13]其次，取消药品和耗材加成、建立医务人员安全预防制度、控制“大检查”等，“量、价”齐管，大幅挤出了医药费用中的不合理部分，为医疗卫生服务领域正本清源寻求现实路径，同时也是对医务人员的有效保护。^[14]

从图 2的第一环节可以发现，此环节改革后，医生正当收入中绩效工资减少，非正当收入中药品耗材回扣也被削弱(一方面是由于高压下医生行为的规范，另一方面流通领域的规范也降低流通环节支付回扣的能力)，医生收入必然受到严重的影响。当改革政策损害了医生的基本利益时，医生的改革参与性就会受到影响，相应的改革可持续性就无法保障，这也是医改以来医务人员特别是医生积极性无法得到调动，改革措施无法取得持续性成果的重要原因。公立医院改革需要保障医务人员的合法权益，因此建立新的薪酬机制，对医生的职业行为进行合理的激励，成为医改公共政策群中的重要一环。

4.2 第二环节建立新的薪酬激励机制，转换医生行为动机 4.2.1 调整医疗服务价格

目前我国的医疗服务价格定价机制不科学，诊疗费和护理费等人员成本比重较大的项目服务价格远低于其实际市场价值^[2]，而一些药品和大型医用设备检查治疗价格虚高，严重偏离了医务人员劳动技术价值。针对这一现状，改革的第一步是在不加重患者负担的情况下测算“平移”，适度提高医务性服务价格，降低大型医用设备检查检验价格。^[11]

4.2.2 合理设置医院工资总额

如图 2第二环节所示，调整医疗服务价格之后，医院的收入结构发生变化，医务性收入占比上升，药材收入占比降低，这就为提升医生的薪酬腾出空间。扭转医生“以药养医”的内在机制必须从根本上将医生收入与药品收入分离，只与体现劳动价值的医务性收入挂钩。三明市的改革实践中，工资总额受保留的基数工资、当年医务性收入(不含药品、耗材、检查化验收入)、市级核定医院工资系数、当年院长考核得分和调节系数^[15]等因素影响。具体公式如图 2所示：工资总额=保留基数工资+当年计算工资总额医务性收入×计算工资总额医务性收入调节系数×院长考核总分数×1.25(院长考核调节系数)。

4.2.3 按“系列”开展年薪计算工分制

工资总额确定之后，具体采取什么方式进行科学分配是关键。薪酬分配首先需要保证医院薪酬的内部公平性^[16]，即如何公平地考核不同职位、不同科室、不同工作人员的工作量和工作质量是薪酬分配的难点和关键。三明市尤溪县医院、将乐县医院将医院工资总额按照医生(技师)团队、护理、药剂团队和行政后勤团队进行划分，坚持绩效薪酬向临床一线倾斜的原则，采取“541”工资总额分配格局^[17]，即医生(技师)团队占50%左右，护理、药剂团队占40%左右，行政后勤团队占10%左右。然后，在全院按系列开展全员目标年薪制，确定不同团队不同岗位不同职称人员的目标年薪，目标年薪分为基础年薪(30%)和绩效年薪(70%)两部分。最后科学计算工分，对以上团队的全体工作人员进行考核，其中基础年薪主要通过定性工分兑现，绩效年薪主要通过工作量、工作质量工分兑现。此外根据不同团队不同职位不同的工作内容采用不同的考核方法，例如医技、护理团队应用RBRVS^①进行工分计算。^[18]行政后勤团队运用关键业绩指标(KPI)^②进行测算等。

① RBRVS((Re-source-Based Relative Value Scale)是以资源消耗为基础, 以相对价值为尺度，主要根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。

② KPI(Key Performance Indication)即关键业绩指标，是通过对组织内部某一流程的输入端、输出端的关键参数进行设置、取样、计算、分析，衡量流程绩效的一种目标式量化管理指标，是把企业的战略目标分解为可运作的远景目标的工具，是企业绩效管理系统的基础。

通过图 2中第二环节的改革，有效地避开了原有绩效工资的收入挂钩机制，更合理的衡量医生的劳动投入和产出，最大程度体现医务人员的劳动价值，有利于规范医生的医疗行为，促进“合理检查、合理用药、合理诊疗”。

5 公立医院医生薪酬制度改革的逻辑思路

通过对三明市公立医院薪酬制度改革整体框架的梳理，可以对我国公立医院薪酬制度改革的逻辑思路进一步明确。首先，薪酬制度改革并不是一个可以孤立推进的改革措施，如果没有前期在流通和费用控制方面的改革基础，薪酬制度改革措施将无法取得效果。只有通过药品集中采购、取消药品加成和规范医生行为，从根本上遏制医生“一个身份，两份薪酬”的动机激励，调整医疗服务价格，改进工资总额制度，自主分配的年薪计算工分制，才能够在合理动机的基础上，调动医生乃至医务人员的工作积极性。其次，薪酬制度改革是补完整体公立医院改革策略的“最后一公里”，是完成政策改革闭环的重要措施，如果不能及时推进，整体的改革效果也将由于这一闭环要件的缺失而大打折扣，改革也将不具备可持续的基础。本文认为，能够在一定的时间窗口形成改革措施的闭环，才是三明市改革实践能够给予的最具参考意义的“经验”之一。

然而整体性的薪酬制度改革也存在一些挑战，如在第一个环节中，“挤压流通环节的水分”给药品流通企业带来巨大冲击，药品流通企业是整个医疗行业中是非常关键的一环，关系到药品分销的重要责任，其合理的市场利益也需要得到保障，否则药品流通会受到影响，最终受损失的还是医疗行业和老百姓^[19]，因此如何建立合理的博弈和市场竞争机制，提供流通领域和使用领域的“议价”机制成为关键。其次采用年薪计算工分制，未来发展中工分贬值的问题也需要引起重视，这种与支付方式改革相类似的绩效计算技术，随着医保支付方式改革的推进，必然将于医保对医院的支付产生联系，未来如何将两者有机地结合也将成为一个重要的研究方向。