当前医药卫生体制改革已进入深水区，2011年医师执业状况调研报告显示，仅19.02%的医生对执业环境满意。^[1]医疗执业环境的恶化加剧了医务人员的职业倦怠。^[2] 2016年，全国卫生与健康大会提出要从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，着力提高广大医务人员的积极性。^[3]医务人员积极性的提高依赖于执业环境的改善，其策略应该以寻找医务人员的痛点为导向，满足其合理需求。

以往关于执业环境的讨论，多从护理人员短缺和如何吸引护理人才的角度切入，聚焦低薪资福利、高工作负荷对护士的影响，并提出了“正向执业环境”的概念。对护理人员而言，正向执业环境是指能确保护理人员执业相关的健康、安全及福利，并最终达到提升病人的照护质量的工作环境。^[4]相比护士，我国医生的培养周期更长、职业风险更高、工作强度更大，其执业环境和护士有很多共性，但又各有特点。如医生掌握了更多的医疗知识和技能，拥有更强的自主意识，其参与管理的欲望更强烈；其次，医生是治疗效果的主要责任人，少数病人以治疗结局判断医生善恶让医生人人自危。本研究拟从医院内部组织管理和外部医患关系对医生的执业环境进行综合评价。

1 资料与方法 1.1 抽样方法

研究数据在2014年7月—2015年5月通过调查问卷获得，运用分层整群抽样的方法进行抽样。

第一阶段，按照地理位置，从东部(北京、山东、江苏、广东)、西部(甘肃、云南)和中部(湖北)抽取了7个省/直辖市。

第二阶段，在每个省，分别抽取了1家省级综合医院和1家省级中医院；在省会城市抽样2~3家市级综合医院和1家市级中医院。

第三阶段，在每个省运用便利抽样选取了2个市，然后每个市再抽取2家市级综合医院和1家市级中医院。全国85家被抽中的医院中有8家医院拒绝了调查请求，最终有77家医院接受了调查(应答率90.59%)。

第四阶段，在被抽中的医院运用便利抽样抽分别取4个手术科室和4个非手术科室，最终有528个科室接受了调查。科室的全部在职医生都被邀请参与调查。经过培训的调查员将问卷分发到每个科室，告知调查的目的和自愿参与原则。问卷采用匿名自填形式，两天后回收问卷。调查共发放医生问卷5 754份，回收完成4 281份，应答率为74.40%。回收的问卷经过调查员笔迹核查及电脑的逻辑检查，清除无效问卷634份(11.02%)。清理缺失关键研究变量的问卷后，最终有效问卷3 564份(61.94%)。

1.2 测量工具

研究变量选自课题“基于组织内部参与行为的病人导向服务政策的运行机制”设计的医务人员正向执业环境调查表。正式调查前，在湖北省抽取了3家公立医院进行预调查，进一步完善了调查表。

通过因子分析的方法来明确调查表的稳定性。经检验，量表的KMO统计量为0.76; Bartelett球形检验χ²值为10 755.26，P < 0.001, 说明符合因子分析的条件。将量表中的题目进行主成分因子分析，经最大方差旋转，聚合成2个因子：第一公因子命名为组织管理，属于医院内部的组织环境。第二公因子命名为医患关系。提取的2个公因子对方差总变异的累计贡献率为60.86%。量表的Cronbachα系数为0.81，表明量表调查信度良好。

组织管理维度中包含参与管理和组织公平两个方面。通过询问“您认为本单位对个人利益重视是？”和“您认为本单位对个人建议重视是？”来测量参与管理；通过询问“总体上，您认为薪酬的公平性是？”和“总体上，您认为任务分配的公平性是？”来测量组织公平。医患关系维度中包含医疗安全和患者态度两个方面。通过询问“总体上，您对医疗纠纷的担心程度是？”和“您认为在工作中规避医疗风险是？”来测量医疗安全；通过询问“您认为您受信任的程度如何？”和“您认为您受尊重的程度如何？”来测量患者态度。回答采用Likert标度5级评分，其中正向问题(参与管理、组织公平、患者态度)从“很小”、“较小”、“一般”、“较大”到“很大”依次计为1~5分；反向问题(医疗安全)从“很大”、“较大”、“一般”、“较小”到“很小”依次计为1~5分。8个问题计总分40分，评分越高说明医生对于执业环境的评价更好。

1.3 统计分析

用EpiData3.0软件建立数据库，SPSS19.0进行统计分析。采用均数±标准差进行正向执业环境评分的统计学描述；不同组间差异性比较应用t检验或方差分析(Bonferroni法)，P < 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

男性2 140人，占60.9%；从业0~9年的医生最多，占到了57.0%；医生的文化程度以本科及以下和硕士为主，分别占到45.8%和43.8%；东部(北京、山东、江苏、广东)、中部(湖北)和西部(云南、甘肃)的医生分别占到了58.5%、15.1%和26.4%；71.1%的医生来自综合医院，中医院的医生只占到28.9%；来自三级医院的医生3 056人，占85.7%(表 1)。

2.2 医生的正向执业环境评分

医生的正向执业环境评分总分为18.02±4.86，组织管理维度评分(9.45±3.20) 高于医患关系(8.59±2.60)；组织管理维度，医生对组织公平性的评分高于参与管理，其中评分最低的是组织对个人建议的重视(2.24±1.04)；医患关系维度，医生对患者态度的评分高于医疗安全，其中评分最低的是规避医疗风险(1.59±0.81)(表 2)。

2.3 正向执业环境评分的单因素分析

女医生的正向执业环境评分高于男医生(P＜0.001)，主要体现在女医生对组织管理维度评分更高(P＜0.001)；不同从业年限的医生的正向执业环境评分存在差异，工作0~9年的医生评分最高(P＜0.001)；不同地区的医生的正向执业环境评分存在差异，西部地区医生的评分最低(P＜0.001)；中医院医生的正向执业环境评分高于综合医院医生(P=0.002)；来自不同级别医院的医生正向执业环境评分无统计学差异(P=0.222)(表 3)。

3 讨论

良好的医疗执业环境才能使医务工作者安心地提供高质量的医疗服务，但医生对正向执业环境的低评分提示了我国的医疗执业环境不容乐观。医院外部紧张的医患关系比医院内部低效的组织管理更严重，改善我国的医疗执业环境涉及医院“放权”、患者“信任”及政策“保障”三个现实问题。

3.1 医院应建立参与式决策管理模式

组织管理维度中，医生对参与管理的评分低于组织公平，提示医院内部上下级的纵向矛盾大于同级的横向矛盾，能否满足医生的“自主”需求成为提升工作积极性的关键。1990年美国护理认证中心提出了“磁吸医院”的概念，认为参与式决策管理模式有利于医院吸引和保留人才。^[5]本研究发现，医生认为组织“不重视个人的建议”比“不重视个人利益”更严重，这提示了传统的医院管理模式并没有满足医生参与管理的需要。医生作为医院政策的直接执行者和治疗效果的主要责任人，他们最了解医院政策的合理性和可操作性。重视医生的意见，一方面可以加强其工作责任感；另一方面也对政策的执行产生正反馈作用。

3.2 宽带绩效薪酬制度有利于提升医务人员的薪酬公平感

有研究证明员工对薪酬公平的认知程度，对其工作态度有显著的影响。^[6] 2011年的调查结果显示，95.66%的被调查医生认为自己的付出与收入不相符。^[1]医生的收入更多与其资历、文化程度、技术水平相关，同行之间的收入差距明显。医生在评估薪酬是否公平时，常常参考组织内部对象进行比较。鉴于目前医生薪酬收入增加主要依靠职称晋升来实现，医改过程中建立向医院基层医务工作者倾斜的宽带绩效薪酬制度有利于提升他们的薪酬公平感，达到制度激励作用的最大化。宽带绩效薪酬制度是指对传统薪酬结构进行重新整合，加宽不同职称对应的薪酬浮动范围使相邻的职称级别薪酬区间有重叠部分，可以提高个人的加薪空间，激励年轻医生的工作表现。^[7]

3.3 提高医生的执业安全感需要患者“信任”和政策“保障”

医生对执业环境中医疗安全的评分最低提示缺乏安全感可能迫使医生将规避医疗风险放在病人利益之前。医生和病人的利益是统一的，维系他们同盟关系的基石则是信任。虽然有研究表明“医生为了维持自己的收入水平不下降追求灰色收入的补偿”导致了医患关系紧张^[8]，从卫生体制上分析，医生的逐利行为是被动的，获得和他们工作价值相当的回报是其正当需求。在美国，医生属于收入最高的行业之一，平均工资是公务员工资的3~8倍，且薪水不受医院业务收入的影响。^[9]由于我国医生的阳光收入较低，在医院的补偿机制不完善的前提下，过度医疗就存在利益驱动。^[10]因此，只有将医生从经济束缚中解放出来，才能从根本上解除患者对医生行为的恶意揣测，从而改善医疗执业环境。政府应当以促进医患信任为基本价值取向，建立合理的医院补偿激励机制。

3.4 西部地区、综合医院的医生正向执业环境评分更低

东部和中部地区医生的正向执业环境评分要高于西部地区，改革措施在执行过程中存在的延迟现象和地方执行能力的差别可能是导致组织管理地区间差异的原因，进一步研究西部地区政策执行的阻力和应对策略有助于促进医生执业环境在地区间的公平。

除了地区间的差异，中医和西医的正向执业环境评分差异同样显著，综合医院的医生正向执业环境评分更低，这与相关文献一致，在我国台湾地区，医疗纠纷的发生频率，西医(44.1%)约为中医(15.4%)的3倍^[11]，而经历过医疗暴力伤害的医务人员对自己职业的认可程度更低^[12]。其次，中医院病人以慢性病、常见病为主，中医来自病人疾病的压力小于西医。另外，中医更注重与病人沟通来获取疾病信息，这有利于促进医患关系和谐。

医院等级是衡量医院整体实力的手段，但本研究发现医院等级并没有影响到医生的正向执业环境评价。从组织管理角度分析，评估医院等级涵盖的7个方面的内容都是以“病人为中心”设计的，缺乏以“职工为中心”的管理水平的考核。^[13]因此，医院级别越高并不能代表医院的内部组织管理越好。其次从医患关系角度分析，这个现象可能提示了寒蝉效应的作用^[14]，如极度恶性伤医事件的负面影响使得来自二级医院和三级医院的医生都对病人的行为产生恐慌而拥有相似的医患关系评价。