消除贫困是联合国千年发展目标之一。^[1]世界银行2004年世界发展报告《让服务惠及穷人》认为摆脱疾病和接受教育是消除贫困的两条最重要途径。^[2]相关研究显示，贫困和健康之间存在密切的联系。^[3]贫困会影响居民的健康状况，而较差的健康状况也对贫困的发生产生影响，一方面疾病会降低居民的生产能力，从而降低居民的收入，另一方面，国内外研究均表明居民现金卫生支出(out-of-pocket payment, OOP)可能直接导致家庭陷入贫困，或加剧其贫困的程度。卫生支出与贫困的关系研究始于20世纪80年代欧盟资助的“欧洲卫生筹资和提供公平研究项目”，该研究深入探讨经济合作与发展组织国家卫生系统的筹资机制对致贫的影响。许可等人通过一项多中心的研究发现，不同经济发展水平国家的OOP致贫影响具有一致性。^[4]O'Donnell O也在其为世界银行撰写的健康公平技术报告中指出：“贫困和健康存在因果关系：贫困导致健康不良，健康不良使贫困人口无法脱贫”。^[5]之后，Wagstaff和Doorslaer运用越南1993年和1998年家庭生活水平数据进行OOP致贫分析，结果显示，OOP对贫困影响的发生率和强度在调查期间有所下降，并发现其影响主要是由于贫困人口更加贫困而不是非贫困人口陷入贫困。^[6]我国OOP致贫影响的问题更加突出，2003年国家统计局报告指出，在当年返贫农户中有残疾人或重病、大病患者的户数占26%。^[7]另外，有研究发现，我国因病致贫率呈下降趋势，但贫困差距有所加深。^[8-10]但是，2011年我国贫困线界定标准从1 274元上升为2 300元，提高了近一倍。贫困线的大幅提高会对人群，尤其是边远地区人群产生何种影响？本研究以我国西部少数民族边远地区居民为研究对象，分析OOP致贫对当地居民的影响。

对于家庭而言，过多的现金卫生支出将挤占家庭对其它产品和服务的利用，从而对家庭目前的生活水平和未来发展产生较大的影响。我国经济社会发展存在东西部不均衡和城乡不平衡情况。西部地区经济水平、健康状况和医疗水平相对落后，尤其少数民族边远地区居民现金卫生支出致贫影响可能更为严重。因此，一方面，有必要进行个人现金卫生支出致贫影响研究，以反映OOP对贫困发生率和贫困差距的影响程度，从而提出政策建议；另一方面，可以通过持续性研究，监测地区贫困影响的状况，评价政策和干预措施的实施效果。

1 资料与方法 1.1 资料来源

数据来源于2011年和2014年“西部少数民族地区乡村卫生服务一体化研究”基线调查和终末调查资料。乡村两级医疗卫生机构是当地卫生服务网络基础，但由于基层医疗卫生机构功能缺失、公私医疗机构间无序竞争、医疗机构服务半径过长、患者就医选择不当等原因，导致卫生资源严重浪费和居民医疗经济负担过重等现象。受美国中华医学会(CMB)资助，在我国新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区和青海省选择少数民族边远地区进行乡村卫生服务一体化试点工作。其中，各试点地区均实施严格的双向转诊制度，调整当地居民就诊流向，规范医疗机构服务供给行为。本研究旨在分析实施乡村卫生服务一体化政策前后当地居民的OOP致贫影响。其中，新疆和内蒙古按经济水平各选择两个试点县，青海根据其地理特点和民族生活习惯分为农区和牧区，各区选择两个试点县，共计8个试点县。在各试点县内根据经济水平和地理分布抽取4个样本乡镇，再根据样本乡镇的行政村到乡镇的距离划分为远、中、近三类，每一类随机抽取1个作为样本村，每个样本村随机抽取15~20户家庭进行入户调查。2011年基线调查有效样本家庭户数1 474户，2014年终末调查有效样本家庭户数1 592户，其中2011年少数民族人口占调查总人口比例为54.23%，2014年少数民族人口比例为52.65%。

1.2 分析方法

采用世界银行推荐的OOP致贫分析方法^[11]，以个体作为分析单位，利用家庭生活标准与所确定的贫困线进行比较，如果某个家庭的生活标准低于贫困线，则认为该家庭陷入贫困。本研究以家庭支出作为测量家庭生活标准的指标，在家庭入户调查时，通过询问户主上一年度食品、衣着及日用品、交通与通信、住房、水电与燃料、教育、文化及娱乐、医疗及其它支出，测量样本家庭的家庭现金支出。在分析时以贫困发生率和贫困差距来反映贫困的水平。

(1) 贫困发生率：贫困发生率为贫困个体人数占总人口数的比重，是从贫困人口在其人口总体中所占比例的角度，反映贫困现象的社会存在面或发生率。^[12]

(2) 贫困差距：亦称贫困缺口，指贫困人口消费或收入低于贫困线的程度，该指标侧重从经济收入或差额的角度衡量贫困的程度，反映个体或社会离“脱贫”目标的差距。贫困差距又分为平均贫困差距、相对贫困差距和标化贫困差距。平均贫困差距指全人群的贫困差距之和除以人口总数，该指标主要用于反映人群总的贫困程度；相对贫困差距指全人群贫困差距之和除以贫困人口数，反映贫困人群中的贫困程度；标化贫困差距指平均贫困差距与贫困线之比。该指标消除了量纲，可以在不同贫困线下进行比较，适用于国际间或地区间的比较。^[5]

(3) 贫困线界定：OOP发生前的贫困线根据分析需要选择国际、国家的贫困线作为最低生活标准。本研究以国家统计局公布的2011年国家农村贫困标准2 300元/人/年为贫困线界定标准。^[13]

2 结果 2.1 对全体居民的致贫影响

2011年样本地区居民看病前，贫困发生率为31.07%；看病后，贫困发生率为51.70%。贫困发生率增加了20.63个百分点(表 1)。

由于贫困发生率只反映贫困人口比例的大小，即贫困发生的广度，而无法反映贫困的深度，因此我们利用平均贫困差距来反映贫困深度。从表 1可以看出，2011年OOP发生后农村居民距离脱贫的差距比发生前增加了284.24元，这包含两部分：一部分是原有贫困人口由于卫生支出所增加的差距，另一部分是原来非贫困但由于发生OOP而致贫的人所增加的差距。与之相比，2014年居民现金卫生支出使平均贫困差距减少242.68元。

从相对贫困差距来看，2011年居民看病前，相对贫困差距为917.63元，而看病后相对贫困差距为1 101.37元，致贫影响为183.73元；2014年居民看病前，相对贫困差距为886.46元，而看病后相对贫困差距为1 126.87元，致贫影响为240.41元，结果显示相对贫困的致贫影响呈现扩大趋势。

平均贫困差距只能反映社会的平均贫困程度，单纯使用这一指标无法进行不同地区、不同时期的贫困深度比较，原因在于平均贫困差距会受到贫困线的影响。为消除贫困线对平均贫困差距的影响，采用标化贫困差距指标来反映贫困的深度。结果显示，2011年OOP对农村标化贫困差距的影响为12.35%，2014年缩小为10.55%。

2.2 对不同经济收入人群的致贫影响

根据国家扶贫政策和贫困救助政策，将农村居民按经济收入分为三大类：第一类是人均消费性支出低于贫困线的绝对贫困人口；第二类是人均消费性支出高于贫困线但低于低收入线的低收入人群，也可称其为相对贫困人口；第三类是人均消费性支出高于低收入线的人群。2011年当地因病致贫主要发生在低收入人群，其致贫率为78.24%，是低收入线以上人群的4倍以上。如果从平均贫困差距来看，OOP对低收入人群影响最大，其距离脱贫的差距为510.18元，贫困人群和低收入以上人群次之(表 2)。

2014年当地因病致贫主要发生在低收入人群，其致贫率为56.37%，是低收入线以上人群的4倍，相对于2011年因病致贫率有所降低。如果从平均贫困差距来看，OOP对贫困人群影响最大，其距离脱贫的差距为428.54元，低收入人群和低收入以上人群次之(表 3)。

通过发生OOP前后的家庭消费性支出Pan图(图 1)，可以直观分析OOP对不同经济水平人群的致贫影响。横轴为按人均家庭消费排序的累计人群百分比，纵轴为贫困线的倍数。从左到右升高的是OOP发生前后的家庭消费，OOP发生前的家庭消费为上沿比较圆滑的曲线，OOP发生后的家庭消费曲线为折线，其下落部分代表家庭发生的OOP，下落的程度代表OOP的数额大小。当OOP发生后的消费曲线落到贫困线以下，说明该家庭或个体由于OOP而陷入了贫困。从图中能够比较清楚地看出OOP的发生频率和程度，以及贫困家庭的分布，因此结合图形能够更好的分析OOP的致贫影响。从图 1可以看出，OOP对当地居民的影响主要集中在收入较低的人群，虽然相对于高收入人群而言，其OOP下落程度较低，但由于其收入水平较低，导致OOP发生后很多低收入人群落入贫困线下。而在收入较高的人群，虽然其OOP下落程度较高，但其收入水平较高，因此只有少数人落到贫困线下。

3 讨论与建议 3.1 实施双向转诊制度，降低当地居民个人现金卫生支出致贫影响

研究发现，相对于2011年，2014年OOP贫困发生率、平均贫困差距和标化贫困差距均有一定程度下降。分析该现象，主要是调查地区在2012年开始实施乡村卫生服务一体化管理过程中，要求当地县、乡、村医疗机构必须强制实行双向转诊制度。在此之前，由于基层医疗卫生机构在服务能力、医疗设备和人员配备方面存在不足，同时当地患者倾向于直接选择高级别医疗机构就诊，产生较高的医疗费用，增加了因病致贫的可能性；在实施双向转诊制度后，患者必须从基层医疗卫生机构进行诊断和治疗，若不适宜在基层医疗卫生机构治疗的，才可转诊高一级别的医疗机构；同时，当地政府对基层医疗卫生机构的药品和医疗器械的购置、管理和使用采用统一购买渠道和管理标准，这些措施客观上降低了患者医疗费用负担，从而降低了贫困发生率和贫困差距。

3.2 完善新型农村合作医疗补偿方案，提高西部少数民族地区居民受益水平

分析OOP相对贫困差距发现，其致贫影响从2011年的183.73元上升至2014年的240.41元。研究结果表明，虽然当地贫困发生率有所下降，但就发生因病致贫的特定家庭而言，其脱贫的距离反而增加了。这是因为当地政府虽然通过规范基层医疗卫生机构服务提供模式、调整医疗服务价格、理顺患者就医行为，增强了当地患者就诊意愿和能力，但是如果新型农村合作医疗制度的补偿能力不足，就会增强居民OOP致贫风险。虽然在全民医保政策的推动下，西部少数民族地区居民的新农合人群覆盖率已经达到较高的水平，但是囿于地方财力和统筹层次的原因，新农合补偿在覆盖高度和深度方面存在明显不足，居民受益水平较低。这可能与贫困人群卫生服务利用的报销受限有关，受新农合报销目录、起付线、封顶线、报销比例等因素限制，对于居民贫困的改善程度和致贫的防范程度非常有限。因此，在扩大居民受益广度方面，可以设立门诊统筹基金，用于门诊医疗费用补偿；在提高受益深度方面，通过合理测算当地政府、社会和居民个人的筹资能力，增加大病统筹的基金总量，设立政府专项资金用于慢性病种的医疗补偿，降低基层医疗机构医保起付线、提高封顶线、增加医疗费用补偿比例等方式降低OOP致贫影响。

3.3 关注因病致贫重点人群，降低个人现金卫生支出致贫影响

降低个人现金卫生支出对人群的致贫影响，应当针对性的关注容易陷入因病致贫、因病返贫的重点人群。分析结果表明，2011年和2014年致贫影响主要发生在低收入人群。此类人群虽然分布于贫困线之上，但是由于其生产发展能力不足，收入水平距贫困线较近，一旦发生灾难性卫生支出，很容易陷入贫困境地，是因病致贫的重点关注人群。因此，如果政策和资金仅支持贫困人群的脱贫，对于降低OOP致贫影响效果并不明显，还需要在政策扶持方面增强低收入人群的自身创造能力和素质，在疾病预防方面增强抵御疾病经济风险的能力，在财政支持方面通过大病医疗保险和医疗救助方式防止返贫状况的发生，从而以较少的资金投入降低OOP致贫的影响。另外，调查中发现，家庭中有残疾人或长期慢性病患者，同样是导致OOP致贫的重要原因。鉴于西部少数民族地区实际情况，对于此类人群，由当地基层医疗卫生机构登记入册，为其提供低收费或免费的特定医疗服务，这是预防致贫重点人群因病致贫、因病返贫的最后防线，也是完善社会保障安全网的重要举措。