1997年4月，由世界卫生组织等国际组织和部分学术机构共同推动，在瑞典斯德哥尔摩召开卫生政策与体系研究咨询会议，决定成立卫生政策与体系研究联盟(Alliance for Health Policy and Systems Research)，并在全球范围内推动卫生政策与体系研究的发展。20年后，2017年4月25—26日，由世界卫生组织和卫生政策与体系研究联盟组织的“卫生政策与体系研究20年回顾”会议在瑞典斯德哥尔摩举行。来自国际组织、学术机构、对外援助机构、基金组织的50余名专家和代表，回顾过去二十年卫生政策与体系研究进展，分析该领域发展面临的主要挑战，研讨未来发展策略。会议期间，首部《卫生政策与体系研究世界报告》(World Report on Health Policy and Systems Research)发布。笔者有幸应邀参会，以本文分享感想心得。

1 背景

自20世纪90年代中期以来，国际社会越来越认识到，在中低收入国家，无论是实现国家卫生发展目标，还是实现全球发展目标，卫生体系能力建设(health systems strengthening)至关重要。如在实现千年发展目标过程中，卫生体系中的诸多因素，包括卫生人力资源、卫生筹资、服务提供等，已经成为健康促进最重要的制约因素。由于卫生体系存在的缺陷，比如缺乏良好的卫生筹资制度和基本的卫生人力资源，许多适宜的卫生技术、基本药品、疾病干预措施和办法等未能得到有效的推广和利用，以单个疾病或者健康问题为基础的干预项目的效果未能尽如人意。国际上较大的健康相关基金，包括疫苗和免疫联盟、全球基金、比尔盖茨基金等，虽然以疾病和健康问题为基础，但已经认识到了加强卫生体系的作用，开始强调在项目开展中加强卫生体系建设的重要性。^[1]

卫生体系内各个部分之间，由于缺乏整体发展和协调，也影响到卫生发展的质量和效果。如中低收入国家特别强调卫生筹资的重要性，但忽略了其它部分的相互支撑和协同作用，如人力资源和服务能力建设，致使卫生筹资改革整体效果大打折扣。卫生筹资改革将无法解决疾病经济风险共担和服务可及性等问题，医疗卫生服务体系的能力得不到提升。加强卫生体系建设需要系统思维(systems thinking)，要求从更加宏观的维度审视和研究卫生体系。

加强卫生体系能力建设需要卫生政策与体系研究的支持。但20年前，卫生政策与体系研究存在着诸多问题。^[2]一是卫生政策与体系研究的内涵缺乏界定。研究者往往把卫生政策与体系研究与卫生服务研究混为一谈。卫生服务研究无论是理论还是方法学都是一个比较成熟的研究领域，特别是在高收入国家，主要从微观和中观的维度，研究患者、服务提供者和服务组织之间的关系。而卫生政策与体系研究主要针对发展中国家，从宏观层面研究整个卫生体系的组织。由于卫生政策与体系研究缺乏清晰的学科界限，卫生政策和体系研究者也缺乏一个清晰的标签，从而形成比较稳定和强大的研究力量。Lucy Gilson教授将卫生政策与体系研究分为几个领域，包括卫生体系、卫生政策、发展或加强卫生体系、卫生政策分析。Gilson教授指出，卫生政策与体系研究属于多学科范畴，是通过问题而不是通过单一的学科和方法来区分不同研究领域。^[3]笔者在2011年发表的一篇关于卫生体系研究方法的文章中也指出，卫生体系研究的多学科性质决定了其研究方法的多样性。卫生体系研究并不存在一套独立于其他学科之外的方法学体系，所有能够用于回答卫生体系问题的研究方法都可以应用在卫生体系研究中。^[4]

二是缺乏学科交叉与融合。国际上卫生政策研究领域以卫生经济学为主导学科，特别是1994年成立的国际卫生经济学会(International Health Economics Association)，以卫生经济学为旗帜，将卫生经济和政策研究人员组织起来。而作为解决复杂体系问题的卫生体系科学，需要不同学科间的合作互补和共同发展，利用多学科的优势，对卫生体系进行系统和科学的研究。卫生经济、公共卫生、社会学、公共政策、卫生服务研究、卫生管理等学科间缺乏合作交流，无疑降低了各个学科研究在卫生体系能力建设中的价值。

三是发达国家主导和以生物医学研究为核心的卫生研究模式。在卫生研究领域，无论是资源投入还是研究能力，发达国家一直处于主导位置，并且是以生物医学和临床研究为核心。相对来讲，生物医学和临床研究成果的传播和共享较少依赖于研究所依托的环境和国家，而卫生政策与体系研究无论是研究本身还是研究成果的应用，都与研究的国家背景紧密相连。卫生政策与体系研究既具有很强的时代性，也具有很强的国家和区域关联性。虽然世界上有许多相似的国家和地区，这些国家和地区可以在一定程度上分享卫生政策与体系研究的成果，但是差异性的存在要求各个国家和地区建立卫生政策与体系研究的基本能力，这些研究力量可以服务于当地卫生体系的发展，这与生物医学和临床研究有着很大的不同。

四是卫生政策和体系研究缺乏需求和转化。20年前，卫生政策决策者对于知识转化还比较陌生，研究者对于如何将政策研究成果转化为政策实践也缺乏知识和热情。研究和决策的割裂影响了卫生政策与体系研究的价值，特别是影响了发展中国家该领域研究力量的成长和研究质量的提高。虽然世界银行等国际组织在20世纪90年代开展了一些卫生政策与体系研究的项目，也取得了很多成果，但由于卫生政策与体系研究成果在不同的国家和情境中转化需要诸多条件，在特定国家和区域获得的卫生政策与体系研究成果，并未得到广泛的认同和推广。

2 进展

过去20年是卫生政策与体系研究发展的初始阶段，也是发展迅速的一个时期。卫生政策与体系研究进展可以从以下几个方面予以体现。

2.1 学科发展

关于卫生体系研究是不是一个界限清晰的学科一直存有困惑。从其名称来看，就有多种形态，除了卫生体系研究(health systems research)外，还有卫生体系科学(health systems science)、卫生体系发展(health systems development)、卫生体系加强(health systems strengthening)等。从学科角度，当前对卫生体系研究已达成一些基本共识。一是卫生体系研究是一个学科领域(subject area)，而不是一个单一学科(discipline)。卫生体系研究是根据研究的问题，强调多学科视角和融合。卫生经济学、公共政策、卫生服务研究、社会医学等都可以是卫生体系研究学科的组成部分。二是卫生体系研究强调的是系统思维，这是卫生体系研究的核心。即卫生体系研究强调卫生的系统性，从卫生系统整体及其构成(筹资、人力、技术、服务提供、管理等)、卫生系统构成之间内在联系、卫生系统与外部环境的关系、卫生系统动态性等方面认识和研究卫生体系。系统思维既是对卫生体系研究的基本要求，也是卫生体系研究的方法学。

2.2 组织建设

在世界卫生组织框架内建立的卫生政策与体系研究联盟(Alliance for Health Policy and Systems Research)，为推动卫生政策与体系研究发挥了重要作用。该联盟在瑞典、挪威、英国、加拿大等国政府以及世界银行和联合国儿童基金会等国际组织的资金支持下，建立了全球范围内卫生政策与体系研究者交流传播平台，支持开展卫生政策与体系研究，促进卫生政策研究成果转化，提高对卫生政策与体系研究的认识和关注。另外一个重要的组织建设是2012年在北京第二届全球卫生体系研究大会上建立全球卫生体系研究会(Health Systems Global)，并成立第一届理事会。全球卫生体系研究会理事会由世界卫生组织各个大区当选的代表组成，主要职责是勾画卫生政策与体系研究发展前景，通过网络平台和会议等形式连接世界各国该领域研究者，指导全球卫生体系大会确定主题和议程，促进理事所在区域卫生政策与体系研究工作。

2.3 国际会议

世界卫生组织2010年11月在瑞士举办第一届全球卫生体系研究大会，大会的主题是“(利用卫生体系研究)科学促进全民健康覆盖”。第二届全球卫生体系研究大会于2012年10月31—11月3日在北京举行，会议的主题是“包容和创新促进全民健康覆盖”。这是继第一届大会之后一次重要和成功的大会，来自世界100多个国家的1 800位卫生政策与体系研究者共聚一堂，围绕通过卫生体系研究促进全民健康覆盖等议题进行交流研讨。在这次大会上，建立了全球卫生体系研究会。第三届全球卫生体系大会于2014年9月30日—10月3日在南非开普敦举行，大会的主题是“以人为本卫生体系的科学和实践”；第四届全球卫生体系大会于2016年11月14—18日在加拿大温哥华举行，大会的主题是“变革世界中卫生体系的适应性和反应性”。四届会议参会人数规模越来越大，温哥华会议不得不将参会代表人数限定在2 000人。全球卫生体系研究大会的举办对于形成卫生政策与体系研究共识、促进学科发展、壮大研究力量发挥了重要作用，已经成为卫生政策与体系研究者最重要的交流平台。第五届全球卫生体系大会将于2018年在英国利物浦举行。

2.4 研究能力和成果

过去二十年是发展中国家卫生政策与体系研究能力急剧增长的时期，中国的卫生经济研究网络、泰国的国际卫生研究项目、墨西哥的国立公共卫生研究所成为这个领域成长最快的研究组织，有力提升了本国及世界卫生政策与体系研究的整体能力。与此同时，各类卫生政策与体系研究教育和培训项目越来越多，提高了研究者和政策制定者的能力，培养了年轻一代卫生政策与体系研究者，促进了循证决策文化的形成。卫生政策与体系研究投入持续增长，为提升研究能力和促进成果转化发挥了重要作用。据研究，2000—2014年，在国际援助资金中，平均每年投入到卫生政策与体系研究中的经费大约是2.66亿美元，而后期的五年(2010—2014年)平均每年的投入是4.33亿美元。^[5]卫生政策与体系研究的产出也增长较快。1990—2015年，卫生政策与体系研究领域英文论文发表数量增长了五倍，增长最快的是关于中低收入国家的研究以及由中低收入国家作为主要作者发表的论文。^[5]中低收入国家卫生政策与体系研究能力的提升和产出的提高，不仅推升了全球卫生政策与体系研究的整体水平，更为解决卫生体系问题发挥了重要作用。卫生政策与体系研究也对全球卫生战略发展做出了重大贡献，如全民健康覆盖(universal health coverage)成为联合国2030年可持续发展议程(Sustainable Development Goals, SDG)中的重要内容。

3 发展趋势

卫生政策与体系研究虽然在过去二十年里得到了发展和壮大，但与全球卫生发展相比，与各个国家特别是中低收入国家加强卫生体系建设的需求相比，这一领域发展空间仍然巨大，需要克服的困难和解决的问题仍然很多。^[6]

SDG是未来十五年全球发展目标，其第三项目标是健康目标。与千年发展目标相比，除继续关注妇幼等弱势人群健康改善外，SDG健康目标更加强调全人群和全生命阶段的健康，强调系统改革和部门合作，强调全民健康覆盖的重要性。为了实现SDG健康目标，建设系统整合和连续的卫生服务体系，比以往任何时候都重要。卫生政策与体系研究强调的系统性将为实现SDG健康目标发挥重要作用。

以埃博拉病毒爆发和控制为例，人们在总结埃博拉防控经验和教训时，主要还是从生物技术和现场预防控制的角度，很少对非洲国家特别是西非国家卫生体系整体脆弱性进行分析，很少从卫生体系建设的层面提出比较长期的应对策略。国际社会以短期防控项目为特点的援助，难以适应卫生体系的复杂性和建设的长期性要求，难以从根本上提高西非等国家疾病控制能力，也难以防止埃博拉等疾病的不断袭击。有效防控埃博拉需要政府把健康放在更加重要的位置，各个部门更加积极和密切合作，投入更多的卫生资金和人力资源，建立一个以基层卫生体系为核心的服务体系，这些都是加强卫生体系建设的内容。

可以说，卫生政策与体系研究发展20年后，对其需求不但没有减少，而是有更大的增长和期待。二十年前，卫生政策与体系研究拟解决的问题在一定程度上仍然存在，而需要面对的新问题随着社会发展进程不断出现。

第一，更高的系统思维。卫生政策与体系研究需要明确认识健康的社会决定因素，以更加广阔的视角研究健康问题。卫生政策与体系研究需要跳出卫生系统，从更高的系统层面审视健康促进之路，提出更加有效的卫生体系建设和健康改善的策略和政策。实现健康融入所有政策，要求卫生政策与体系研究渗透到各个领域，分析政府、社会和个人健康的影响和贡献度，提高研究证据的完整性和系统性，提高全社会对健康促进支持和努力的水平。

第二，更加关注健康公平。健康公平是SDG健康目标的核心价值，也是包括中国在内的许多国家卫生与健康发展的核心目标。卫生政策与体系研究因其多学科性质和系统思维要求，在健康公平研究方面有着独特的优势。健康不公平的根源是经济社会的不公平，研究健康公平问题需要跳出卫生和健康范畴，研究其经济社会决定因素，为制定和实施改善健康公平的公共政策提供依据。卫生体系内的公平问题，包括卫生筹资和服务利用，也需要加强研究和分析。

第三，进一步聚焦全民健康覆盖。全民健康覆盖从人口的制度覆盖、服务覆盖和费用覆盖等维度，明确了卫生体系发展和努力的方向，提高了卫生发展进程的可测量性，有利于促进和监督政府对卫生和健康发展责任的落实。卫生政策和体系研究中的重要内容，如卫生服务提供体系研究、卫生体系筹资研究、卫生人力资源研究、卫生服务质量研究等，均可以服务全民健康覆盖目标的实现。

第四，重视卫生体系的实施性研究。卫生体系研究中注重实施性研究(implementation research)，将促进卫生系统水平上的政策转化和行动。实施性研究以科学证据为基础，研究如何扩大成功的政策和干预的实施范围。^[7]实施性研究主要回答社会项目在设计、设施、管理、运行、服务和结果等方面发生了什么以及为什么，适合应用在卫生体系研究中。

第五，努力提高研究成果转化。卫生政策与体系研究的最高价值是影响决策，服务于提高卫生体系的绩效。提高卫生政策与体系研究成果转化，除了强调多学科视角和加强多学科合作，也要改变传统研究的范式，鼓励政策研究者、决策者、实施者和社区居民共同参与到研究的设计和实施中，提高研究成果与政策问题的相关性和可行性。由于卫生政策与体系研究具有很强的背景性(context-specific)和区域性，对卫生政策与体系研究成果的评价，应当更加重视其政策转化，而不仅仅是学术发表。

4 中国卫生政策与体系研究

中国的卫生政策发展和体系建设一直是发展中国家的典范。在建国后30年里，中国凭借制度和体系优势，在资源匮乏的条件下，实现了健康的快速改善和提高。改革开放后近40年中，道路虽然曲折，但是中国卫生发展的成就仍旧非凡，特别是最近20年的发展，为世界瞩目。

中国卫生政策研究者为卫生发展做出了重大贡献，也在卫生发展中获得了难得的研究和发展壮大的机遇。特别自20世纪80年代初以来，中国卫生政策与体系研究相关学科，包括社会医学、卫生事业管理学、卫生经济学、卫生法学等逐步建立和发展，已经形成基本的学科体系和研究力量。中国卫生政策与体系研究得到了国际同行的重视和认可，中国学者成为卫生政策与体系研究联盟首届理事会理事、国际卫生体系研究会首届理事会理事等。2012年第二届全球卫生体系研究大会在北京举办，说明了中国在这一研究领域的地位和影响。

在看到发展和成绩的同时，也应清醒认识中国卫生政策与体系研究方面存在的不足。据一项调查发现，中国高校从事卫生政策与体系研究者以卫生管理和公共卫生学科背景为主，学科较为单调；研究资源较集中于资深研究者，对青年学者支持力度有限；研究机构及研究个人间合作较为有限；高校承担的卫生政策与体系研究项目中仅5.8%实现了成果转化。^[8]

我们需要不断提高研究能力、努力贴近现实需要、加快成果政策转化，才能更加体现出卫生政策与体系研究的优势和价值。首先，提高系统思维的能力。卫生政策与体系研究者需要开阔视野，以系统论和系统方法学指导研究，提高对卫生体系把握的能力。其次，注重多学科合作和交叉。目前卫生政策与体系研究者主要为公共卫生和医学背景，经济学、社会学等社会科学研究力量需要加强，数据和信息科学需要得到重视和利用。需要建立鼓励多学科合作的机制。再者，关注全球卫生。从全球视野研究中国卫生政策与体系问题，为实现全民健康目标贡献中国智慧和经验；吸收世界先进经验服务中国卫生体系发展。第四，紧扣健康中国建设的脉搏。健康中国建设提出了诸多卫生政策与体系研究问题，既有长期健康战略发展问题，也有健康中国建设的策略和路径问题，为中国卫生政策与体系研究提供了广阔天地。第五，引领医药卫生体制改革。医改在不同的阶段有不同的改革重点，但最终需要形成系统的成果。所有的改革活动，包括公立医院改革和分级诊疗，都需要在卫生体系和健康水平上得到体现。第六，参与地方卫生发展创新。中国各地经济社会发展和健康面临的问题差别较大，卫生政策与体系研究需要紧紧结合各地实际，以创新为引领，服务各地卫生发展创新。

提高中国卫生政策与体系研究转化和应用，需要提高研究者的能力和政策制定者利用研究证据的水平，以及形成更加有效的研究转化机制。从研究的角度，在研究设计、资料分析、政策提炼和传播方式等阶段，需要遵从卫生政策与体系研究的规律，避免生搬硬套自然科学研究模式和方法，提高研究成果的政策相关性和应用可行性。在研究设计阶段，除了把握研究主题的相关性和科学性外，研究者应通过各种方式与政策决策者合作，让政策研究的使用者对研究问题、研究目的和研究框架提出意见和建议。在资料分析阶段，如何解读研究发现，特别是定性研究结果，也需要充分咨询政策决策者，保证研究结果可信、有效、富有意义。而在政策提炼阶段，一是与研究结果和发现紧紧衔接，保证政策建议基于研究证据，二是与政策制定者研讨政策建议的合理性和可行性。卫生政策与体系研究在传播方式上可以更加丰富，除了发表学术论文外，应充分利用政策简报、新媒体、会议、咨询等渠道，宣传研究成果，扩大研究影响。

2017年4月26日斯德哥尔摩会议，通过了进一步加强卫生政策与体系研究能力的宣言，它的结束语是：“过去20年，世界发生了很多变化，但是，循证决策的需求与日俱增。特别在健康领域，人们的生活质量乃至生存本身，尚面临着许多威胁。将干预只集中在某些单一的健康问题上，而缺乏强大和适宜的卫生体系，对于其它健康问题的解决可能是有害的，因为这些干预占用了大量的人力和资金资源；有效应对公共卫生突发事件，如埃博拉，如果缺乏强大和适宜的卫生体系，也将是困难和代价昂贵的”。^[9]