卫生政策是政府为解决特定的社会卫生问题，实现一定的卫生工作目标而制定的各种工具的总和。卫生政策是各级卫生事业管理者引导卫生事业发展方向, 调节卫生资源配置, 协调相关群体利益和矛盾, 实现卫生事业发展目标, 推动社会发展的手段和途径, 贯穿于卫生事业管理的全过程。卫生政策研究已经成为卫生事业管理学科中非常重要的研究领域, 近年来相关文献数量呈现快速增加的趋势。为全面了解国际卫生政策研究最新进展和发展趋势, 本研究采用文献计量的方法分析了Web of Science数据库中卫生政策和服务(Health Policy & Services)学科类别中研究性文章的总体发展趋势和2010—2016年卫生政策研究的主要内容和研究热点, 以期为国内卫生政策研究提供借鉴。

1 资料与方法 1.1 数据来源

本研究数据来源于Web of Science核心合集, 该数据库收录了世界领先的自然科学、社会科学、艺术和人文领域的权威学术文献。Web of Science核心合集中共有五大研究方向, 其中社会科学研究方向下有独立的“卫生政策和服务”这一学科类别。本研究通过对“卫生政策和服务”学科类别下收录的文献进行计量分析，了解国际卫生政策研究的最新进展和热点问题。这一学科类别中收录文献最早的年份是1992年, 截至2016年共收录99 370篇, 2010年以来每年文献量超过6 000篇。本研究进一步检索了2010—2016年“卫生政策和服务”学科下收录的文献，文献类型为研究论文(article)，检索语言为英语(English), 检索日期为2017年3月15日, 最终共检索出22 716篇文献。将数据库收录的文献信息导入CiteSpaceⅤ软件中进行文献计量分析。文献检索和分析的全部过程由两位研究人员独立进行, 对结果进行比对, 保证结果的准确性。

1.2 分析方法 1.2.1 总体趋势和分布分析

对卫生政策和服务学科类别下所收录的文献总量、历年变化趋势、作者所在的国家和地区以及研究机构进行分析。

1.2.2 研究热点分析

对2010—2016年卫生保健政策和服务学科类别下收录的22 716篇文献的关键词进行词频分析和中心性分析, 并通过聚类视图的可视化方式呈现当前卫生政策和服务领域研究的主要内容及其相互关系。关键词词频分析是利用能够揭示或表达文献核心内容的关键词在某一领域文献中出现的频次高低来确定该领域研究热点。中心性分析是通过测度节点在文献网络中的重要性, 发现和衡量文献的重要性, CiteSpace采用中介中心性衡量关键词的中心性, 一个节点的中介中心性值是指网络中经过某点并连接这两点的最短路径占这两点之间的最短路径线总数之比。^[1]聚类视图是一种侧重于体现聚类间结构特征的可视化方式, 突出关键节点及重要连接, 可以反映出某一领域研究的具体内容和内容间的相互关系。^[2]在此基础上, 本研究还分析了高频关键词的变化趋势。最后根据文献的被引频次, 找出关注度最高的文献。

2 结果 2.1 国际卫生政策和服务研究文献总体情况 2.1.1 发表总量及趋势

1992年收录了140篇文献, 1992—2014年文献发表量处于上升趋势, 2002年后文献增长速度加快, 2012年以来又进入一个更快的文献增长时期。2014—2016年文献收录量尚在变化中, 其趋势尚需观察(图 1)。

2.1.2 不同国家和地区文献发表情况

卫生政策和服务学科领域收录文献来源于185个国家和地区, 发表量前20的国家和地区如表 1所示。美国、英国、加拿大、澳大利亚、荷兰、德国六个国家的发表量共计83 604篇, 占总收录文献量的84.13%, 其中发表量最大的国家是美国, 占51.67%, 其次是英国和加拿大, 分别占11.21%和8.58%。我国大陆地区在该领域的文献发表量排第13位, 占1.43%, 台湾地区排第17位, 占0.97%, 与发达国家相比还存在较大差距。

2.1.3 不同机构文献发表情况

卫生政策和服务学科领域收录文献来源于32 867个研究机构, 发表量前20的机构合计发表量占总文献量的33.3%(表 2)。发表量前两位的机构是哈佛大学和加州大学, 发表量均超过了3 000篇, 分别为3 718篇和3 665篇。第三位的伦敦大学发表量为2 033篇, 其余17家研究机构的发表量均在1 000篇以上。前20个机构中, 多数为高校, 但也有辉瑞制药公司和兰德公司两家公司。发表量前20的研究机构也主要来源于美国、加拿大和英国。

2.2 2010—2016年卫生政策研究热点

本文通过分析关键词词频和中心性来研究2010—2016年卫生政策和服务学科类别下的研究热点, 使用CiteSpaceⅤ得出关键词词频和中心性值，然后采用词墙的形式体现词频和中心性的高低，频次和中心性值越大，在词墙中出现的字体就越大。

2.2.1 关键词词频分析

通过词频分析筛选词频前100的关键词如图 2所示。词频最高的关键词是保健(care), 出现了2 493次；其次是生命质量(quality of life、health related quality of life), 出现了2 444次；卫生保健(health care)为第三高词频关键词, 出现了1 603次。由此可见，卫生保健及生命质量是卫生政策研究中最受关注的关键词。此外, 在卫生政策和服务这一学科类别中影响(impact, 1 387次)、质量(quality, 1 396次)、结局(outcome, 1 301次)以及反映健康水平的死亡率(mortality, 1 014次)和患病率(prevalence, 784次)均是最受关注的关键词。

2.2.2 关键词中心性分析

图 3呈现了关键词中心性占前100的关键词结果。生命质量(quality of life、health related quality of life)成为最重要的关键词，其中心性值达到0.56，比中心性第二高的关键词卫生保健(health care)高出0.26。通过对比关键词的词频顺位和中心性顺位可以发现，有一部分词频顺位不高的关键词在中心性顺位上出现上升现象。主要体现在以下两类：一类是抑郁症(depression)、癌症(cancer、breast cancer)，抑郁症的中心性顺位为第9，明显高于词频顺位第26，癌症词频顺位为第34，中心性顺位上升至第17位，说明很多研究均围绕这两类疾病展开，而且癌症、抑郁症的研究多与生命质量的研究有一定的相关性。^[2]另一类关键词是交流(communication)、执行(implementation)、姑息疗法(palliative care)，均是不同类型的健康干预措施。

2.3 2010—2016年卫生政策研究的主要方向

为明晰卫生政策研究领域的研究内容，把词频前100的关键词进行聚类分析(表 3和图 4)。高频关键词被聚为五类：健康测量、健康影响因素、健康干预措施、医疗保障、卫生干预措施评价，而每一聚类中均有一个或几个中心性很高的关键词作为“中心词”。5类研究呈现了卫生政策与服务研究的主要研究方向。需要说明的是，图 4只显示了主要的关键词，在主要关键词的聚类外缘还游离着少量中心性为0的关键词，无法形成聚类，相互间也无明显相关性，本文未进行专门的分析。

2.3.1 健康测量

这一聚类中中心性最强的关键词是生命质量(quality of life)和健康有关的生命质量(health related quality of life)，说明生命质量是目前学者最为关注的评价健康水平的指标。国外学者对于健康测量工具的研究也非常多，如出现频次较多关键词的问卷(questionnaire)、EQ-5D量表(EQ-5D)、工具(instrument)等，以及评价测量工具有效性和可靠性的关键词验证(validation)、效度(validity)、信度(reliability)。

2.3.2 健康影响因素

这一聚类中精神卫生(mental health)、失能(disorder)、抑郁症(depression)、精神分裂症(schizophrenia)等高频关键词表明精神性疾病是近年来卫生政策领域关注度较高的疾病。肥胖(obesity)、体力活动(physical activity)、危险因素(risk factor)等高频词体现了对疾病特别是慢性非传染性疾病影响因素的关注。成年人(adult)、老年人(older adult)、儿童(children)是学者关注最多的人群。在健康水平聚类和健康影响因素聚类中还有一个小聚类，包含了6个关键词：女性(women)、生存(survival)、乳腺癌(breast cancer)、癌症(cancer)、姑息疗法(palliative care)、生命(life)。可以看出，妇女乳腺癌及其疗法对健康的影响已经成为一个重要的研究方向。

2.3.3 健康干预措施

这一聚类中心性最强的关键词有卫生保健(health care)、管理(management)和执行(implementation)。从这一聚类的高频关键词可以看出预防(prevention)和初级保健服务(primary care)、管理决策(decision making)、质量提高(quality improvement)、满意度(satisfaction)、患者安全(patient safety)以及偏好(preference)、干预措施实施的策略、框架、指南(strategy、framework、guideline)等内容是这一类研究的热点。与干预措施和疾病共同相关的随机对照试验(randomized controlled trial)、临床试验(clinical trial)也是出现频率很高的关键词。

2.3.4 医疗保障

医疗保障制度研究单独为一个聚类，说明其在卫生政策研究中具有重要的地位。在这一聚类中主要出现了三类关键词：一是医疗保险的种类，如美国的Medicare和Medicaid；二是医保可及性问题，如覆盖(coverage)、不平等(disparity)；三是改革(reform)。

2.3.5 卫生干预措施评价

连接上述四个聚类的关键词形成一个卫生干预措施的评价研究聚类。成本(cost)、结局(outcome)、生命质量(quality of care)、风险(risk)、影响(impact)、死亡率(mortality)、相关性(association)、绩效(performance)均为反映卫生干预措施投入产出及对健康影响的关键词。

2.4 2010—2016年研究热点变化趋势

本文采取分析新增关键词的方法来研究2010—2016年研究热点的变化趋势, 以2010年为基期, 把相邻两年出现频次前100的关键词进行对比, 筛选出历年新增关键词(表 4)。2011年患者安全(patient safety、survival、safety)受到较大关注。而2013年出现的高频关键词患者报告结局(patient reported outcome)、效用(utility)体现学者对患者自我评价的关注。对于健康测量方法的不断探索也是近几年研究的新趋势, 如先后出现临床试验(clinical trial)、随机试验(randomized trial)、定性研究(qualitative research)、随访(follow up)、SF36量表(SF36) 等关键词。跨专业教育(interprofessional education)的出现提示在卫生政策和服务研究领域跨专业、跨领域的研究受到较大的关注。另外, 改革和创新也是倍受关注的研究主题, 2012年出现了改革(reform), 2014年出现了创新(innovation)。

2.5 高被引文献

高被引文献也是反映研究热点的重要方面。2010—2016年被引频次在200次以上的文献有18篇。从研究内容看, 对研究方法、标准和研究模型的基础研究是最受关注的文献。如评估健康状况测量工具研究质量的健康测量仪器选择的共识标准(COSMIN checklist), 健康影响因素分析的联合分析应用(Conjoint Analysis Applications in Health-a Checklist), 健康状况测量的EQ-5D量表, 利用工具变量研究肥胖对于医疗服务成本的影响, 系统评价和meta分析研究药师提供的直接护理效果, 网络meta分析和间接治疗比较方法对卫生保健决策的作用, 研究医院不良反应事件的全面触发工具(Global Trigger Tool), 用于行为改变干预研究的行为改变轮(The behaviour change wheel)及对行为改变理论框架有效性的评价, 提高干预质量研究的事后研究理论(an EX Post Theory), 卫生经济学评价标准, 范围界定研究(Scoping study)以及初级卫生保健研究等。这些研究为卫生政策研究提供了方法学的依据或研究范式。

3 讨论

通过对Web of Science数据库中卫生政策和服务研究文献的分析可以看出，卫生政策研究致力于研究最有效的方法，提升人群的健康水平。在对卫生干预政策进行选择时，对健康结果的影响程度是最为核心的指标。因此，如何测量健康结果成为一个重要的研究领域。我国卫生政策也呈现出这一趋势。在2016年全国卫生与健康大会上, 习近平总书记强调, 要将健康融入所有政策。在研究中就表现为通过对健康结果的影响评价研究，开发适宜我国卫生事业发展的卫生政策。高被引文献中对于研究方法、标准、研究模式的探讨也对我国加强以健康为中心的卫生政策研究具有重要的参考价值。

当然，Web of Science数据库中收录的文献一半以上来源于美国，最具影响力的研究机构也以美国的机构居多，很多研究热点也体现了美国的特色，如对高质量卫生干预的追求带来的高成本医疗服务以及对美国政府举办的Medicare和Medicaid的评价和改革。^[4-5]因此，我国的卫生政策研究在借鉴其他国家和地区经验时还要结合我国卫生系统的特点。

另外，本研究中采取的是可视化软件和共词分析相结合的方式，仅能从整体上反映卫生政策和服务研究领域热点和趋势，文献研究的具体内容尚需不同研究方向的学者深入探讨。