2. 安徽省卫生和计划生育委员会政策法规处 安徽合肥 230002;
3. 安徽医科大学第一附属医院 安徽合肥 230032
2. Policy and Law Department, Health and Family Planning Commission of Anhui Province, Hefei Anhui 230002, China;
3. The First Affiliated Hospital of Medical University of Anhui, Hefei Anhui 230032, China
安徽省是农业大省,88%的人口在县域,农村人口众多。计划经济时期的农村三级卫生网具有依托组织机构设立行政区划,明确医疗、预防、康复功能定位及统一社会利益和经济利益协调发展的特点。[1]随着市场经济发展,县乡村上下级之间原有管理机制日益缺乏,并逐步演变为各级之间的无序竞争。
安徽省县域医疗资源相对短缺,农村三级医疗卫生服务体系呈现“县级不强、乡级不活、村级不稳”的特点[2],各系统内部、系统之间缺乏有效沟通协调及合理分工协作机制,影响分级诊疗功能的实现。[3]随着城镇化进程加快、死亡率和生育率下降使得人口老龄化严重、慢病知晓率、治疗率和病情控制率不合格,乡镇卫生院作为三级网的枢纽环节,管理和指导村级机构落实预防保健功能弱化,基层防保功能实现不到位,公共卫生事业发展滞后。同时,安徽省31%的参合住院患者住院补偿支出消耗55%的县域医保资金,患者、新农合基金及县域医疗资源外流严重,无序就医和县外就医使医保基金负担沉重。行政干预一体化改革持续性差,行政干预效果不好,现有医疗服务体系缺少有效的转诊制度和分层共付制度。
从满足广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求和完善新型农村合作医疗资金利用及医保支付方式改革的角度出发,如何整合县域医疗卫生服务体系,合理配置县域医疗卫生资源,有效提高资源利用率,降低农村居民就医风险,成为县域医改的重点。
1 医共体建设概况及内涵2009年11月,安徽省以实施基本药物制度为切入点,在32个试点县率先开展基层医药卫生体制改革,基层医改成为安徽医改的“破冰”起点。巩固完善基层医改的同时,县级公立医院围绕“管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制和监管机制”等方面同步推进综合改革。随着城市公立医院改革的持续推进,安徽依据前期改革实践经验及重点突破原则,合理规划县域医疗服务体系,着力推进分级诊疗制度背景下的县域医疗服务中心建设。2015年2月,省医改办、省卫生计生委、省财政厅、省人社厅、省物价局等部门出台了《关于开展县域医共体试点的指导意见》,标志着县域医疗卫生服务共同体(简称医共体)的正式成立。
医共体是农村开展医联体建设的主要模式,指通过整合县乡村三级医疗卫生资源,建立以利益为纽带、以医保基金为杠杆、以规范诊疗服务为支撑、医防融合、协同联动的整合型医疗服务系统。系统内推行服务规范、资源调配、信息系统、药品采购、用药范围、后勤管理及绩效考核“七统一”要求,发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用,为县域群众提供预防—治疗—康复,覆盖全生命周期、连续、协同的新型医疗卫生服务模式,形成责任共担、利益共享的县乡村三级“责任共同体”、“利益共同体”、“发展共同体”、“服务共同体”和“管理共同体”。
安徽省自2015年开始,首批试点遴选15个试点县(一个区退出试点),2015年底增加25个试点县,2017年新增27个试点县市区,三批共计66个县市区,预计占全省农业县市区90%,覆盖参合人口4 914万人,占参合人口的96%①。
① 相关数据来源于政府内部文件。
2 医共体的探索及实施路径 2.1 医保联动:人头预算,病种付费,建立利益共享机制统筹医保基金,新农合资金实行统一打包付费(按人头总额预付),其中10%为风险金,剩余资金中5%作为调节基金,95%预算给医共体包干,超支不补,结余留用。预算资金负责承担辖区新农合居民当年门诊和住院费用,家庭医生签约服务费用,县外住院的参合病人费用报销、大病保险等按规定的报销支出。医共体之间和医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人,由医共体以“购买服务”方式互相结算。改革现有的医疗卫生机构补偿机制,医共体内部医保支付方式大力推行“临床路径+按病种付费”,基层医疗卫生服务实施按人头总额付费、公立医院大力推行按DRGs结合临床路径的补偿方式。
结余资金在成员单位根据考核结果按照6:3:1在县乡村实行奖励分配,成员单位具体奖励份额与县级牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室的绩效考核结果挂钩兑现。
2.2 整合资源:纵向合作,横向竞争,构建新型服务体系在尊重意愿、双向选择基础上,由县级医院牵头,联合乡镇、村级医疗机构,组建2~3个县域医共体,负责向辖区内居民提供门诊和住院医疗卫生服务。县级医院与中心卫生院检验、影像、心电、脑电、病理等诊断中心实现互联互通,大型设备统一管理、共同使用。医共体内统一资源调配、统一成本核算、统一绩效考核、统一资金分配,形成医共体内纵向合作、医共体间横向互补和竞争的高效运行机制。
2.3 明确功能:基层签约,分级诊疗,形成合理就医秩序明确功能定位。县级医院强化能力建设,着眼于实现90%病人留在县内救治的目标,开展技术帮扶,提高基层服务能力,强化健康管理指导,县级医院和中心卫生院功能定位主要以住院为主。中心乡镇卫生院着重做好门诊、转诊和下转病人康复服务,开展慢病管理和其他公共卫生工作,做好慢病早期预防、临床治疗、康复指导,实现慢病防治无缝对接;村卫生室着重做好门诊、签约服务和健康管理。
开展签约服务。遴选合格乡村医生承担签约服务,乡镇卫生院全科医生健康管理团队采取划片包村等方式,为村医签约服务提供技能培训和技术支持,医共体牵头县级医院临床专家帮助和指导村医实现有效履约。在村医缺乏资质和能力、村医数量少的行政村,由乡镇卫生院全科医生健康管理团队承担签约服务。
精准双向转诊。向上层面,县级医院门诊专家号提前向乡镇卫生院开放,并打通住院病人绿色转诊通道;向下层面,病人在县级医院完成诊治且病情平稳后,转至乡镇卫生院,县级医院原主治医生跟踪指导后续诊治。对遵守基层首诊、逐级转诊的签约服务对象适当提高新农合报销待遇,建立上下转诊绿色通道,严格外转审批,落实分级诊疗职责,合理分流患者。
2.4 提升能力:结对帮扶,协同服务,促进基层服务利用加强对口帮扶。县级医院联合编写诊疗规范和转诊标准,开展对口培训,定期检查乡村医疗机构诊疗规范执行情况。牵头县级医院医师与乡镇卫生院医师、村医结成“1+1+1”对子,通过建立官方微信群等形式,“师徒全上线、互动全天候”,实现牵头县级医院医师对乡村两级医务人员的在线实时指导。
提升基层能力。县级医院通过定期出诊、临床带教、举办健康讲座及定期现场技术帮扶等方式提高下级医疗机构服务能力;乡镇卫生院通过接受上级医院技术骨干任职、开设联合病房、共建特色专科及参加“三评比三促进”活动等方式,提升能力,规范服务,同时部分基础条件较好的中心卫生院加快发展,争取达到二级综合医院水平,成为县域内的片区医疗中心。
增强基层活力。对基层医疗卫生机构全面取消收支两条线管理,实行“一类保障、二类管理”的政策,医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励,激发基层活力。医务人员实行“县管乡用、适时轮换”,解决乡镇卫生院人才短缺问题。
2.5 规范服务:临床路径,处方管理,保证医疗服务质量明确服务范围。根据省卫生计生委制定《县级医院分级诊疗病种参考目录》及《中心卫生院分级诊疗病种参考目录》,县级医院明确“100(甲类)+N(乙类)”种疾病清单,乡镇(中心)卫生院明确“50(甲类)+N(乙类)”种常见病、多发病清单,县级100种及乡镇(中心)卫生院50种疾病不交叉,N种疾病要求在上级医院帮助下努力收治。
推进临床路径。2015年成立安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心,对各县级医院临床路径实施情况进行季度督查,县医院实行临床路径病种管理,与医生绩效考核挂钩。
实行处方管理。村卫生室实行门诊标准处方集并开展一体机项目,参加“群众满意的村卫生室”评选活动,提高医疗卫生服务水平。
2.6 医防融合:资金统筹,防控慢病,推行居民健康管理2016年开始探索医防深度融合。将基本公共卫生服务项目资金与新农合医保资金“打捆”委托医共体统一管理,结余医保资金由医共体和公共卫生机构共同分享,形成医、防同向激励机制。实施集团化管理后,转变改革前以医护比、千人床位数、总人口数和机构分配比例等主要关注投入参数的区域卫生服务规划,对居民卫生需求的考量应是实际卫生服务需求,才能实现集体内的资金合理分配,提高卫生投入回报率[4],合理规划资金管理。
试点中,通过约定服务、长期负责的方式,组织医共体内医疗机构和疾控机构通力合作,明确县疾控中心、县新农合管理中心、县级牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室职责和任务,医防联动、医保激励、打通慢性病用药目录,做好慢性病管理,降低住院率,做到分工明确、密切协作,指标关联,实现居民全方位的健康管理。
3 医共体实施成效 3.1 初步形成纵向自主整合,横向互补竞争的医疗卫生服务新体系目前各试点县市内部已相继组建2~3个县域医共体,积极整合现有农村三级医疗卫生服务体系,并有效利用县级医疗机构在格局中的主导地位和决定作用,以新农合统筹基金为联结纽带,配套政府强有力的制度保障,初步形成纵向自主整合,横向互补竞争的医疗卫生服务新体系。截至2016年底,39个试点县组成了86个医共体,覆盖人口2 891.5万,占新农合覆盖人数的56.3%[5],县内住院病人数较去年平均增长了9个百分点,下转病人人次占收治病人总人次的2.2%。
3.2 “居民健康守门人+医保基金守门人”制度效果显现通过卫生规划,牵头医院和乡镇卫生院、村卫生室建立紧密型合作关系,形成专题培训、临床带教、免费进修三位一体的人才培养体系,有效增强基层人才队伍建设,引导优质卫生资源和卫生人才下沉,基层服务能力和服务效率提升。[6]完善分级诊疗体系和建立明确的转诊制度,使患者在基层就能得到基本医疗卫生服务,有效减轻患者就医负担,提高新农合资金利用率,保障医保基金安全,守门人制度效果显现。2016年上半年,试点县住院总费用减少6.38亿元,个人负担减轻2.36亿元,试点县新农合资金支出减少4.02亿元,次均住院费用减少221元。
3.3 推进慢病管理进程,创新健康管理新模式推进家庭医生签约服务对慢性病及常发病的健康管理,完善慢病信息监测,为慢病患者提供全面、连续、主动的管理,将有效延缓慢病进程,提高生活质量并降低医药费用。[7]截至2016年底,全省签约人数已超过1 200万,占常住人口的20%,其中,老年高血压、糖尿病、精神病重点人群签约600万人,占全省重点人群总数的33%。
4 医共体建设面临的挑战 4.1 医共体内部的补偿激励及考核机制尚未建立目前医共体内部多是约束性不强的契约关系,财政投入主要体现在财政预算拨款和医保经费两方面[8],公共卫生经费将逐步纳入,对于未实现资产重组的医疗集团化机构,需细化和明确各主体利益分配及绩效考核,寻求成员之间的共同利益和利益平衡点。同时,县乡两级机构分属公益一类、公益二类机构,由于我国不同层级财权与事权统一分级管理的体制原因[9],性质不同造成内部利益分配挑战较大。
4.2 区域卫生信息网络化发展滞后运用现代信息技术有利于医共体内部资源整合和共享,目前预约转诊平台及医疗信息共享平台尚未全面覆盖,电子健康档案及电子病历为基础的区域卫生信息平台尚未实现互联互通,同时内部精细化管理及成本核算体系依赖的信息化功能仍有待开发,需进一步推进信息化建设。
4.3 行政区划分割造成环境区域限制安徽省分为皖南、皖中和皖北地区,皖北地处平原地区,人员相对集中,城市规模较大;皖中经济发展较快,以省会合肥为首,人员流动量大,常住居民较多;皖南地处山区,交通相对闭塞,人员居住较松散。医共体建设以区域划分,按照人头总额预付,皖北和皖中因为市场占有率较高、病源较为充足,资金实力一般较为雄厚,协同管理与资金统筹方面可操作性强。反之,皖南地区部分县级区域划分规模较小,医院建设较落后,因地理环境因素服务网点松散分布,同时总额预付管理下,预拨资金较少,协调统筹发展困难。
5 政策建议 5.1 明确医共体内部责权利关系,完善绩效考核方式逐步探索将部分乡镇卫生院的人财物整体交予县级医院托管,成为县级医院的分院,挂名“**医院**分院”,建立县乡紧密联合关系,打破各成员单位同卫生行政部门的行政隶属关系,明确县级医院对乡镇卫生院发展的责任。充分发挥医保的杠杆作用,建立以健康为导向的卫生考核体系,绩效考核与经济收入指标及人口健康指标挂钩,可引入以资源为基础的相对价值比较评估系统(RBRVS)实现精细化管理,临床路径管理保证医疗质量及按病种付费规范成本三元一体的医疗绩效考核方式,建立科学的考核机制,调动人员积极性和创新性。
5.2 推进信息化建设,实现医疗信息联动世界银行贷款给中国医疗改革促进项目支持6亿美元,确定促进安徽、福建两省医疗改革建设。[10]安徽省可借此将区域性医疗卫生信息平台建设纳入政府重点项目,建设远程会诊中心,完善用于远程会诊、远程手术指导及开展专家讲座等活动的视频会议系统和远程会诊管理系统[11],同时强化检验、影像、心电、脑电、病理等诊断中心的互联互通信息网络建设,建立医疗信息联动机制,实现医疗信息互认互用,促进医疗资源共享。
5.3 加大对欠发达地区的财政投入,制定相应的优惠政策对于部分因地理环境及人口密度原因发展滞后的地区,要充分发挥政府宏观调控的作用,根据欠发达地区的实际缺口,加大财政转移力度,加强基础设施建设,引导资金和人才向南部山区流动。建立健全相应的优惠及补偿政策,完善对口帮扶制度建设,对于特定地区要打破行政区划界限,实现医疗资源的合理配置。
致谢
本论文得到安徽省卫生计生委于德志主任的指导和帮助,特此致谢。
(编辑 刘博)