1978年的《阿拉木图宣言》强调了初级卫生保健在卫生系统的重要地位和作用，明确提出初级卫生保健是推动健康和社会公平的根本措施。有关初级卫生保健内涵的定义较多，但基本上都涵盖首诊、协调、连续及综合四个基本原则。^[1]良好的初级卫生保健系统对健康结局的改善有重要的促进作用，来自不同国家的许多研究均证实了这一点。^[2-4]中国基层医疗卫生机构是初级卫生保健服务的主要提供者，其服务质量的高低对分级诊疗制度的建立具有重要的影响，在很大程度上决定着卫生服务体系对健康、疾病经济风险和社会满意度的影响。^[5-6]如何提高基层医疗卫生机构的服务质量，引导患者合理分流一直是基层医疗卫生改革的重点和难点所在。在此政策背景下，各地不断探索医疗联合体、医疗集团等纵向整合模式，旨在通过整合基层医疗卫生机构与上级医院医疗资源，完善协作机制，提高基层卫生服务能力和质量。但二级及以上级别医院和基层医疗卫生机构的分工和职能定位不同，处于纵向整合模式下的基层医疗卫生机构的服务质量究竟如何，亟需来自实践的回答。进一步而言，以病人为中心来构建医疗卫生服务体系在各国已达成共识，病人是卫生服务的需求方和最终接受者，因此，从病人角度出发来评价处于纵向整合模式下的基层医疗卫生机构服务质量就尤为必要。

另一方面，由于“初级卫生保健”和“质量”二者本身内涵的丰富和不确定性，使得各国在实践中对基层卫生服务进行质量评价时遇到了很多难点，也阻碍了质量的进一步提升。袁莎莎等人对目前实证研究中已经应用的初级卫生保健质量评价工具以及相关评价方法进行系统的总结和提炼后发现，实践中可操作的初级卫生保健的质量含义及评价角度可基于四个维度，分别为“强调初级卫生保健基本特征的实现：首诊、协调、综合和连续”、“初级卫生保健的服务内涵：基本医疗、预防、慢性病服务等”、“基于Donabedian的结构质量、过程质量和结果质量”、“基于病人感知的质量，强调以病人为中心”及其他较为分散的研究。^[7]结合纵向整合模式的特点和基层医疗卫生机构的功能定位，本研究选取初级卫生保健基本特征实现程度这一角度作为切入点对基层卫生服务质量进行评价。基于此质量含义的考虑，选取Johns Hopkins大学开发的初级卫生保健质量评价工具(Primary Care Assessment Tool, PCAT)中文版作为核心质量评价手段。^{[1, 8]}

从国内研究现状来看，国内目前的研究重点主要集中于对不同整合模式的比较分析、双向转诊的实现程度及从理论和宏观上对相应协作机制的探讨^[9-12]；也有研究利用PCAT工具对广东省农村基层医疗卫生机构质量进行调研^[13]，但尚未发现有研究对处于纵向整合模式这一特定政策背景下的基层医疗卫生机构从首诊、协调、连续、综合等初级卫生保健基本特征的实现程度出发，对服务质量进行探讨。因此，本研究利用国际流行的初级卫生保健质量评价工具，从病人角度出发，探讨纵向整合模式下基层医疗卫生机构的服务质量情况具有较强的现实意义。

本研究以北京市仁和医院(二级医院)和礼贤中心卫生院组成的纵向整合模式为典型案例。礼贤中心卫生院是该纵向整合模式下的基层医疗卫生机构，也是本研究的质量评价对象。该模式自2014年12月31日正式挂牌启动，所辖地区处于北京未来新航程规划区域内，为有效保障因新机场建设而带来的医疗需求的快速增加，大兴区委及卫计委领导选定仁和医院和大兴区医院两家二级医院来分别托管礼贤中心卫生院和榆垡中心卫生院，以通过这种整合模式来带动基层医疗卫生机构能力的提升和服务质量的提高。该整合模式成立后，礼贤中心卫生院正式挂上“仁和医院南院区”的牌子，扩大宣传及影响力；仁和医院派驻一名副院长到礼贤任执行院长，负责礼贤的全面工作，包括人事、财务、业务等；礼贤中心卫生院原有工作人员身份不变，含待遇、编制、职称晋升等。在服务整合方面，此阶段仍以临床服务为切入点，基本公共卫生服务涉及较少；仁和医院专家直接到礼贤中心卫生院坐诊提供临床服务，患者可直接享受专家服务。在人才交流方面，礼贤中心卫生院工作人员有针对性的到仁和医院培训学习，可根据需求直接联系并且仁和医院专家一对一带教相应科室基层卫生人员。此外，该模式实施时间尚短，尚未涉及利益分配，目前投入以仁和医院为主，这也是该模式是否可持续性的一个关键点。

1 资料与方法 1.1 质量评价工具——PCAT中文版简介

本研究选取Johns Hopkins大学开发的初级卫生保健质量评价工具(Primary Care Assessment Tool，PCAT)中文版作为核心质量评价手段，问卷的使用已获得编者同意。其中文版经过汉化并且对信度和效度进行测试，结果表明其在中国使用具有较好的信度和效度。^{[8, 14-15]}PCAT从初级卫生保健的基本特征出发，对首诊(First contact)、连续性(Continuity of care)、综合性(Comprehensiveness of care)以及协调性(Coordination of care)四个核心维度，以病人及家庭为中心(Family Centeredness)、面向社区(Community Orientation)以及就医文化与交流(Culturally Competent)三个延伸维度进行评价。每一维度包含若干个相关问题。四个核心维度和三个延伸维度的基本涵义见表 1。

PCAT赋分原则及总分计算概要说明：PCAT所含问题答案是基于Likert -4量表设计方式，每一问题答案选项包括“4.一定会”、“3.可能会”、“2.可能不会”、“1.一定不会”和“9.不肯定/不知道”。对于大部分问题，1~4选项代表其分值，若某一维度下选9的问题比例小于50%，则将选项9计分为2，反之，不计分。对小部分问题采取反转计分，即选4记为1分，选3记为2分，以此类推。每一维度得分为所有问题得分的均值，PCAT总得分为核心维度得分总和(此处没有包括延伸维度得分)。根据上述PCAT计分原则，以PCAT总得分作为质量评价标准，分数越高，表示患者体验的基层卫生服务质量越好。^[13]

1.2 资料来源

数据来源于北京市自然科学基金项目2016年11月进行的基线调查。采取调研当日出口调查，共调查18岁以上成年病人180名(PCAT-成人版问卷要求)。调查员来自基层卫生领域的科研人员及社会医学与卫生事业管理专业、公共卫生专业等在读硕士研究生，调查前进行统一培训，保证问卷调查质量。问卷采取双录入，保证数据录入的准确性。定性资料一是来源于机构相关文件收集、政策汇总；二是来源于个人深入访谈，由课题负责人及一名成员对大兴区卫生计生委、仁和医院以及礼贤中心卫生院等4名相关负责人进行半结构式访谈。

1.3 数据分析

定量资料采取描述性统计和多元线性回归分析，对初级卫生保健不同维度得分、总得分及不同社会经济因素下PCAT总得分的差异进行比较。数据分析利用SPSS17.0和Excel 2013进行。定性资料采取主题框架分析法。

2 结果 2.1 调查对象基本特征

表 2展示了基线调查对象(n=180) 的基本情况，包括基本信息(性别、年龄)、社会经济信息(户籍、职业、教育程度、家庭总收入)、健康状态(自感健康状况和慢病或精神疾病患病情况)以及基层卫生服务利用情况。在调查对象中，到礼贤中心卫生院就诊的中老年患者居多，以初中及以下教育程度为主，自感健康状况较好者占多数。73.3%的调查对象到该卫生院看病的时间超过5年。

2.2 基层医疗卫生机构服务质量情况(PCAT得分) 2.2.1 与基层医疗卫生机构的联系程度

在PCAT-中文版评价工具中，病人与基层医疗卫生机构的联系程度主要通过两方面来体现，“当病人不舒服或有健康问题时，是否经常去某个基层医疗卫生机构看病”以及“是否有基层医疗卫生机构很了解患者情况”。80.6%(N=145) 的病人经常选择礼贤中心卫生院来看病，且77.2%(N=139) 的病人认为该中心是最了解他们身体状况的卫生机构。

2.2.2 核心维度及延伸维度得分

需方调查显示，病人对该基层医疗卫生机构提供的服务PCAT总得分为21分。其中，“首诊”维度得分最高，其次为“综合性”和“协调性”，“连续性”最低，与其他三个维度得分差异较大；三个延伸维度得分均低于四个核心维度，尤其是“面向社区”维度，得分最低，“以病人及家庭为中心”维度得分略高(表 3)。

2.2.3 PCAT总得分在不同社会经济因素等变量间的比较

多元线性回归分析结果显示，PCAT总得分情况在过去一年就诊次数以及在该机构看病时间存在差异，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。相对于在过去一年就诊三次及以下的患者来说，就诊次数超过7次的患者PCAT得分更高，表明此类患者认为该机构更好的实现了初级卫生保健的基本属性；同样，在该机构看病时间超过5年的患者对初级卫生保健基本属性实现程度的认可度要更高。PCAT总得分在性别、年龄、自感健康状况、慢病或精神疾病、教育水平、职业、收入等存在差异，但差异不具有统计学意义(表 4)。

3 讨论与建议 3.1 纵向整合模式下，基层医疗卫生机构首诊实现较好，但连续性和延伸维度需进一步加强

基于PCAT得分，在仁和医院与礼贤中心卫生院构成的纵向整合模式下，首诊维度得分较高，表明患者在利用卫生服务时倾向于首先去基层医疗卫生机构获得医疗卫生服务。连续性维度得分为四个核心维度最低，在该质量评价工具中，该维度主要通过对12个问题的回答来衡量服务的连续性，进一步分析发现，得分3.0以下的问题集中于“您每次来这里，会不会都看同一位医生”(均值为2.49)、“这里的医护人员是否不仅仅把您当做一个病人，还很了解您的其他情况”(均值为2.50)、“这里的医生知道您的受雇情况吗”(均值为2.60) 等，而病人对“您是否会将所有与疾病有关的信息都告诉医生”、“这里的医生是否耐心听您叙述病情”和“这里的医生解释是否理解”三个问题评价得分最高。研究结果与实践相符合，虽然家庭医生签约制度正在稳步推进，但有效签约率不高，存在居民的就医行为与签约医生分隔开来的现象，这是造成该维度评价比较低的可能原因。此外，与国外成熟的家庭医生制度相比，中国基层医务人员工作压力大和患者集中，使得医患之间仅限于疾病之间的交流，因此在病人其他情况的了解上就会评价较低。这一点也在延伸维度得到进一步证实，尤其是“面向社区”这一维度，提示基层医疗卫生机构未来不仅需要关注就诊个人健康状态，也应该以此为切入点辐射到社区，真正实现居民健康守门人的作用。

与利用类似工具(比如PCAT简单版)的其他研究相比，高于冯珊珊对广东省农村基本医疗服务连续性的评价(均值为2.77)^[13]以及魏晓林等对上海市社区卫生服务中心服务连续性的评价(均值为3.10)^[8]，但由于研究设计及基层医疗卫生机构所处政策环境差异性较大，因此需谨慎看待此比较。

3.2 纵向整合模式对基层医疗卫生机构服务质量的影响仍需进一步观察

截至调研时，该纵向整合模式的实行尚不足两年，管理、服务、人才交流等方面的举措尚未实质性发挥作用，因此基于目前可得数据很难做出定量评价，仅是对处于纵向整合模式下的基层医疗卫生机构的服务质量现状进行分析，提示未来进一步研究的必要性。根据定性访谈结果，由于仁和医院专家定期到礼贤卫生院进行坐诊并带教基层医务人员，尤其是检查科室，对基层医疗卫生机构的服务质量有较大的影响，较大程度上提升了患者对基层医疗卫生机构的信任，带来了基层医疗卫生机构首诊的提升。且与非纵向整合模式下基层医疗卫生机构相比，该机构在协调性—转诊维度方面具有一定的优势，由于和仁和医院之间无障碍绿色通道的建立，患者对“当您需要转诊时，这里的医护人员会帮您联系大医院”和“当您需要转诊时，这里的医生会在您的病例本上写下转诊的原因”问题的得分较高，但同时调查也发现当患者在上级医院得到治疗且病情稳定后，上级医院在转诊回基层医疗卫生机构进行复诊或后续治疗方面，患者的评价较低。这与目前大部分的研究结果一致，即便处于纵向整合模式下，向下转诊实现程度仍然较低。访谈中相关负责人认为这与基层医疗卫生机构的接诊能力以及病人的意愿有很大的关系。

3.3 对本研究所用质量评价工具PCAT-中文版适宜性的探讨

初级卫生保健质量评价涉及多种工具，袁莎莎等人对初级卫生保健质量评价指标及方法进行系统综述发现，PCAT是从初级卫生保健的基本特征出发对质量进行评价且目前在世界范围内应用性比较高的工具。^[7]有来自不同国家的学者利用本土化的PCAT工具在实践中对本国的初级卫生保健进行质量评价，如韩国^[16-18]、西班牙^[19]、巴西^[20]、美国^[21]等，实践证明其信度和效度较高，应用性较好。国内也有学者对其适用性做出探讨^[22-24]，普遍认为PCAT-中文版具有较高的信度和效度，在中国适用性较好。国际上也一直强调以病人为中心一体化卫生体系的建立，因此病人体验也受到越来越多的重视。基层首诊、分级诊疗制度的建立是新医改的重点和难点所在，家庭医生签约制度的逐步推开有助于为上述制度的建立打下基础，真正发挥居民健康守门人的责任，基于此，PCAT针对首诊、连续、协调、综合等初级卫生保健的基本特征进行质量评价在中国具有较高的实践意义。

3.4 建议

基于以上结果和讨论，本研究提出以下三点建议。一是应借助于纵向整合模式和家庭医生签约制度，进一步加强基层医疗卫生机构服务的连续性；二是在基层医疗卫生机构的协调性方面，随着纵向整合模式的开展，应根据条件，鼓励患者的及时向下转诊；三是纵向整合模式开展过程中，不仅要重视临床服务能力的提升，基本公共卫生服务也应该得到重视，从而提高病人对面向社区等延伸维度的评价。