国务院于2016年10月底颁布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，要大力发展中医养生保健治病服务，鼓励社会力量举办规范的养生保健机构。中医养生保健服务机构是指运用中医养生保健的理论、理念及其方法和手段，开展保养身体、减少疾病、增进健康、延年益寿等服务活动，不以治疗为目的的独立机构。中医养生保健服务机构并不是医疗机构的一种，在此类机构展开诊疗行为属于非法行医。

随着中医养生保健服务机构的兴起，群众多样化的保健服务需求不断满足的同时，健康权受到侵害的事件频发。自2008年以来，国家中医药管理局在全国启动中医“治未病”工程试点工作以来，我国中医养生保健服务机构的发展加速，养生保健机构数量迅猛增加。但是，我国中医养生保健服务机构的发展处于起始阶段，法律法规缺失，行业准入标准低，机构鱼龙混杂，从业人员参差不齐，政府监管乏力，消费者维权难，监管体系尚待进一步开发。

1 我国中医养生保健服务机构监管困境

为形成中医养生保健领域监管困境的理论认知，本研究向地方卫生监督部门(重庆市南岸区卫生计生监督执法局)的领导班子展开前期调研。首先通过小组访谈和个人(执法局长)深度访谈的方式了解相关的执法困境，再分析南岸区近600家中医养生保健服务机构摸底调查数据资料，把握地方中医保健机构运营现状。在访谈和数据基础上再进行文献查阅，结合医疗相关立法，并通过国家卫生计生委、国家中医药管理局、国家卫生计生监督中心等官方网站搜索相关的部门规章、官方文件，并通过中国知网搜索中医养生保健服务机构的学术文献，在文献研读基础上，归纳我国中医养生保健服务监管困境。

1.1 相关法律法规缺失，现有规范立法层次低

国家推动、市场引导下的中医养生保健产业无相关法律法规规范和保障，政府监管与执法也缺乏相应的依据。虽然国家中医药管理局出台了《中医养生保健服务机构基本标准(试用稿)》，国家卫生计生委修订了《公共场所管理条例实施细则》，但相关上位法没有修改，不支持卫生行政部门对养生保健机构的准入管理。^[1]因此，行业相关法律法规不健全，当下各地监管执行主要是各地政府自行颁发的规范性文件，层次低，法律效力不强。

1.2 医疗服务与保健服务界限模糊，存在超范围经营操作空间

中医养生服务不得具有医疗性质。国家中医药管理局办公室、国家卫生计生委办公厅曾联合发文《关于打击非法行医专项行动中有关中医监督问题的批复》，界定“中医诊疗活动”是“以疾病诊断和治疗为目的”，以此区分中医预防保健和中医诊疗。规定针刺、瘢痕灸、发泡灸、牵引、扳法、中医微创类技术等技术及其他具有创伤性、侵入性或者高危险性的技术方法，非医疗机构及其人员在经营活动中不得使用。然而事实上中医保健技术和中医医疗技术有交叉融合，如艾灸、推拿用于治疗疾病就属于医疗技术范畴，用于治未病就属于保健技术范畴^[2]，也很难区分刮痧、拔罐等疑似涉医行为。医疗服务和保健服务专业判断上的不明确增加了监管难度。

1.3 市场准入低，行业标准缺失

目前提供中医养生保健服务的非医疗机构主要为工商注册登记的企业，机构设立、登记的行业前置审批仅卫生许可证一项，缺少中医药专业资质审查，对提供中医养生保健服务的专业人员、场所与环境、设备设施、相关的规章制度都没有专业方面要求。^[3]市场准入门槛过低，适用工商行政部门的标准对养生保健行业没有市场准入限制，众多美容院、洗浴会所、按摩店等，均以“中医”为旗号招揽生意，导致进入中医养生保健服务市场的企业良莠不齐、鱼龙混杂。根据《公共浴室卫生标准》、《理发店、美容店卫生标准》规定，这些最基本的标准仅对制度和消毒设备有所规定，远无法保证中医养生保健服务的质量控制要求。

1.4 监督机制不健全、事后处罚力度不足

中医保健服务机构提供服务出现问题后，一般会涉及两种形式的处罚，一种是刑事处罚，另一种是行政处罚。涉及的刑事处罚主要是非法行医罪，而行政上的处罚主要以《行政处罚法》与《治安管理处罚法》为依据，二者的关键区别在于“中医养生非医疗行为，不符合非法行医客观方面的表现”。^[4]从目前的规制机制来看，处理这类事件的主要是行政处罚，在具体事件中的处罚又以罚款、警告为主，很少直接关闭涉事机构，养生保健机构违规成本低。

1.5 从业人员良莠不齐，质量难保障

虽然《中医养生保健服务机构基本标准(试用稿) 》要求从业人员要有资质证书、中医院校毕业人员经培训并考核合格的规定，实践中的从业人员只需取得健康证就能上岗，缺少对其在专业背景和职业资格方面的严格要求。^[5]持证方面大多数是《健康合格证》、《卫生知识培训合格证》或者劳动部门颁发的其他职业资格证书等。通过对重庆市南岸区养生保健机构2 021名服务人员的从业培训调研发现，从业人员中大多仅经过短期的机构内部培训，培训内容多为卫生知识和中医养生保健介绍，实践中需要的知识更多是依赖于养生保健机构的“前辈”在实践中临时指导。从业人员文化层次低，初中学历及以下约占76%^[6]，远达不到相关标准。

1.6 监管主导部门缺失、多头监管、监管乏力

由于中医健康养生保健服务范围广，涉及的管理部门多是卫生、工商、质检等部门多头监管，无法形成权威科学的全面监管体系，使得监管的效力大打折扣。没有一个主管部门来牵头统筹管理。既是多头管理，又是无头管理。^[7]如卫生部门按照有关法规监管从业人员的健康、美容院卫生条件与设施等，工具的消毒情况；工商行政部门只负责核发工商营业执照，并就经营范围进行监督；质检部门和食品药品监督部门则主要对美容院的产品进行监督。监管主体不明确，缺乏对养生保健服务的专业监管。由于养生保健服务机构存在卫生部门监督管理的盲点，许多保健机构超范围经营，侵害消费者权益，对许多非法行医的行为都是事后进行监管，已经影响到中医药的声誉。^[8]

2 国内外中医养生保健监管经验述评

为解决上述中医保健领域的监管困境，国内展开相关领域的监管试点，而国外将中医保健服务纳入替代医疗服务领域，设立一系列监管的正式制度。

2.1 国内监管经验

养生保健产业发展的初期乱象频发, 为规范中医养生保健服务市场，积极探索开展中医养生保健服务机构准入工作的方法、途径、机制和模式，2012年1月，国家确定北京市东城区等21个中医养生保健服务机构准入试点地区，各地积极展开监管实践，可为政府细化行业准入、行业规范、监管措施及惩罚机制提供借鉴。

围绕试点地区中医养生保健服务机构监管工作，通过二手文献分析方法，运用互联网查询相关政府官网、官方文件、媒体报告资料、学术文献等，获取了21个试点地区的实践经验，因为主要依赖电子文献收集渠道，有6个试点地区(桐梓县、兰州市城关区、南漳县、神农架林区、临汾市、湖南省新晃侗族自治县)没有查到中医保健机构监管工作的相关信息，仅在政府区域卫生规划工作中提到要加强中医养生保健监督。将剩下15个地区纳入观察，其中有6个地区资料较少在表 1后进行归纳列举。主要对剩下9个试点地区的监管经验进行比较(表 1)。

综上，大部分地区都建立了以政府主导，社会参与的中医养生保健服务监管模式，机构摸底调查、机构人员准入、标准制定、多部门联合执法、监管常规化作为监管的共性措施。在试点过程中，也有部分地区展开自己的特色措施：(1) 医疗机构与社会养生保健机构的联动发展模式：上海市长宁区、河南省焦作市、吉林省双辽市。(2) 建立跨区域、政社合作的战略合作伙伴关系：河北省石家庄市与北京市东城区、“九龙堂”确立治未病战略合作伙伴关系。(3) 以基层医疗卫生机构的“国医堂”建设推动中医保健发展模式：安徽省亳州市谯城区、山东省德州市乐陵市。(4) 设立标杆管理模式：江西省新余市、内蒙古鄂尔多斯市设立规范的社会养生保健机构、蒙中医养生保健服务机构试点机构。(5) 管理部门专一化：保定市中医药学会中医推拿按摩美容专业委员会对从业人员进行会员制管理；北京东城区预防医学会增设中医养生保健专业委员会，建立东城区养生保健协会；四川省都江堰市卫生局设立中医监督科负责中医养生保健服务机构的准入。(6) 分类机构管理：海南省海口市将中医养生保健服务机构分为三级，级别越高承担服务项目越多，一级机构提供两种及以上服务项目，二级机构提供三种及以上服务项目，三级机构提供四种及以上服务项目。上述试点地区的监管常用措施和特色措施为我国中医养生保健监管提供可贵经验。

2.2 国外监管经验

中医药近年来在国际上广受重视，呈迅猛发展之势，特别是针灸获得多个国际认可并推广到临床服务。因为本文讨论的是非治疗性的中医保健服务的监管，因此文献筛选侧重中医保健而非医疗，选择具有相对完备正式监管制度的美国、澳洲、加拿大为例，梳理国外监管经验。国外中医保健越来越受重视，针对注册的顺势疗法医生的一项调查显示，70%的医生推荐患者服用草药。^[9]美国开展保健服务业的历史比较早，法律法规和行业条例非常完善，通过州政府立法建立最低执业资格，通过社会工作协会建立职业从业资格，同时社会工作协会还制定了一系列伦理守则。政府对所有的保健服务机构建立实行准入及标准化报告制度，美国标准化协会发布的《保健设施国家标准》对全国的保健设施提出了要求。全国社会工作者协会发布了《卫生保健服务标准》、《缓和疗护与临终关怀服务标准》、《长期护理设施标准》，为保健服务提供技术性的依据和指导，同时保健服务机构也出台自己的服务标准和管理规范。澳大利亚1974年即成立了卫生保健服务标准临时会，对医疗保健服务过程和结果进行评测；成立了质量安全委员会和保健服务委员会，分别从保健服务质量和保健服务技术两个方面对国内保健服务业进行管理。此外，澳大利亚政府还制定了保健服务质量认证制度、保健服务指标甚至危机处理指南，澳洲保健服务业得到了可持续、健康发展。2003年开始英国设立保健服务审计和督察委员会，对所有保健服务的提供与实施进行规范，承担保健服务绩效评估数据采集和星级职能评定。医学总理事会、皇家内科医师学会、国王基金等组织和机构都发布了保健服务的标准和要求。^[10]加拿大的中医教育属于职业教育。如加拿大的卑诗省成立有中医针灸管理局，属于省级的中医药监管机构，由其主持资格考试、发放执照，每2年审验换照一次。加拿大并未严格区分中医医疗与中医养生保健的界限，其对中医教育与考核也分外重视临床的专业技能。^[11]三国监管经验可见，中医保健服务作为主流西医以外的替代性服务，有明确的正式监管机制。除了完备的保健服务业法律法规对准入、质量保障等进行政府规制，上述发达国家对中医保健服务业管理设立统一的国家保健服务质量标准，其专业化、标准化管理可为我国中医养生保健服务行业规范发展提供借鉴。

3 中医养生保健服务机构卫生监管建议 3.1 政府规制理论下的政府监管手段

中医保健领域政府管制的目标，是为了克服市场失灵的风险，也是为了保障服务质量水平并保护购买者免收劣质服务之害。政府规制是政府、被管制企业和消费者的策略博弈。^[12]由于中医保健服务以中医基础理论为基础，涉及中医体质辨识、经络学、推拿按摩手法、拔罐、刮痧操作程序等，具有一定专业性，而中医并不像西医那样有明确的成分和效果评估体系，中医保健服务顾客存在体质的个体差异，在疗效方面存在不确定性。因为专业性和中医辨证施治的神秘感，中医保健行业也存在信息不对称的特征，是容易出现市场失灵的行业，特别需要加强政府监管。近年来在规制俘虏和放松规制理论的影响下，激励性规制理论愈发受到重视，侧重于研究如何设计激励机制和设置正面诱因，刺激企业提高生产和经营效率。^[13]因此，政府可以采取法律、经济、行政等多种创新手段, 对中医保健行业进行合理的引导、监管、扶持，政府监管过程涉及几个环节，市场准入、经营范围和经验内容、服务和产品的质量监控、运营安全监管(预防顾客不受到身体损害)、反垄断、维护行业赶先超优的激励氛围。

在中医保健服务行业自利性过强的情况下，单靠市场力量自身提升行业整体水平比较困难，周期也会很长，政府的监管有助于引导行业快速走向良性发展，保护和维持公民健康。基于Donabedian关于质量控制形式的分类，可以将政府监管分为中医保健服务的投入监管、过程监管、结果监管。投入的规制最容易，如准入、许可、认证等措施，但并不必然确保结果的改善。因为专业性、信息不对称，对于过程的规制比较难，可通过执业指南、顾客评价等展开，行业自治也是很重要的手段。结果的监管需要专业评估，容易受到职业群体的抵制^[14]，对于结果评估区分的优劣应当采取行动，如鼓励标杆学习氛围，对违规机构展开严格的责任追究等。

3.2 完善立法体系，明确卫生监督主体，细化规范监管权责

在养生保健监管及行业规范方面的政府文件多为规范性文件，需制定高位阶、具有可操作性和指导性的法律法规，缺少对中医保健技术实施监管法律依据，难以对中医保健行为与中医医疗行为进行区分的情况下，卫生监督重点只能集中在中医保健机构的公共卫生状况方面，而更重要的医疗保健技术尚未纳入监管范围。^[2]明确卫生行政部门对养生保健行为的管理主导职能、监管方式及相应惩处权限。卫生行政部门与中医药管理局加强合作，扭转养生保健机构滥用中医“诊疗”手段的现状。

各地方卫生局和中医药管理局可根据本地具体情况，制定相关规范性文件，对行业准入与退出机制、政府监管主体、行业自律与第三方权威认证、从业人员标准与培训等方面进行规范。如北京《东城区中医药养生机构行业标准(试行)》明确行业规范如经营场地面积、设施设备、从业人员资质、服务项目等，使基层执法有了更为明确的参照标准。政府支持质量竞争、品牌竞争等方式形成行业标杆和行业标准，优胜劣汰，统一质量标准有利于养生保健行业的发展。

3.3 加强舆情监测，正确引导传媒并提升公众中医素养

公众一般通过电视节目、互联网等渠道获取自己需要的养生保健知识。媒体作为中介，本应是社会公器，但媒体因商业利润进行电视广告助推了健康伪信息的传播，在自媒体时代，互联网、微信等新社交媒体形式，并没有经过中医专业性检测便迅速在朋友圈扩散，也为伪信息传播提供了温床。为了避免出现如张悟本等假专家、养生保健产品营销软文泛滥的现象，政府应该加大对养生保健市场的监管力度。^[15]借助《广告法》等法律法规严格执法，正确引导传媒，并惩戒违规养生保健服务机构。政府也可扶持优秀保健服务机构，打造示范单位。通过加强公众健康教育，如公布养生保健机构监督抽查情况，在网络、微博上发布中医养生保健的科学信息，定期到社区进行相关科学知识宣传，以帮助公众普及正确的中医养生观，让公众作为聪明的消费者做出理性选择。

3.4 加强行业自律监督

当下中医养生保健服务机构市场的主要问题除了法规标准不全，监督缺位，还有行业自律不足。行业作为连接政府和社会的中介组织，有利于形成政社合作监管模式。首先，利用行业协会提高中医养生保健服务机构准入标准。^[16]得到权威行业协会认可的保健服务机构可进一步打造示范单位，有利于行业内形成追先赶优氛围。其次，利用行业协会设定从业人员资格认证及违规情形惩戒。卫生部门、人社部门和行业协会可以定期持续对从业人员进行资格认定考试、继续教育、从业再培训。再次，鼓励、扶持行业第三方权威平台建设。对于日常机构监管、惩戒、引导、培训等发挥重要作用。

3.5 创新中医养生保健政府主导的监管方式

现阶段，试点地区的中医养生保健服务机构监管，已经涌现出很多可供借鉴的模式，如政社合作监管模式、标杆管理、分类机构管理、前置审批准入管理、专业化监管机构负责制等，在此基础上可以进一步创新监管方式：(1) 运用网格化管理模式，将辖区分为若干空间格子，将监管任务落实到每个监管者，有利于日常监督责任到人头；(2) 建立养生保健行业数据库以方便公众查询，如重庆南岸区卫生监督执法局通过辖区内机构摸底调查和日常监督数据，建立中医养生保健服务机构大数据库，民众可利用APP、二维码迅速查询机构信息，在了解官方信息后作出选择；特别在提供中医养生保健服务的机构门厅公示二维码，消费者进入店面即可以扫描二维码查看到当时店面的基本信息，这一定程度上保障了信息不对称情况下的消费者知情权。(3) 分类机构的管理，可以通过设计量化评估体系，对中医养生保健服务机构实施量化分级监督，根据量化评分结果，建立监督评估档案，确定优秀(A)、良好(B)、合格(C)和不合格(D)四级，对C/D机构加强监督频次。哈佛管理学教授克里斯坦森的《创新者的处方》一书提供了医疗监管改革的新思路，可用于中医保健养生服务监管，多管齐下。一是中医保健技术要求高的服务，可以加强人员资格准入和机构资格准入；二是技术含量不高的服务，监管的重点是服务流程规范；第三种是针对效果可鉴别的服务，可以通过付费方用脚投票机制监管。^[17](4) 建立中医养生保健行业的信誉体系。缺乏信誉记录体系，有信誉的企业不容易被社会识别并形成认同激励，而企业违法行为得不到及时的纠正和惩罚，逐渐形成经济学上的柠檬市场效应，导致劣币驱逐良币，会造成整个行业服务水平整体下滑。可以建立一个政府、行业协会和消费者相互监督、共同参与的信誉体系，并从执行层面做好奖励先进服务机构、打击违法违规机构。(5) 一些试点地区已经展开多部门联合执法，部门之间的协调联动的效率会影响联合执法的效果和可持续性，可借鉴2013年《武汉市城市综合管理条例》的大综合监管成功思路，通过立法形式建立并固化中医养生保健的综合执法监管机制，整合卫生、工商、人社、质检、药监、广电等部门，加强中医养生保健服务的资质管理、服务以及产品监督方面的分工与协作。