医疗费用一直是困扰我国卫生行业发展的难题之一。在不同级别的公立综合医院，药费均接近40%，超过手术费成为住院患者最主要的医疗开支。^[1]中药长久以来以其分布广、价格低、疗效好而广受欢迎。不少研究指出中医药能缓解患者“看病难、看病贵”问题。^[2-3]但近年来中药材价格持续上涨^[4]，中药及中药饮片价格也随之升高^[5]。由于缺乏中药使用情况对住院患者医疗费用影响的相关研究，中医药治疗相对西医治疗是否更具价格优势仍无定论。本研究将以个案分析法探讨中药的使用对药费及住院费的影响，以及中药治疗在哪些病种上更具价格优势。

1 资料与方法 1.1 资料来源

经过与宁夏医改办沟通协商，本研究以综合医院的地区代表性作为选样的首要原则，根据各地级市综合医院数量占宁夏综合医院总数的比例进行抽样，抽取银川市综合医院7家，固原市、中卫市综合医院各2家，石嘴山市与吴忠市综合医院各1家。排除资料不完整的医院，避免分析效果受影响。最终收集宁夏13家公立综合医院2008年1月—2011年12月住院患者的病案信息，其中三甲医院3家，二级医院10家。获取住院患者的住院费用、住院天数、性别、年龄、入院及出院时主要诊断(ICD-10编码)等卫生统计信息。剔除错误、无效、重复数据，共得到有效病案资料560 964例。住院费用指患者在住院期间所产生的直接医疗费用之和，药费由中药费与西药费构成。

1.2 研究方法

研究采用回顾性分析，通过SPSS21.0建立数据库并对数据进行分析。以是否使用中药为依据将患者区分为有使用中药与无使用中药。将药费、住院费等呈正偏态分布的数据进行对数转换。以独立样本t检验比较不同病种患者使用中药与否的费用情况。将住院患者的中药使用情况进一步细分，按住院患者中药费占药费的比例(中药费占比=中药费/药费)进行分组，不使用中药的患者为第0组，使用中药的患者以10%的组距分成第1~10组，以中药占比大于80%的第8、9、10组作为中药治疗为主的分组，分析中药费占比的变化对医疗费用的影响。

应用多元线性回归分析中药使用与否及中药费占比对住院费用有何影响。设住院费用为因变量，医疗付款方式、入院时情况、病案分型等为自变量。其中，自变量病案分型是根据患者病情严重程度指数对病例进行分类。^[6]本研究采用“四型三线”的方法进行病案分型^[7]，以住院患者的年龄、入院诊断、入院后确诊时长、病理诊断、系统疾病等为依据，分为单纯病例(AB型)和复杂病例(CD型)^[8]。从CD型病例引申而出的“危重病例率”概念^[9]，对于分析中药的使用是否会影响住院费用这一问题，有着重要意义^[10]。

本研究根据中国人民共和国国家统计局宁夏回族自治区的居民消费价格指数(CPI)，以2008年为基线年将医疗费用数据作相应调整。

2 结果 2.1 住院患者使用中药与否的费用比较

宁夏回族自治区13家公立综合医院在2008—2011年住院病例共560 964人次。人均药费(3 623.98元)占人均住院费用(7 751.28元)的46.75%。13家综合医院均以西医治疗为主，使用中药的患者占住院患者的48%，人均中药费为120.02元，中药占药费的比例仅为3.31%。，使用中药患者的药费、住院费、住院天数及危重病例率(CD率)均高于无使用中药的患者(表 1)。

2.2 不同病种患者使用中药与否的费用比较

根据国际疾病伤害及死因分类标准第十版(ICD-10) 对患者的出院诊断进行疾病分类，得到21个系统疾病分类。经检验，耳和乳突疾病(H60-H95)、循环系统疾病(I00-I99) 以及起源于围产期的某些情况(P00-P96) 三种系统疾病，使用中药患者的住院费更低，且t检验所得差异具有统计学意义(P=0.000)。

神经系统疾病(G00-G99) 与疾病和死亡的外因(V01-Y98)P值均大于0.05，使用中药与否的住院费差异不存在统计学意义。其他的系统疾病均为使用中药患者住院费高于无使用中药住院患者的住院费，且差异具有统计学意义(P=0.000)。

2.3 顺位前十位病种的中药使用情况

在宁夏地区顺位前十位的病种里，中药费比例最高的前五种疾病，除胃及十二指肠炎以外，均为宁夏地区死亡顺位前十的疾病，其中脑梗塞及心脏病是宁夏地区粗死亡率最高的两个病种，可见疾病严重程度较高。脑梗塞、慢性缺血性心脏病和高血压三种循环系统疾病的患者，使用中药均比不使用中药的住院费更低。

2.4 中药费占比对医疗费用的影响

除第1组以外，使用中药的2~10组平均住院费均小于不使用中药的第0组，这说明当中药费占比小于10%，使用中药患者住院费更高，当中药费占比大于10%，使用中药患者的住院费用低于不使用中药患者(图 1)。

从不同组之间的住院费变化情况来看，使用中药的1~10组，住院费随中药占比的增加而整体呈下降趋势。以ICD-10的前3位编码为标准对患者进行分类，不同病种的患者1~10组的住院费同样呈整体下降趋势。说明使用中药的患者中药费在药费中占比越大，住院费用越小。各分组的占比中，不使用中药的患者占总病例数的52%，中药费占比小于10%的患者占32.60%，而以中药治疗为主，中药费占比大于80%的患者仅有1.54%。

进一步探索使用中药的1~10组中药费占比与住院费之间的关系，将数据进行正态转换后，引入简单线性回归模型，以住院费用为因变量，中药费占比为自变量。计算结果表明，中药费占比与住院费呈显著的线性关系(P=0.000)，中药费占比对住院费用产生显著影响。有使用中药患者的中药费占比之非标准化系数为-0.804，表明在有使用中药的患者中，中药费占比每增长1%，住院费用下降6.37元。

2.5 住院费用的多元线性回归分析

多元回归分析中的变量设置情况如表 4所示，设对数转换后的住院费用为因变量，医疗付款方式、入院时情况、住院天数、手术操作、年龄、中药费比例、性别、是否使用中药、病案分型及手术感染情况为自变量。

以逐步回归进行分析，选择拟合优度R²最优的模型十(R²=0.57)。在控制其他因素后，是否使用中药在多元线性回归模型中具有统计学意义，证明使用中药与否是影响住院费用的一个相对独立的因素，使用中药患者的住院费用高于无使用中药患者的住院费用。但是中药费比例的非标准化系数为负值(-0.396)，说明住院费随着中药费占药费的比例增加而降低(表 5)。

3 结论 3.1 宁夏地区使用中药的住院患者费用更高

研究结果表明，宁夏地区使用中药患者的住院费用和药费均高于不使用中药的患者。这一现象与使用中药的患者群体存在住院周期长、病情严重程度高等特点有关，且符合中医优势病种的恒经济学特点。使用中药治疗的病例以患有慢性疾病、年龄高、有手术操作以及转科的病人为主。^[10]根据病案分型法对病情的严重程度进行分型，入院时情况越危急、患者年龄越高、疾病疑难程度越高，病情的严重程度越高。^[8]病情的严重程度是影响住院天数的最重要因素^[11]，所以病情越严重，住院天数越长，所需的住院费用越高。

根据多元线性回归方程，住院天数的标准化回归系数为0.413，说明住院天数是影响住院费用的一个重要正相关因素。与现有一些研究所指出的使用中药治疗能够缩短住院周期，减少医疗费用的情况有所不同^[12]，宁夏地区使用中药的患者群体相较无使用中药患者的住院周期更长，其中又以中药占比小于10%的第1组住院周期最长(15.49天)，因此其住院费用及药费也更高。

多元回归方程结果显示，其他变量固定不变的情况下，CD型病例的住院天数及住院费用显著高于AB型病例，证实了现有研究中CD型病例的医疗费用更高一说。^[13]使用中药患者的CD率显著高于不使用中药患者，这可能是使用中药患者医疗费用更高的原因之一。但由于缺乏能够解释中药的使用与住院周期、CD率、卫生费用之间因果关系的研究，需要通过后续进一步探讨。

3.2 中药费占药费比例越大住院费用越低

随着第1~10组有使用中药进行治疗患者的中药费占比越高，即越接近中医治疗^[14]，患者住院费用越低，中药费占比每增长1%，住院费用下降6.37元。且当中药费占比超过10%以后，使用中药的患者住院费用低于无使用中药患者。该结论与宁夏地区有使用中药的住院患者费用更高并无矛盾。因为宁夏地区中药费占比大于80%的患者仅有1.54%，有32.6%的患者中药费占比少于10%，这使宁夏地区中药费占药费的构成比远低于其他地区。相较上海的22.73%^[12]，以及山西的14.19% ^[14]，宁夏地区13家公立综合医院的中药费仅占药费的3.22%。该比例从2008年的2.75%上升至2011年的3.45%，且呈逐年缓慢递增的趋势。宁夏地区公立综合医院以西医治疗为主，药费占住院费用比例高^[15]，但中药占药费构成比低，很可能是患者使用中药但并不能体现出中药治疗优势的原因之一。

3.3 中药的使用在循环系统引发的慢性疾病最具优势

目前中医优势病种共有259种为国家中医药管理局所认证。^[16]中医优势病种的概念主要分为从管理目的划分以及从临床角度划分两种。但目前这两种划分方式均未系统地从卫生经济学角度出发，对中医中药的价格优势进行评价，其原因主要来自于病案资料的搜集与病案分型的困难。^[10]

本研究结合病案分型方法，分析不同病种患者使用中医药进行治疗是否在降低住院费用方面具有优势。根据结果显示中药的使用在耳和乳突疾病、循环系统引发的慢性疾病以及起源于围产期的某些情况三种系统疾病更具有降低住院费用的优势，其中占循环系统疾病构成比超过65%的前五位单病种(慢性缺血性心脏病、高血压、脑梗塞、心绞痛及其他脑血管病变)有使用中药患者的住院费用均显著更低。

3.4 发挥中医药优势降低住院费用

本研究所示具有价格优势的病种与杨海丰关于我国中医优势病种分布状况及特点所示结果一致^[17]，如中医及西医专家均认可中医在治疗低血压、脑血管后遗症等疾病上相较西医更具临床优势^[18]。这说明中医药的优势病种不仅在临床治疗上效果显著，且在降低住院患者医疗费用上也存在着一定的优势。2013年《第五次国家卫生服务调查报告》显示，随着疾病谱改变，循环系统疾病已成为住院、治疗及就诊的首要疾病，是威胁居民健康的主要疾病。^[19]若能遴选治疗效果良好且价格优势明显的中医优势病种，以中医药治疗为主，充分发挥中医药在优势病种中的治疗及价格优势，这或是控制公立综合医院住院费用的有效举措。

4 政策建议

国务院于2016年公布了《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》，发挥中医中药优势促进医药卫生体制改革已上升到国家发展战略层次。结合宁夏疾病谱和住院患者中药使用情况，本文建议积极推进中药优势病种的遴选工作，从管理、疗效和经济效益等角度对中医药优势病种进行综合评价，并根据中医优势病种筛选更多合适的中医药服务项目纳入医保范围。

另一方面需要加强对临床医生的中医药教育，尤其是开展中医药相关课程，使年轻代医生及医学生掌握常规中医药的使用方法，提高中医药的使用意识和水平，通过有效的中医药治疗提高医疗服务质量，减少低效住院时间，从而缩短住院周期，降低住院费用，如此一来中医药在治疗及价格上的优势才能更好得到发挥利用。

常规中药与中药复方具有一定的价格优势，但目前中药市场中存在的“高端”中药由于利益的驱动，出现了部分天价中药的乱象，这并不是未来临床中药使用的重点和方向。因此加强中医药市场监管，对中药的生产、销售和使用进行规范，是中药发挥其治疗和价格优势的重要保障。

5 研究局限

随着中医药战略的落实，中药使用在逐渐得到推广的同时，其费用占比也呈持续上升的趋势。根据研究结果，住院费用随中药费占比的上升而减少，因此中药的使用对降低住院费用的优势可能会日渐凸显。但本研究只收集了2008—2011年宁夏的综合医院住院患者数据，在时间和地域上具有一定的局限性，因此中药的使用情况对住院费用的影响，仍需进一步扩大医院数量及类别、引用较新的数据进行分析。