合理用药是一项关系公众健康的重大议题，全球约有三分之一的患者由于不合理用药而死亡。^[1]在我国，随着中药研发的进步，中成药品种的增多，医疗机构对中成药的应用愈加广泛。然而，近年来由于中成药的不当使用而造成的不良反应事件逐渐增多^[2]，同时，中成药的适宜用量以及药费金额等问题也日益受到关注，因此，确保中成药的合理使用尤为重要。

我国农村地区由于经济水平限制和保障的不足，其合理用药情况不容乐观，因而农村中成药的使用情况更值得重视，但目前国内对中成药处方的分析往往仅限于个别医院，尚缺乏跨地域跨级别医疗机构的整体性研究，针对农村不同级别医疗机构的研究则更为少见。因此，本研究通过对农村医疗机构门诊处方信息的分析，揭示中成药在农村地区使用的特点，总结其中的规律与问题，提出改进建议，为中成药相关政策的制定提供参考依据。

1 资料与方法

本研究为回顾性研究，在中国西部七个省(自治区)开展抽样调查，分别是甘肃省、广西壮族自治区、贵州省、宁夏回族自治区、四川省、西藏自治区和新疆维吾尔族自治区。根据各省(自治区)经济发展水平(人均GDP)好、中、差的标准抽取3个样本县，各县的乡镇根据人口数量从大到小排列，采用系统抽样的方法抽取3个乡镇卫生院为样本卫生院；每个乡镇抽取3所村卫生室作为调查对象。从上述各样本医疗机构按处方号随机抽取2011年门诊处方每月15张，每所医疗机构理论上分别抽取180张，实际录入处方共22 947张，来自县、乡、村级医疗机构的处方分别有4 431张、7 682张和10 834张。处方信息主要包括处方日期，患者性别、年龄和诊断，中成药和西药品种数，基本药物品种数，药费金额等。将数据整理后导入SPSS软件进行统计分析，采用卡方检验和F检验进行差异性检验，α= 0.05。

2 结果 2.1 中成药处方占比

在收集的22 947张门诊处方中，中成药处方14 336张，占62.47%。采用卡方检验分析各级医疗机构门诊中成药的处方占处方总数的比例，结果如表 1。

不同级别医疗机构的门诊处方中，中成药处方所占比例的差异有统计学意义(P＜0.05)。县级医疗机构的中成药处方占处方总数的49.76%，乡级医疗机构为56.96%，村级医疗机构为71.51%，随着医疗机构级别的降低，中成药处方所占比例逐渐增多。

2.2 患者性别和年龄分布

在14 336张中成药处方中，男性患者7 444例，女性患者6 892例，男女比例为1.08:1。使用中成药的患者以30~60岁的成年人居多，占总人数的43.67%，60岁以上的老年人和6岁以下的婴幼儿分别占总人数的22.46%和13.40%(表 2)。

2.3 中成药处方疾病别分布

在所有中成药处方中，有162张处方诊断信息缺失或不明，占处方总数的1.13%，视为无效处方。有效处方14 174张，其主要疾病别分布见表 3。中成药处方使用最多的疾病为上呼吸道感染，占有效处方的32.44%，其次为胃肠炎，占8.66%，支气管炎、咽炎和扁桃体炎分别占5.24%、3.80%和3.24%。

2.4 中西医师处方中成药的差异

中成药处方中，由中医师开具的处方共1 866张，仅占有效处方的13.16%，其余86.84%均出自西医师，是中医师处方数的6.60倍。采用F检验分析西医师与中医师平均单张处方使用中成药的品种数和药费的差异，结果如表 4。

中医师与西医师处方的中成药品种数和药费金额都存在差异(P＜0.05)。西医师平均单张处方开具1.53种中成药，而中医师开具2.97种中成药，是西医师的1.94倍。西医师所开处方平均药费为25.58元，中医师的处方药费为27.93元，比西医师的处方药费高出9.18%。

2.5 中医特色诊断

在中医师开具的1 866张处方中，有285张诊断术语为中医特有的诊断，占中医师处方的15.27%(表 5)。其余中医师处方的诊断术语与西医相近，不存在中医特色诊断。

2.6 单张处方使用中成药的品种数和药费

将各级医疗机构门诊处方按一定比例抽取(使每个地区样本中各级别和各类型的医疗机构所占比重相同)，计算平均单张处方使用中成药的品种数，处方中成药的种数呈明显的偏态分布(图 1)。

根据国家中医药管理局《中药处方格式及书写规范》，每张中药处方不得超过5种中成药。^[3]在抽取的处方中，平均每张处方使用1.94种中成药，中位数为1.67种，含5种以上中成药的处方占处方总数的1.5%。

采用F检验分析不同级别医疗机构中成药处方的药费金额和单张处方使用中成药品种数的差异，结果如表 6。

不同级别医疗机构中成药处方的药费金额和单张处方使用中成药的品种数有差异(P＜0.05)。进一步对各级医疗机构处方使用中成药品种数和处方药费分别进行SNK-q检验，结果发现，不同级别医疗机构使用中成药品种数两两间有差异(P＜0.05)，即随着医疗机构级别降低，平均单张处方使用中成药的品种数逐渐增多；药费方面，县级医疗机构与乡级、村级医疗机构之间有差异(P＜0.05)，而乡村两级机构之间的差异无统计学意义，说明县级医疗机构处方平均药费金额高于乡级和村级医疗机构。

采用F检验分析不同省(自治区)医疗机构单张处方使用中成药的品种数和药费的差异(宁夏回族自治区和新疆维吾尔族自治区的处方由于样本医疗机构级别设定不同未纳入此项分析)，结果如表 7。

不同省(自治区)农村医疗机构中成药处方的药费金额和单张处方使用中成药的品种数有差异(P＜0.05)。平均单张处方使用中成药品种数最多的为甘肃(3.05种)，最少的为西藏(仅1.24种)；处方药费最高的是贵州(29.44元)，最低为四川(15.82元)。

2.7 中成药处方使用基药的比例

根据《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》筛选使用中成药基药的处方^{[4, 5]}，国家和省级基本药物目录中成药的使用率为27.60%，医保/新农合目录中成药的使用率为28.30%。采用卡方检验分析不同级别医疗机构中成药基药的使用率，结果如表 8。

不同级别医疗机构的中成药处方中所使用的基本药物的比例不同(P＜0.05)，级别低的医疗机构门诊处方中使用中成药基药的比例较低。

3 讨论 3.1 中成药处方及中医诊断西医化

农村地区中成药使用的一大特点即中成药处方及中医诊断西医化。本研究中，农村基层医疗机构的所有中成药处方中，由西医师开具的占到86.84%以上，这种现象并不鲜见，过往对中成药处方的研究均有类似发现：四川省人民医院的中成药处方中高达95.89%由西医师开具^[6]；河南某综合医院92.8%的中成药处方来自非中医背景的医师^[7]；天津市儿童医院82.9%的中成药处方出自西医师^[8]；北京市综合医院67.42%~91%的中成药处方出自西医师^[9]。

针对西医师大量处方中包含成药的原因，国内学者普遍认为与中成药本身的性质以及医患对中成药的认知有关。一方面，中成药的使用比中药汤剂更加方便快捷，并且中成药在治疗基层医疗机构面对较多的呼吸道疾病方面具备一定的优势^[10]；另一方面，由于传统中药历史悠久以及部分中药具有药食两用的特点，长期以来许多民众认为使用中成药相对安全，不仅如此，部分西医师也认为中成药与西药相比毒副反应较小，因此在处方过程中，中成药倍受西医师，尤其是内科、妇产科和骨科医师的肯定。^[11]

然而，大量研究表明，西医师在临床使用中成药的过程中比中医师更容易出现不合理用药的问题，如对某些疾病未能分型进行辨证施治、仅凭药名望文生义用药、滥用补药以及忽视中成药毒性等。^{[12, 13]}同时，通过为数不多的中医师开具的处方不难发现，中医师对于疾病的诊断缺乏中医特色，已有多项研究指出中医师诊断西医化现象愈发普遍^[14]，其中有调查显示诊断西医化的中药处方构成了不合格处方的相当大部分^{[15, 16]}。

可见，西医师对中成药的使用不仅多，而且不合理使用的风险较大，因此更需要引起重视，进行全面的质量控制。国家中医药管理局于2010年颁布了《中成药临床应用指导原则》，用于加强中成药临床使用的管理，但调查显示临床医师对该原则知晓率低，且并未将其作为开具中成药处方的参考^[6]；而目前有关中成药处方的管理条例也并不健全，我国《处方管理办法》及相关处方管理条例中均未区分中医师与西医师在中成药处方权方面的资格，也未对西医师开具的中成药处方质量加以控制^[17]。因此，相关部门在制定和完善中成药处方管理办法时，首先要明确西医师或没有中医背景的医师对中成药有多大程度的处方权；其次在《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》之外，中成药处方的合理性应有更详细的参考标准，如单张处方中成药与西药联用的品种数等。

除此之外，医疗机构也需要采取措施，正确引导西医师使用中成药，从而规范中成药处方的质量，将《中成药临床应用指导原则》落到实处。例如，医院应定期对西医师进行中药相关知识的培训，同时对院内中成药处方实行质量控制，对于处方分析中常见的中成药不合理应用问题进行定期的评估，并据此调整医院对中成药处方的管理策略。中医师方面也应完善处方的中医诊断，注意风寒湿热等疾病的辨证分型。

3.2 各级医疗机构使用中成药的差异

农村医疗机构中成药使用的另一大特点在于，不同级别的医疗机构对中成药的使用情况存在差异，主要体现在平均单张处方中成药的品种数、基药使用率和处方药费方面。

首先，用药的品种数和药费金额方面，从县级到乡级到村级医疗机构，随着医疗机构级别降低，使用中成药的品种数逐渐增多；县级医疗机构平均每张处方的药费金额高于乡、村两级医疗机构。

对于处方药费方面的差异，首要原因是不同级别医疗机构所面对的患者群体不同，疾病的严重程度不同。同时，县级医疗机构用药品种少，但药费金额高，乡村两级医疗机构用药品种多而药费金额少，一定程度上说明各级医疗机构使用的中成药平均价格不同，医疗机构可能出于经济水平的考虑而处方中成药，在J.Qian和T.Mi的研究中有类似发现。^{[18, 19]}对此，相关部门需要根据不同级别医疗机构的具体特点和需求制定药品价格政策，按照市场规律对中成药进行定价，并定期定点监测中成药市场价格，控制中成药费用。

其次，不同级别医疗机构对于中成药基药的使用存在差异，级别越低的医疗机构使用中成药基药的比例越小。一项对安徽省基层医疗机构中药服务的调查显示，乡、村级医疗机构中医人才流失严重，提供中医药服务质量不高，医务人员对于基药的认识不足等，都可能造成村卫生室和乡镇卫生院的中成药基药使用率比县级医院低。^[20]

此外，农村地区中成药的使用也存在一定的地域差异，甘肃省、贵州省、四川省、西藏自治区和广西壮族自治区的农村医疗机构使用中成药的品种数以及处方药费金额有所不同，这可能是由于地方卫生政策不同导致的。

3.3 中成药基药使用率低

由于研究数据来自西部基层医疗机构，主要面对的是常见病、多发病，如上呼吸道感染，因此从数据上看，尚不能反映出中药治疗大病更适宜，但可以明确的是，西部农村地区医疗机构中成药基药使用率总体较低。

《国家基本药物制度》要求医疗机构基本药物使用率达到80%以上，而对中成药基药则未单独要求，但相关研究仍指出医疗机构处方中成药基药使用率较低。一项针对我国六省区多家二级医院的研究显示，我国中成药基药使用比例介于18%~31%之间。^[21]对四川省基层医院中成药处方的调查显示，基层医院使用中成药基本药物的比例为15%~30%，且县级医疗机构高于乡镇卫生院，高于村卫生室。^[22]对安徽省医疗机构的调查也显示中成药基药使用率偏低。^[23]本研究中成药基药的使用率为27.60%，与过往研究结果一致，中成药基药使用率亟待提高。

基层医疗机构对中成药基药使用率低的首要原因是基药目录纳入中成药品类少。^[22]虽然从2009版到2012年版基药目录中的中成药已经从102种增加到203种，但仍有部分常用且价格低廉的中成药未能被收录，这可能是造成使用率低一个的重要因素。同时，农村基层医疗机构的基药采购系统不够健全也是很重要的原因，如硬件设备问题使得部分中成药网上采购受限，或配送渠道不够畅通导致不能及时满足用药需求等。^[24]也有研究指出中成药基药的使用率随疾病分型的不同而变化。^[25]对于中成药基药的使用问题，卫生部门首先应明确其具体的参考标准。就目前基层医疗机构中成药基药使用率偏低的现象，不仅在中成药基药相关的制度上需要优化，还应落实好对不同级别医疗机构的补贴政策，除了硬件设备的投入之外，还可以对基层医疗机构实行一定的激励制度，加强对中成药基药的培训学习，从而促进中成药基药的合理使用。

4 结论

我国西部农村各级医疗机构门诊处方中成药使用情况存在差异。县、乡、村级医疗机构的中成药处方占处方总数的比例分别为49.76%、56.96%和71.51%；单张处方使用中成药的品种数分别为1.38、1.91和2.54种，随着医疗机构级别降低，对中成药的使用增多。县、乡、村级医疗机构处方平均药费金额分别为52.20元、21.89元和19.37元，县级医疗机构平均每张处方的药费金额高于乡、村两级医疗机构。不同地区基层医疗机构对中成药的使用存在差异。基层医疗机构中成药基药使用率低。所有中成药处方中，仅13.16%出自中医师，且中医师处方诊断存在西医化现象。中成药处方管理制度有待完善，相关部门不仅需要制定中成药使用的参考标准，还应根据各级基层医疗机构的具体需求和特点，将基药政策落到实处；医疗机构需要采取培训和监督等措施，对西医师处方的中成药进行质量控制，共同促进中成药在农村地区的合理使用。