1 问题的提出

长期护理保险是应对老龄化社会护理需求，缓解公共护理保障压力，减轻家庭护理和精神负担，保障老年人身心健康的一剂良药。^[1]当前，大多数经济合作与发展组织国家(OECD)为应对人口老龄化问题均已经建立了长期护理保险制度。^[2]而随着我国人口老龄化程度不断加剧，老年长期护理必然成为我国人口老龄化进程中无法回避的重大现实问题。特别是伴随着失能老年人口规模的增长，必然导致长期护理需求急剧增加。但由于少子化、家庭小型化、人口流动等原因，使得来自家庭内部的照护服务能力已明显不足，迫切需要社会化养老照护。^[3]

我国《十三五规划纲要》明确提出，“要积极开展应对人口老龄化行动，推进健康中国建设，探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。青岛市和南通市是我国开展长期护理保险试点较为典型的地区。其中，青岛是我国最早开展长期护理保险的城市，具有开创性，其在制度实践中形成了依附于基本医疗保险的“长期医疗护理保险”；南通是我国第一个将长期护理保险作为独立险种设计的城市，填补了制度空白，具有独创性，形成了按照独立的社会保险险种设计的“基本照护保险制度”。

青岛和南通两地在长期护理保险制度实践中，模式不同、名称各异。二者存在哪些差异、具有哪些经验、哪些方面可以优化？在我国迫切需要构建全国性长期护理保险制度的背景下，这些问题的回答无疑具有现实紧迫性。因此，本文着眼于我国构建长期护理保险的现实需求，运用比较研究的分析方法，考察两地制度模式的内涵和架构，总结实践经验。同时借鉴发达国家经验，厘清长期护理保险制度中模式选择、筹资原则、服务供给等核心问题，以期为我国未来长期护理保险制度建设提供参考。

2 我国构建长期护理保险制度的现实需求 2.1 人口老龄化程度不断加剧

2015年，全国老龄办发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示，到2020年，60岁及以上人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.1%；2021—2050年将进入加速老龄化阶段，到2050年老年人口总量将超过4亿，老龄化水平将达到30%以上。伴随着我国人口老龄化进程的快速推进，失能老年人口规模也在不断扩大。失能老年人的长期照护问题，不仅关系到个人健康和家庭和谐，更关系到整个社会的可持续发展。因此，正视老年照料问题，构建老年长期护理保险制度，减轻家庭的长期护理成本，为失能老年人享受照护服务提供有力的经济支撑，保障老年人的基本生产和发展权益，已经成为全面建成小康社会过程中必须解决的重大问题。

2.2 传统的家庭照护功能不断弱化

三十多年的计划生育政策以及现代生育观念的逐渐形成推动了我国家庭结构的变迁。在长期的低生育率作用下，中国的家庭结构逐渐向核心家庭发展。自20世纪70年代实行计划生育政策以来，我国的平均家庭户规模逐渐缩小，由1982年第三次人口普查的户均4.41人下降至2010年第六次人口普查的户均3.1人。“4-2-1、4-2-2”家庭成为我国家庭类型的主体，这在一定程度上导致家庭照护人力资源供给能力相应弱化。传统上，对老年人的家庭支持和照料是通过与成年子女(通常是已婚儿子)同居实现的，女性(媳妇)往往是家庭照料的主体力量。但随着时代的变迁，经济的发展，女性不断进入劳动力市场，且劳动参与率呈上升之势，这也直接导致传统家庭的护理供给能力弱化。此外，人口流动对传统家庭照护功能也造成了一定的冲击。2015年我国流动人口数量达2.47亿，其中78%是15~59岁的劳动年龄人口，大部分老年人在家庭留守成为空巢老人，呈现空巢化和隔代化特征。^[4]所以，在家庭结构变迁、女性劳动参与率提高以及人口流动多重压力下，传统家庭照护功能不断弱化，迫切需要社会化照护方式来替代一部分家庭化照护。

2.3 未来老年人长期护理费用不断上涨

从年龄分层的角度来看，老年人由于残障率、失能率和患病率均高于其它人口群体，其健康状况是影响医疗保健支出的重要因素。随着人口老龄化程度的不断加剧，医疗护理等服务成本不断攀升，老年人长期护理费用不断上涨。有研究对中国老年长期护理服务需求成本进行评估与预测发现，2014—2050年中国失能老人规模可能从8 255万人增长至21 907万人，增长约2.65倍，而老年长期护理服务费用则可能从3 089亿元上升至4.27万亿元，增长约13.8倍。^[5]虽然养老保险和医疗保险能够在一定程度上对老年人的生活质量提供保障，但是我国现行的基本医疗保险制度只提供疾病风险保障，并不提供长期护理费用的保障。因此，如果失能老年人缺乏相应的制度应对，长期在医院接受护理服务，不仅会占用医疗资源，而且给患者和家庭带来巨大的经济负担和陪护压力。

3 长期护理保险制度的地方实践

2012年，青岛市在全国首次试行了长期医疗护理保险制度，2015年又将护理保险延伸到农村，成为全国第一个医疗护理保险城乡全覆盖的地区。南通市于2015年开始构建基本照护保险制度，按照独立的社会保险险种设计，率先在国内开创了独立于养老保险、医疗保险等五大险种之外的“第六险种”。

3.1 制度框架与主要内容

从制度设计角度而言，青岛和南通两地的长期护理保险基本框架比较相似，但两地的制度内涵有着本质的区别。青岛长期护理保险属于“依附型”，制度的具体实施和操作都依附于基本医疗保险制度，而南通基本照护保险属于“独立型”，虽然制度部分依赖基本医疗保险，但整体设计是作为一个独立的“第六险种”存在的。由于制度设计的本质区别，所以两地制度内容有很大的不同。就名称而言，青岛模式叫做长期医疗护理保险，而南通模式叫做基本照护保险。就筹资来源而言，青岛模式是通过内部调整基本医疗保险，划拨一定比例作为医疗照护保险的基金；南通模式则是单独缴费，有固定的多方筹资来源；就待遇给付而言，两地的给付标准虽然均不设起付线，但是报销标准差异很大。而服务机构都主要包括具有相应资质的医院、护理院、社区服务中心等(表 1)。

3.2 质量监督与风险控制

质量监督和风险控制是长期护理服务健康发展的重要保障，一方面通过明确的质量标准和严格的监督机制确保服务供给健康有序，另一方面通过风险控制可以有效避免“逆向选择”和“道德风险”。因此，无论是青岛还是南通在服务机构的准入和退出以及监督管理机制方面均有详细的规定(表 2)。从质量保证角度而言，两地均建立了服务机构准入与退出机制以及服务标准化机制，保证服务质量。青岛更进一步建立了服务人员的准入与管理制度。南通则通过征收服务保证金，建立定期考核机制来进一步保证服务质量；就风险控制而言，两地分别建立了失能评定机制，有效保障了服务对象的有效认定。但青岛没有建立受益对象退出机制，而南通虽然建立“照护保险待遇定期评估机制”，但缺乏明确的护理等级转换机制。两地在避免长期护理资源过度使用方面均存在缺位。

4 实践成效与经验启示 4.1 实践成效 4.1.1 护理保障社会化：减轻了医保基金压力和家庭照料成本

青岛将老年护理、家庭病床和医疗专护服务纳入医疗护理保险支付范围，通过调整医疗保险筹资和支出结构，将护理和就医分账核算，有效缓解了“社会性住院”问题。南通通过建立基本照护保险制度将生活照料也纳入了保险待遇范围，纾解了“以医代养”造成医疗资源和医保基金浪费的现状。青岛市长期医疗护理保险制度自2012年实施以来，累计已有4万多名参保老年人享受了长期护理保险待遇，按照二、三级医院人均住院费用和住院天数测算，如果一个人一年仅住院一次，老年人的医保基金需支出10亿元，而护理保险实施以来，累计支出只有9亿元^[6]，有效减轻了医疗保险基金的压力。此外，对个人而言，护理保险专护床日费为170元，院护床日费只有65元，而同期同类医院日平均住院费用约为1 000元。青岛参保个人接受居家医疗护理照料、定点机构医疗护理和医院医疗专护时分别只需承担4%和10%，从实际结算情况看，医疗护理保险三类服务平均个人负担比例仅为8.9%。^[7]通过护理保险，两地基本实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的设计初衷，而且在减轻医保基金支出压力和老年人医疗负担方面作用明显。

4.1.2 护理主体多元化：提高了服务供给能力和效率

青岛和南通在制度设计上鼓励多元主体参与长期护理服务，为民间力量的参与提供了政策依据。当前，在政策支持下，多元主体合力供给态势已经形成，而且民营企业、机构、个体逐渐成为供给主力。就青岛而言，民政、发改等部门通过养老护理机构和民营医院提供建设和运营补贴，引导社会力量参与，2016年全市具备医疗护理资质的定点机构已由政策启动时的100多家，发展到500多家。其中民营机构占比约90%。南通市也通过政策引导、财政补贴、基金支付等方式引导大量社会力量参与护理服务供给，促进服务供给主体多元化，引入市场竞争机制，有效提高了服务供给能力和效率，保证了服务质量。

4.1.3 护理内容多层化：满足了不同失能老人的差异化护理需求

青岛针对不同的服务需求和等级，将服务内容划分为四类：“家护”服务、“院护”服务、“专护”服务和“巡护”服务。而南通则提供包括“上门服务”和医院以及具有医养结合资质的养老机构提供的“床位服务”。不同的护理服务形式有相应的管理模式和结算办法，有效满足了不同情况失能老年人的多样化、差异化需求。尤其是两地均注意发挥城市社区和农村卫生室的医疗护理功能，从而推动护理服务向基层延伸，进一步扩大了长期护理保险的受益面，提高了服务的可及性。

4.2 经验与启示 4.2.1 依托医疗保险逐步构建长期护理保险制度

长期护理保险制度的建构和其他社会保险相比更为复杂，它具有跨行政边界、长期性和利益相关主体多层次性等属性，因为除了缴费、支付、基金运作、监管等社会保险制度所需的制度要素外，还需要一系列的社会组织和各类专业技术人才提供专门的“照顾”和“护理”服务。所以，如果缺乏前期基础和原始启动资金，构建长期护理保险制度会比较困难。青岛市此前通过“家庭病床”等方式将失能老年人的医疗护理纳入医保支付范围，后来在医保框架内建立医疗护理保险，无需另外筹集基金和另设操作管理平台。南通市也通过建立“家庭病床”，把符合住院条件但可以居家照护的失能老人纳入医保支付范围。后来又将护理院及失能老人的医疗护理和康复治疗等纳入定点医保范围。可见，两地通过依托医疗保险，逐步扩大保障范围，探索筹资渠道，加强人才队伍建设，完善护理服务和经办管理平台，最终为建立长期照护保险制度奠定了基础。

4.2.2 制定长期护理保险制度的配套措施

首先，通过资源整合，提供服务配套。青岛的“家护”服务、“院护”服务、“专护”服务和“巡护”服务通过资源整合、开发、认证，将医院、社区服务中心、民营机构、家庭等可以提供护理服务的机构纳入长期照护服务供给体系。南通通过整合医院、护理院以及养老机构进行护理服务配套，从而建立相对完善的服务供给体系。其次，提供政策法规配套。两地围绕制度设计、实施细则、服务标准等长期护理保险的关键内容先后出台了详细的政策法规，从宏观设计到微观操作均为长期护理的有效推行提供了政策支持，进而减轻了实施过程中的障碍。

4.2.3 混合筹资方式保证了筹资的长期可持续性

当前两地护理保险的资金来源主要包括四个部分：基本医疗保险统筹基金、个人账户资金、政府财政补贴资金以及个人缴费资金。其中，青岛模式主要来源于医疗保险基金，南通模式虽然建立了多元筹资机制，但30%的资金仍然来源于医疗保险统筹基金。可见，两地长期护理保险基金均与医疗保险基金有着密切的关联，对医疗保险基金有很强的“制度依赖”，使得长期护理保险缺乏独立的筹资机制，不利于制度的独立发展。一方面，长期护理保险面对的对象具有特殊性，属于长期性的支付制度，如果过度依赖医保基金势必会对医保的运行产生负面影响；另一方面，我国社会保险法规定，各项社会保险基金要专款专用，长期护理保险长期大量占用医疗保险基金的做法不仅不具有可持续性，也不符合法律的规定。

4.2.4 精细化的服务退出评估机制不可或缺

在具体操作中，两地为保障护理服务效果均出台了照护服务标准和评价考核机制，但在评估方案中缺少科学、精细的分级标准，均未明确不同服务形式(机构照护、居家照护)和类型(医疗护理、生活照料)之间的转介机制，且保险待遇梯度与照护机构级别挂钩而非基于需求等级与服务类别。由此可能带来两方面问题：一是难以对护理服务机构后期服务效果进行评估，二是对接受服务的人员护理等级和护理内容不能有效安排服务转换和服务退出，如对享受高等级护理的人员由于缺乏精细的服务效果等级评估，不能及时退出服务，出现“道德风险”，从而造成资源的挤占和浪费。

5 建议 5.1 构建独立的长期护理保险制度，与医疗保险制度双轨运行

理论上而言，医疗保险和护理保险互有边界，前者以保障住院治疗为重点，着重解决疾病诊疗费用问题，后者则对因年老、慢性疾病等导致生活不能自理的护理费用进行补偿，二者在保障对象和服务内涵上存在明显差异。青岛模式相当于医疗保险的“子制度”，其仅承担特殊群体的医疗护理需求；而南通模式不仅承担医疗护理需求还承担生活照料需求。同时，由于制度性质的差异，使得两地制度内容中的筹资来源、待遇给付、服务范畴等均存在很大的差异。因此，从长远来看，我国的长期护理保险应立足于独立的社会保险险种，不能定位为医疗保险的延伸，尤其是筹资机制应独立建账、单独使用、单独监管。长期护理保险的相关业务可由医保机构一并管理，这样不仅可以减少运作矛盾，而且可以节约社会管理成本。

5.2 保障范围应涵盖医疗护理和生活照料两方面

从国际经验来看，长期护理保障的涵盖范围一般包括失能老人的生活照料(日间照料、短期看护)、康复护理、精神慰藉以及临终关怀等内容。^[8]两地实践中，青岛模式将长期护理保险范围限定于医疗护理，这样失能老人的生活照料需求则难以得到满足。但实际生活中，失能老人的日常生活照料需求量大，而且也难以与医疗护理需求区分。因此，我国未来长期护理保险制度设计中不应将医疗护理和生活照料割裂开来。

5.3 科学制定服务退出机制，有效加强风险控制

为进行风险控制，不能局限于对护理对象前期的审核。我国长期护理保险实施主体可以建立由医生、护士、康复专家、医务社工等组成的专业护理审查组织，科学设定失能等级、服务内容等级、护理机构等级。这样一方面可以对申请人进行监控审查，通过评估确定其是否需要护理、需要什么程度的护理；另一方可以定期(半年或者一年)对享受护理服务的老年人的康复状况进行检查分级，对于老年人能够生活自理的应不再继续提供服务，失能等级有所降低的就应减少服务内容和降低护理给付待遇，避免老年人过度依赖护理服务，从而防止产生道德风险。