《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》^[1](人社厅发〔2016〕80号，以下简称《指导意见》)提出，继第一批青岛、上海、南通和长春四个试点城市后，在其它11个城市启动长期护理保险制度试点，标志着长期护理保险制度的探索在全国全面铺开。长期护理保险制度是为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理保障的社会保险制度。作为一项新的社会保险制度，社会各方更加关注覆盖的人群和保障的形式水平等。实际上，从一定程度上讲，某种社会保障制度在探索初期，必须首先解决好筹资问题，即如何以有效途径筹集到足够的资金以满足支付需求。目前，部分试点城市的长期护理保险具体政策尚未出台^①，做好制度的顶层设计，对政策顺利实施具有决定意义。第一批试点城市经过多年摸索，不断完善长期护理保险政策方案，出台相关细则，政策效果逐步显现，为后续试点城市提供了非常重要的借鉴。本文拟详细分析第一批试点四个城市长期护理保险筹资方案，发现并探讨其中需要特别注意的问题。期望对其它试点城市以及未来长期护理保险在全国范围内全面铺开提供有益参考。

① 截至2017年2月，试点的15个城市中有9个城市(河北承德、吉林长春、上海、江苏南通、江苏苏州、安徽安庆、山东青岛、湖北荆门、江西上饶)已出台长期护理保险的具体政策文件，其他城市具体政策正在研讨中

1 筹资方案 1.1 青岛

青岛长期护理保险按照划拨来源，分为城镇职工护理保险和城镇居民护理保险两类。护理保险费用主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，用人单位和个人不需要另行缴费。2012年青岛启动长期医疗护理保险时，财政根据基金使用情况给予补助，从福利彩票公益金划转到城镇居民护理保险基金。2015年青岛实现医疗保险城乡统筹后，城镇职工和居民护理保险基金列入财政专户，由社保机构统一管理和支付，分账进行核算(表 1)。

1.2 上海

上海长期护理保险以社会互助共济方式筹集资金，将护理基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、专款专用，经办机构按照第一类人员(参加本市职工基本医疗保险的人员)和第二类人员(参加本市城乡居民基本医疗保险且年满60周岁的人员)分账核算(表 2)。

先行试点期间^②不实行分账管理，仅在市医疗保障专项资金账户下开设长期护理保险财政子账户进行核算。启动当月职工医保基金中单位缴费的1%用于支付先行试点期间符合长期护理保险规定的费用，如遇资金不足，按照表 2规定另行申请划转。先行试点结束后，划转结余至长期护理保险财政专户第一类人员子账户。

② 2017年1月1日起施行，在徐汇、普陀、金山三个区先行试点，时间为1年左右，择期扩大到全市范围

1.3 南通

南通长期照护保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，独立核算、专款专用。照护保险基金按年度筹集，参加照护保险的人员按年度一次性缴纳。保险基金总额按照全市上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定，目前筹集标准为每人每年100元(表 3)。

1.4 长春

长春市医疗照护保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集。建立初期在医疗保险制度框架内实施，实行分类管理。为已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员提供保障。医疗照护保险资金分为城镇职工医疗照护保险资金和城镇居民医疗照护保险资金两部分，实行统一支付管理、分账核算(表 4)。

2015年长春医疗照护保险制度从城镇基本医疗保险统筹基金历年可用结余中一次性划拨10%，作为医疗照护保险制度运行的启动资金。如医疗照护保险资金出现超支，由人力资源社会保障部门会同财政部门按程序报市政府研究确定财政分担办法。

2 筹资方案比较分析 2.1 筹资性质

按照《指导意见》，我国长期护理保险定位于社会保险的性质，由个人、企业及政府共同筹资。完全福利型的津贴模式超出了我国当前的财政能力。商业保险模式由于其固有的逆向选择特性，只能作为补充。因此，将长期护理保险定位于社会保险性质是符合我国现阶段社会经济发展水平的必然选择。

在社会保险的框架下，长期护理保险根据其与基本医疗保险之间的关系，还可以进一步分为两种形式：一是将长期护理保险单独作为法定的社会保险制度，如日本。日本长期护理保险制度是由原来的老年福祉制度和老年保健医疗制度合并而成，完全独立于现行的医疗保险制度。^[2]二是将长期护理保险作为医疗保险制度的一部分，如德国。德国法律明确规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，每个参加法定医疗保险的人在其法定医疗保险机构参加护理保险, 购买私人保险的人则必须参加一项私营护理保险。^[3]目前，我国第一批试点的四个城市在长期护理保险建立初期普遍提出“照护保险与医疗保险相互衔接，实行分类管理。”近日，上海、长春将长期护理保险设立为独立的社会保险险种。^[4]单独社保模式的优势在于保险资金的筹集、核算及监管明晰，但同时可能存在制度衔接与社会效率不高的问题。而采用护理保险跟随医疗保险的方式也可能出现管理职能不明确、相互推卸责任的问题。

2.2 筹资来源

按照《指导意见》总体规定，“试点阶段资金筹集可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金。”根据《指导意见》要求，各地方在制定长期护理保险的筹资方案时都与现行的基本医疗保险制度相衔接。由于我国各地方基本医疗保险政策不同，且基本医疗保障基金实行市级统筹，因此第一批试点城市结合地方实际制定的长期护理保险的筹资方案差别很大，筹资来源各不相同(表 1—表 4)。青岛、长春采取“个人+医保统筹基金”划转方式，南通采取“个人+医保统筹基金+政府财政补助”方式，上海对参加职工基本医疗保险的人员采取“个人+用人单位”筹资方式，对参加城乡居民基本医疗保险且年满60周岁的人员采取“个人+政府财政补助”方式。虽然筹资来源差异很大，但还是可以看出，在短期内调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构的方法是长期护理保险基金的重要来源，这充分体现了个人和社会责任。

2.3 筹资水平

个人社会保险费用筹资水平计算一般有两种方式：一是比例保费制。这种方式是以被保险人的工资总额为缴费基数，乘以一定的百分率，作为计收保险费的标准。二是均等保费制，即无论被保险人收入多少，一律计收同额的保险费。采用比例保费制计算，参照被保险人的收入，补偿其由于保险事故所丧失的生活来源，能体现保险的主要目的。均等保费制计算较为简便，易于普遍实施，在其给付时，一般也采用均等制，具有收支一律平等的意义。从目前试点城市的筹资方案看，南通市对所有参保人员采用均等保费制方式确定个人筹资水平，以30元/人/年作为标准。其他试点城市将参保人员按参与基本医疗保险类型不同，实行“收支两条线”分类管理的政策，相应的长期护理保险基金个人筹资水平也分类确定。对已参与城镇职工基本医疗保险的参保人，从个人医保账户中按比例划转。计入个人账户资金数是以个人工资总额为缴费基数计算出来的，因此从根本上来说，从个人账户划入长期护理保险基金部分资金是以比例保费制方式确定的筹资水平。对已参与城乡居民医疗保险的参保人，其保险基金来源为居民医保统筹基金按比例划转。居民医保是参保者按档缴费，因而从根本上来说属于均等保费制方式确定的筹资水平。

2.4 筹资公平性

长期护理保险被定位为一种社会保险。社会保险作用之一就是调节收入差距，体现社会公平性。因此长期护理保险基金的筹集应充分考虑公平性。公平的卫生筹资能保证个体得到其所需的有效医疗服务。^[5]

首先，筹资公平性应该体现为保险机会公平，即参与保险的条件要公平。从第一批试点城市的覆盖对象来看，由于处于试点阶段，所有试点城市的参保对象并未实现全覆盖。上海市按照“分步实施”的原则，将长期护理保险制度首先在徐汇、普陀、金山三个区先行试点，时间为1年左右，然后择期扩大至全市范围。长春市将医疗照护保险保障对象限定为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员，农村居民没有纳入其中。南通市照护保险参保对象仅为市区(崇川区、港闸区、市经济技术开发区)范围内的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。由于城乡二元体制等历史原因，农村卫生资源相对欠缺，医疗卫生保健水平较低，农村居民平均收入水平也较低。现在农村年轻人普遍外出打工，农村空巢老人特别是失能老人的照护难问题更为突出，成为一个社会难题。随着长期护理保险全覆盖，不仅可以改善农村有需求居民的生活质量，减轻家庭照护负担，而且有利于卫生资源的合理配置，提高城乡卫生筹资的公平性。

其次，筹资公平性应该体现为根据收入或支付能力来筹集卫生服务经费，可以用水平公平和垂直公平来衡量。^[6]筹资水平公平是指具有相当支付能力的人应支付相同的费用；垂直公平是指支付能力高的人应该支付较高费用，而支付能力较低的人则可以负担较少的费用。上海、长春、青岛城镇职工长期护理保险的个人筹资部分均来源于以个人收入为缴费基数的医保基金划转，按照个人收入的高低，收入高则缴费高，具有相同支付能力的人筹资额相同，体现了垂直公平性与水平公平性。居民长期护理的个人筹资部分实行对所有参保者采用同样的筹资额或划转比例，不能很好的体现参保者的个人支付能力。

3 筹资方案评价 3.1 筹资渠道单一，缺乏筹资激励

第一批试点城市长期护理保险的筹资渠道普遍比较单一。目前长期护理保险基金的来源主要还是通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构的方法。试点地区中只有上海在筹资来源中体现了企业责任。职工长期护理保险的个人缴费部分大都从个人医保账户中划拨，或试行期间暂免。从个人感受来说参与度极低，甚至部分参保人都不知道长期护理保险正在实施，因此不能很好调动各方筹资积极性。由长期护理保险提供的日常照料和医疗护理服务，不仅提高了参保人的生活质量，同时也提升了整个社会的人文关怀水平，具有较强的正外部效应。因此，从其产品性质上看应属于准公共产品，政府应给予一定程度干预，政府财政支持应成为保险筹资的重要来源。但第一批试点城市的方案中政府筹资所占比例不高，面对资金风险缺乏明确的政策措施。上海方案中明确提到“第二类人员总筹资额的85%左右由市级和区级财政各承担50%”，南通“由市财政于每年年初一次性划入40元/人/年”。青岛和长春政府筹资水平不确定，仅当“医疗照护保险资金出现超支”时，才会“按程序报市政府，研究确定财政分担办法。”

3.2 筹资水平不高

由于第一批试点城市长期护理保险基金的主要筹资来源是基本医疗保险基金划转，而目前我国的医疗保险采取的是一种“低水平、广覆盖”的模式，因而长期护理保险筹资总体水平不高。南通保险基金总额按照全市上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定，目前人均筹资标准为100元/年。青岛市城镇职工护理保险年筹资约6亿元，人均筹资约156元/年；居民长期护理保险资金年筹资约3亿元，人均筹资61元/年。^[7]随着我国老龄化程度加深，以及照护需求的增加，支付的保险费必然增加，这必定会给长期护理保险基金带来极大的资金风险。

3.3 筹资公平性有待改善

所有试点城市的参保对象并未实现全覆盖，农村居民普遍没有纳入到保障范围。城镇职工长期护理保险个人筹资部分大都来源于以个人收入为缴费基数的医保基金划转，较好的体现了垂直公平性与水平公平性。但居民长期护理的个人筹资部分，试点城市普遍实行对所有参保者采用同样的筹资额或划转比例，不能很好的体现筹资公平性。

4 完善制度设计需注意的问题 4.1 完善筹资来源

形成合理稳定的筹资来源，拓宽筹资渠道，提高筹资水平。面对老龄化日益加深的趋势，以及长期护理服务需求的提高所带来的资金压力，必须形成合理稳定的筹资来源。首先要完善财政补贴制度，稳步提升筹资水平，逐步增加政府财政投入。市级财政应出台明确的财政补贴政策，未来长期护理保险在全国铺开，中央财政可以以转移支付的形式，对人口老龄化程度较重、地方财政能力较弱的地区予以支持。其次稳定可持续的筹资来源，建立个人、用人单位筹资的激励机制。确定政府、企业及个人合理的筹资比例。再次拓宽筹资渠道，广泛吸收企事业单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。探索新的筹资方式，如将住房反向抵押贷款、社会保障个人账户划转等形式作为个人筹资来源。

4.2 改善筹资公平性

首先应保证参与长期护理保险的机会平等。制定和完善一系列与长期护理保险筹资相应的法律法规，如明确企业筹资责任，长期护理保险是社会保险性质，如企业不缴纳或不按规定缴纳都是涉嫌违反劳动法的行为，均需要承担相应的法律责任。其次要做好宣传工作。从全社会角度加大对长期护理保险的宣传工作，让居民认识到参加长期护理保险的重要性，积极参与长期护理保险。

4.3 理顺筹资管理

要理顺筹资管理体系。目前市人力资源社会保障部门为长期照护保险的主管部门，拟定保险基金筹资标准；照护保险经办机构具体负责资金筹集服务与管理工作；财政部门负责对基金筹集的监督。总体来说，涉及的部门较多，难免遇到责任不明确、目标不统一的问题。随着长期护理保险的铺开，建议建立单独的管理机构，可提高保险资金管理效率、保障资金安全，加强资金监督等。

任何一个已建立长期护理制度的国家其长期护理保险与医疗保险有着深厚的历史渊源。究竟选择一个什么样的保险筹资模式，应本着社会历史的观点。长期护理保险的筹资模式必定与整个社会保障制度发展密切联系，不能将其限制在某种已有的模式内。所有国家都是经过独特的发展历程而最终形成自己的体系。