目前，深化医改已经进入第8个年头，公立医院作为中国医疗服务体系的主体，在体现公益性、满足居民医疗服务需求方面具有举足轻重的作用，下一阶段公立医院将一方面在取消以药补医建立新的运行机制方面继续推进，另一方面在前者改革的基础上提高医院的绩效，特别是要合理平衡经济效益和社会效益。^[1]因此，在健康中国建设和公立医院改革持续深化的时期，提高公立医院的绩效成为决策者和学术界关注的重点和热点议题。本文拟通过对相关文献进行因子分析以及社会网络分析把握医院绩效研究的聚焦点和趋势。

1 资料与方法 1.1 数据来源

以CNKI数据库作为数据统计分析来源，以主题词为“医院绩效”对2000—2015年的相关文献进行检索，共得到文献2 300篇，通过参考文献软件EndNote获得每一篇文献的作者、摘要、关键词等相关信息并作统计分析。利用SATI软件提取关键词2 422个，总词频数为8 617次，每个关键词平均出现3.56次。提取频次在14以上的64个高频词，并且对每个高频词进行频数统计(表 1)，这64个高频关键词基本代表了当今医院绩效管理的主流思想以及研究趋势。

1.2 研究方法

本研究采用SATI文献题录信息统计分析工具(Statistical Analysis Toolkit forInformetrics)，在对期刊全文数据库题录信息处理后，利用一般计量分析、共现分析等数据分析方式，对高频关键词进行字段抽取、频次统计后获得64×64的共词矩阵(表 2)。对有关医院绩效的高频关键词进行共现分析，形成关键词相异共现矩阵(表 3)，然后通过spss统计软件对其进行因子分析与多维尺度分析。最终将已构造的高频词矩阵导入到ucinet中进行社会网络可视化分析，通过节点中心度等定量数据更直观的探寻近年来学者对医院绩效管理的研究趋势。

2 集中度分析 2.1 因子分析

医院绩效受多种因素共同影响，不同因素之间具有一定的相关性，增加了分析问题的复杂性。因子分析方法在降低数据维数的同时，尽可能不损失数据的主要信息。进行因子分析前，将64个高频关键词的相关矩阵导入SPSS软件中，运用主成分分析法以及协方差分析法、旋转分析法进行因子分析，生成因子数与涵盖信息量表(表 4)。从表中可以得知共有20个公因子被提取，分别是：医疗机构、医院经营战略、医院绩效管理、医药卫生、医疗质量、医患关系、新医改、医院绩效考核体系、绩效考评、绩效评价指标、人力资源管理、工作效率、临床科室、绩效分配、薪酬分配、成本核算、体制改革、激励机制、应用实践和公益性。这些因子占据了全部信息的63.977%，表明这20个因子代表了学者研究的方向。

2.2 多维尺度分析

多维尺度分析致力于在低维空间内研究多个事物之间的相关性，在低维空间内以点和点之间的距离来显示事物之间的关联性以及影响事物关联性的潜在因素。^[2]将筛选的与医院绩效相关的高频关键词的相异矩阵(表 3)导入SPSS软件中进行二维尺度分析，导出距离模型图(图 1)。依据图中关键词之间的联系紧密程度将医院绩效相关研究分成4个热点领域：(1) 医务人员、医疗质量与医院绩效的联系。包括“医患关系”、“医院员工”、“工作量”、“医疗质量管理”等影响因子，其中“绩效考核体系”、“成本控制”以及“医疗质量管理”三者欧式距离差异甚微。“医患关系”与“医疗质量管理”出现的频次最高，表明医疗质量是制约医患关系和医院绩效的关键因素。工作量的增加不仅会损害医院员工的身心健康，而且还是影响医疗质量和医患关系的重要中介因素。反之，工作量的合理分配会减缓医患关系的紧张程度，提高医疗质量，对医院绩效是有益的。^[3](2) 以人为核心的资源配置以及激励措施。包括“体制改革”、“激励机制”、“公益性”以及“医药卫生”等因子，其中“医药卫生”与其他节点存在较大的距离并且激励机制位于该子类的核心位置。表明人性化的激励机制对于医院绩效改革的进程具有积极的影响。不断改善和创新激励机制是公立医院全面转向公益化的必然要求。相反，医院缺乏有效的激励机制则会制约医院绩效的改善。^[4](3) 医院对薪酬、人员等因素的管理创新。该区域形成了“绩效考核指标”为核心的区域，包括“人力资源”、“资金分配”、“医院绩效管理”等因子。医院绩效和薪酬管理是医院管理中的重点和难点，而薪酬管理创新是调动医院员工积极性，实现医院发展目标的有效手段。^[5](4) 医院绩效管理的实践研究。包括“应用”、“成本核算”以及“绩效考核”等因子。在管理创新的基础上通过实践研究，将管理中的缺陷反馈给管理者，不断改善绩效管理模式。绩效考核是医院绩效实践研究的主要方向，是从传统的人事考核向绩效管理转变的基础，绩效考核到绩效管理是人力资源管理方式的一场变革。^[6]

3 医院绩效研究的趋势分析 3.1 社会网络分析

网络是指事物与事物之间的某种关系，“社会网络”指的是社会行动者及其之间关系的集合。也可以说，一个社会网络是由多个点(社会行动者)与各点之间的连线(行动者之间的关系)组成的集合。^[8]社会网络通过连线的密集程度揭示了影响医院绩效因素之间的关联程度。将前期构造的高频关键词共词矩阵(表 2)导入ucinet中，进行共词网络分析，得到对应的1-模共词网络图(图 2)。

图 2中，共有64个节点，其中“公立医院”、“绩效管理”、“绩效评价”以及“绩效工资”等节点位于图形的核心位置，并且整个网络中心位置节点与周围节点之间都存在着相对密集的连线，表明公立医院是当前医院绩效的主要研究对象。从节点之间连线的密集程度不难看出, 对医院绩效的研究重点逐渐从医院管理、绩效管理等医院内部管理分析向成本、薪酬、人员和考核指标等影响因素过渡, 处于绩效管理理论应用于医院绩效管理的探索阶段。

3.1.1 网络密度以及点中心度测度

网络密度表示的是各节点之间联系的紧密程度。通过密度分析，可以得出密度为0.4082，标准方差为0.4915，说明关于医院绩效的64个节点组成的网络联系比较紧密，不同领域之间相互合作不太频繁。通过中心度检测可以测量出整体中的重要节点，比较每个节点的中心度，数值越大的则认为其在网络中具有较高的影响力或起到连接其他节点的枢纽作用。社会网络分析方法常用点中心度这一定量指标衡量各个节点在网络中的地位。^[8]从表 5中可以看出“公立医院”与“绩效管理”的中心度分别为58和57，与其他节点的差距较大，处于整个网络的核心地位，剩余的网络节点中心度十分接近。根据描述性统计结果显示：该网络的平均节点中心度为25.719，大于平均中心度的节点有“医院绩效管理”、“绩效考核”、“医院”、“奖金分配”、“新医改”、“人力资源管理”、“公立医院改革”等26个，并且这26个相关节点在整体网络中具有较高的影响力(表 6)。

随着公立医院改革的深入推进，现代医院管理制度的建立与绩效管理的实施使医院内部管理更加精细化和标准化。^[9]但是，由于激励机制和薪酬分配制度的不匹配，使得医院绩效改革进程缓慢，同时更多的关注经济收益而忽视了社会效益。

3.1.2 中介中心性测度分析

中介中心度是为了衡量一个人是否占据在其他两人联络的中介位置。^[8]在本研究中通过网络的中介中心性测定分析得出重要介质因素，以用来联系不同区域的研究热点。基于ucinet进行如下操作：网络—中心度—freedom中心度—节点中心度，得到中介中心度部分数据(表 7)。

整个网络的中介性是5.5%，平均中介中心度为18.614，超过平均中介中心度的节点包括“医院管理”、“医疗质量”、”绩效考核”等15个。同点中心度分析结果相似，“公立医院”与“绩效管理”在网络中起到重要介质的作用, 导致网络中介性偏低的原因是处于网络边缘的节点之间没有合作的关系。在医疗卫生体制改革的要求下，建立绩效考核制度已经成为公立医院内部改革的核心内容。而完善的绩效考核制度既要考虑内部指标，也不能忽视外部指标。在医院绩效的研究中，学者对内外部指标之间的联系性关注度较少，这与中心度分析结果是一致的。

3.2 研究趋势

在社会网络分析以及网络密度分析之后，根据(图 2)节点之间连线的密集程度，医院绩效研究在逻辑上可以分为医院内部管理分析、绩效相关制度研究以及绩效管理相关因素分析三个层次(图 3)。随着中国市场经济和医疗改革的深入发展，在“看病难、看病贵”的问题面前，管理者们开始探讨如何改善医院内部管理来适应市场需要。而内部管理模式的规范化、现代化和科学化是医院发展的必经之路。合理的激励机制和制度创新是提高服务质量和改进医院内部管理的基础。^[9]随着医院绩效管理的细分，研究对象最终落脚到影响因素，即绩效指标。

3.2.1 医院内部管理

内部管理在医院绩效管理中是必不可少的一部分，处于管理的核心地位。科学的内部管理模式是推进医改的要求，是提高医院绩效的关键。^[10]根据现有研究可以将医院内部管理归纳为成本核算、管理模式、服务质量、人力资源分配和监督管理五方面。服务质量是提高医疗质量的基础，合理的人力资源分配有利于医院管理趋向科学化。在国家增强医疗卫生投入，逐步扩大医疗保障覆盖面的情况下，加强对公立医院的考核监督，是保障医改效果最终实现的关键措施。^[11]

3.2.2 医院绩效制度研究

(1) 绩效工资分配制度。很多医疗机构在市场经济竞争体制下实行了绩效工资分配方法。收入分配与不同科室“收支结余”相结合的方法使科室在支出一定的情况下，增加了病患的住院日以及检查项目，淡化了医务人员特有的自身价值。“公益化”准则的提出强调医院人文精神的建设，医务人员在充分发挥技术水平的同时也应该注重个人素质水平的提高，坚持绩效分配制度与医德水平相一致的原则，减缓医患关系的持续恶化。^[12]

(2) 薪酬管理制度。医院薪酬管理不仅是提高绩效的手段，也是一种激励工具，是医疗体制改革的关键推动力。医院薪酬管理的模式经历了由奖金制到绩效考核制薪酬激励的转变。定期的，一成不变的薪酬管理模式对医院员工的激励作用降低。在这种情况下，包含精神和物质利益的绩效考核制薪酬管理模式应运而生。这种新的绩效管理模式使薪酬分配更加公平，更加注重员工在绩效管理中的重要性。^[13-14]

(3) 绩效考核制度。建立以人为本的绩效考核制度是改善医院管理的重要手段，有助于推动公立医院管理现代化和精细化，从而维护公立医院的公益性，为绩效工资制度的建立奠定基础。^[15]对绩效考核制度的研究集中于以下几方面：考核指标的合理性、员工对考核制度认识的差异性、考核人员权责利界定模糊等。^[16]结合医院改革和管理的现状，以公益性为导向，开展绩效考核制度的实践研究，不断完善医院绩效管理。

3.2.3 影响医院绩效的相关因素分析

绩效指标是一种行为指导或信号，通常用数量形式表述医院活动特征的一种测量工具。^[17]医院绩效考核指标主要包括内部指标和外部指标。内部指标包括生产效率和资源使用率等，主要应用于行业的宏观调控。外部指标包括患者感受的医疗质量、患者满意度以及市场份额等。位于网络图谱边缘的节点总结为影响绩效的指标包括：“工作量”、“工作效率”、“人力资源”等。以上指标均为影响绩效的内部指标，并且中心度和中介中心度都排在末尾。其中“医药卫生”中介中心度仅为0.865，排在倒数第二位，与中心节点“公立医院”联系并不紧密。表明公立医院的绩效考核指标体系过于强调内部指标，忽视了外部和内部指标之间的联系，导致实践研究的进程滞后于医药卫生体制改革的要求。

4 结论

在实践研究中，由于不同行为主体采取绩效考核指标与方法的差异，使得该区域的因子之间联系并不紧密。从研究趋势来看, 医院内部管理以及制度理论体系已经形成，而实践研究的进程比较缓慢，明显滞后于医药卫生体制改革的要求，有以下几点原因：(1) 研究对象的唯一性，即特定的医疗单位。没有将与之相关联的分级诊疗医院纳入考虑范畴。(2) 局限于内部指标的考核，忽略了外部指标的重要影响。作为评价以及提升医院绩效指导作用的信号，任一指标的忽略或者不重视都会导致管理制度的倾斜。(3) 给予政府监管较低的关注度。在今后的实践研究中，可以从以下几方面考虑改善医院绩效管理：第一，绩效管理者由独立于医疗机构和政府的第三方担任，在加强政府监管的前提下，既可以保证医院考核指标数据的正确性，也有利于实现经济效益与社会效益的均衡发展；第二，薪酬管理分配制度透明化，缓解紧张的医患关系，提高医务人员的积极性；第三，以人为本，加强医务人员的职业技能和个人素养的交流，提高医疗和服务质量，改善病患的满意度和医院的市场份额，切实做到“低价优质”；第四，着眼于社会福利而不是单一的追求医院的经济效益。