卫生资源的合理配置是满足居民卫生服务需求的保证，是卫生体系结构中的主要组成要素。^[1]由于国家和地区卫生资源的有限性，如何合理配置卫生资源，以提高卫生资源的利用效果、满足居民的卫生服务需求，成为卫生体系改革关注的重要问题。新一轮医改实施后，社会医疗保障制度的健全促使居民的医疗服务需求快速释放，尤其是住院率增长近一倍，但基层住院服务份额呈下降趋势。^[2]值得注意的是，卫生资源配置在各级医疗机构间存在失衡，2009—2015年基层医疗卫生机构每千人执业(助理)医师数仅增长了0.31人。^[3]

同时，低收入群体面临医疗卫生服务可及性较差的挑战。^[4] 2013年低收入群体的患病率(26.7%)高于整体水平(24.1%)，但年住院率(8.4%)却不及整体水平(9.0%)。^[5]收入是影响就医行为的重要因素，较多研究表明，个人收入对医疗服务利用行为有正影响^[6-8]，且收入水平越高的患者选择高级别医疗卫生机构就诊的概率越大^[9-10]。但目前尚无研究探讨卫生资源配置对不同收入群体住院就医行为的作用。

本研究旨在分析卫生资源配置对我国居民住院服务就医行为的影响，比较卫生资源投入对不同收入群体的作用，为调整卫生资源分布和结构、提高居民医疗卫生服务的可及性提供指导。

1 资料来源

本研究将第四次和第五次国家卫生服务调查的家户数据及各样本县/市区的医疗卫生资源数据相对接。国家卫生服务调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法，2008年和2013年分别在全国随机抽取94个和156个县/市区，共177 501和273 687名样本人口。医疗卫生资源数据由2008年和2013年对应样本县/市区的卫生行政部门组织各乡镇和行政村填写并上报，包括卫生资源配置分布和结构等。

2 研究方法

考虑到数据结构包括个体和县级两个水平，研究采用两水平模型。^[11]住院服务就医行为研究分为利用行为和机构选择行为，分别以年住院次数和住院机构类型为因变量，以卫生资源配置和分布指标(包括乡镇卫生院/社区卫生服务中心和县/区医院的千人口执业医师数和床位数)为自变量，同时控制个体水平变量(包括性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业、收入、社会医疗保险类型、因病卧床天数、有无慢病、距最近机构所需时间)以及县级水平变量(包括县人均GDP)。

医疗服务利用行为研究采用两水平零膨胀负二项回归(Multilevel zero-inflated negative binomial regression)；该方法将行为分为是否去住院(公式1) 和住院次数选择(公式2) 两个阶段，分别为logistic和负二项部分，能有效解决住院次数0值存在过度离散的问题；y_ij指的是i县j个体的年住院次数，π为0值响应的概率，λ是均值，logistic和负二项两部分在i县级水平存在差异(公式3和公式4)，解释变量W_ij为各县人均GDP。^[12]

(1)

(2)

(3)

(4)

医疗卫生机构选择行为研究采用两水平多项logit模型(multilevel multinomial logit model)。该方法解决了行为不仅受个体因素影响，也随选择方案而变的问题，i县j个体选择方案m的概率方程见公式5，ξ_i和δ_ij在i县级水平和ij个体水平存在差异(公式6和公式7)。^[13]

(5)

(6)

(7)

3 结果 3.1 样本人口的基本情况

2008—2013年，调查居民的家庭人均年收入增长超过一倍，农村的上升幅度大于城市居民；城市居民的家庭人均年收入是农村的两倍左右(表 1)。

3.2 不同收入居民的住院服务就医行为

五年来，年住院率增长2.2%，而基层医疗卫生机构住院比例下降7.7%；其中低收入群体的基层住院占比高于高收入群体。应住院未住院率下降8.0%，但经济困难仍是未住院的最主要原因；低收入群体因经济原因未治疗比例高于高收入组(表 2)。

3.3 卫生资源配置分布和结构

五年来，乡镇卫生院/社区卫生服务中心千人口执业(助理)医师数几乎未改善；而县/市区医院则增长近一倍。2013年乡镇卫生院/社区卫生服务中心千人口床位数较2008年仅增加了0.6，而县/区医院和地市及以上医院分别提高了1.5和3.3(表 3)。

3.4 卫生资源配置对不同收入居民住院服务利用行为的影响

乡镇卫生院/社区卫生服务中心千人口执业医师数和床位数的增加会提高各收入组的年住院次数，其中乡镇卫生院/社区卫生服务中心千人口执业医师每增加1人，最低收入组的年住院次数提高26.9%，最高收入组则提高87.5%。县/区千人口床位数的增加，促使最高收入组的住院次数提高19.9%，对较低收入组的作用为2.5%(表 4)。

3.5 卫生资源配置对不同收入居民住院机构选择行为的影响

乡镇卫生院/社区卫生服务中心千人口床位数增加，各收入组选择县/区及以上医院住院的可能性(相对于乡镇卫生院/社区卫生服务中心)会下降，其中较低收入组选择县/区医院的相对概率为45.8%，而较高收入组选择县/区医院的相对概率为58.1%。县/区医院千人口执业医师数增加，可提高较低(41.6%)和中等收入组(66.6%)在县/区医院住院的可能性，降低最低收入组选择地市及以上医院住院的可能性(15.4%)(表 5)。

4 讨论与建议

优化卫生资源配置的分布和结构，对于改善居民就医行为、满足居民健康需求具有重要意义。关注不同收入群体的就医行为特征，可充分发挥卫生资源配置对其就医行为的影响，为有针对性地制定卫生资源配置发展规划提供参考。

4.1 调整卫生资源配置的分布和结构

卫生资源的优化配置应以卫生服务需要和需求为基础。本研究发现，2008—2013年卫生人力和床位投入虽有所增长，但对基层医疗卫生机构的投入有限，这可能导致基层住院服务份额下降。这也解释了基层医疗卫生机构的卫生人力和床位的增加，对于提高居民的住院服务利用有正向作用。需要注意的是，2008—2013年，社会医疗保障水平也显著提高，如福建、广东、广西、陕西、湖北等省的新农合基层就医报销比例提高，对于提高居民的基层住院服务利用也发挥了重要作用。新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的住院政策补偿比分别达到75%、80%和70%。^[14]本研究控制社会医疗保险类型、年份等因素后，乡镇卫生院/社区卫生服务中心千人口床位数和县/区医院千人口执业医师数的增加可提高县域内住院服务利用。因此，在卫生资源有限的条件下，为引导居民利用县域内住院服务，乡镇卫生院/社区卫生服务中心的床位和县/区医院的卫生人力应成为卫生资源配置的重点；同时，不可忽视社会医疗保障制度发展所带来的政策效果。总而言之，医疗卫生服务体系建设不仅需要提高总投入，更应注重从体系结构和功能的角度促使卫生资源配置更加合理和有效，科学实证研究可以为有针对性地制定卫生资源配置的发展规划提供参考。

4.2 关注低收入群体的就医行为

卫生资源的供给对不同收入群体的卫生服务可及性的改善作用不同。从体系角度，卫生资源合理配置可保证医疗卫生服务的供给；从需方角度，卫生服务可及性受到卫生资源可及性的影响。本研究通过描述性分析发现，五年来应住院未住院的比例虽有所下降，但2013年仍有近一半的应住院患者因经济困难未获得住院服务，尤其是低收入群体。研究通过构建计量经济学模型发现，基层医疗卫生资源的投入对提高低收入群体在县域内住院的作用大于高收入群体。可以认为，低收入群体获取卫生资源的能力(卫生资源可及性)有限，从而影响其卫生服务的可及性。因此，提高基层医疗卫生资源的投入对于改善低收入群体的就医行为、合理引导其选择医疗卫生机构，从而进一步提高其卫生服务的可及性、提高其经济风险保护能力、缩小贫富差距。从其他配套政策措施来看，转移支付、提高医疗保障水平、医疗救助等，都可进一步缩小贫富差距，发挥医疗扶贫在国家消除贫困战略中的作用。

4.3 完善医疗保障制度，促进卫生资源配置对就医行为的改善

2008—2013年，城乡基本医疗保险制度快速发展，尤其是基层医疗卫生机构的住院政策报销比例提高显著，这有利于改善居民的住院就医行为。本研究通过控制个体的社会医疗保险类型，意在控制社会医疗保险对居民住院就医行为的影响。但我们需要进一步研究住院政策报销比例的提高对居民住院就医行为的影响。当然，在快速城镇化进程中，城乡二元化导致新农合、城镇居民和城镇职工在覆盖和保障水平等方面的差异持续加深，我们需要进一步研究以把握不同医疗保障制度参保者的就医行为特征，深化卫生资源配置对医疗服务需求行为的作用路径，使得卫生资源配置有的放矢。