城乡医疗保险制度统筹体现了我国医疗保险制度改革发展的趋势。^[1]2009年中共中央国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出要做好城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新农合制度之间的工作衔接。天津、成都、重庆、杭州、珠海、宁夏等地积极探索将城镇居民医疗保险制度和“新农合”制度整合，构成了城乡居民基本医疗保险制度。2014年开始，试点城市城乡居民基本医疗保险制度进入全面发展阶段，即从“有”到如何“优”的新发展阶段。这一阶段将面临城乡居民基本医疗保障制度公平、可持续发展等问题，如何进一步提高城乡居民基本医疗保障制度保障水平，使医疗保险制度与区域经济发展水平和居民可支配收入发展相适应。这些问题受到各地政府部门和专家学者的关注。

本文以天津市、重庆市、宁夏自治区城乡居民基本医疗保险制度运行为基础，对城乡统筹背景下城乡居民基本医疗保险制度效果进行客观评价，为下一步城乡居民基本医疗保险制度发展，城乡居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度统筹做好铺垫，为相关政府部门提供决策依据。

1 城乡统筹医疗保险制度发展现状

(1) 统筹时间方面，天津市和重庆市均是在2010年开始全面实行城乡居民基本医疗保险制度。但相关资料显示，重庆市2007年就在五个区开始了城乡居民基本医疗保险试点工作^[4]，天津市于2008年开始前期准备工作，将新农合并入人力资源社会保障部门，2010年才真正完全开始城乡居民基本医疗保险制度试点。宁夏回族自治区2010年开始试点工作，直至2012年才在全区全面实行统筹城乡居民基本医疗保险制度。^[5]

(2) 统筹层次方面，天津市制度建立之初就做到了市级统筹，重庆市则是2012年12月实现城乡居民医保的市级统筹^[6]，宁夏目前仍以地市为统筹单位。

(3) 经办机构设置方面，天津市和宁夏自治区选择当地社保经办机构，而重庆市则选择由社保部门下设的医保经办机构管理相关事宜。

(4) 筹资标准方面，天津市和宁夏自治区采用三档缴费制，而重庆市则采用两档缴费制。天津市将城乡居民细分为成年人和学生儿童，缴费级别成年人分三个档次，2012年天津市城乡居民基本医疗保险缴费分别是1 000元、700元和470元，学生儿童自属一档；重庆分别是360元和290元；宁夏缴费标准为770元、500元和240元；2013年缴费标准调整之后，天津市成年人3个缴费标准分别为1 130元、830元和600元，重庆市缴费标准分别为380元和470元；宁夏缴费标准分别为640元、510元和390元。

(5) 住院报销方面，宁夏城乡居民基本医疗保险住院费用报销比例最高，重庆其次，天津最低。如住院费用报销标准中，缴费最低层次者在一级及以下医疗机构住院费用报销比例宁夏为85%。重庆为80%，天津为70%；缴费级别最高者在一级以下医疗机构住院费用报销比例宁夏为95%，重庆为85%，天津为80%。

2 城乡统筹医疗保险制度综合评价指标体系构建及评价方法 2.1 指标体系构建原则

(1) 科学性。城乡居民医疗保险制度评价指标体系应遵循科学性原则，客观、真实反映城乡居民医疗保险制度运行状态，指标体系构成必须是经过资料整理、调研、测试、评议等一系列流程得到的定性或定量指标。

(2) 系统性。城乡居民医疗保险制度运行是一个包含医疗保险政府部门、医疗保险运行环境和医疗保险基金等多方面的复杂系统，指标体系设计过程中应尽量从多角度对制度进行诠释，使评价结果更加全面。

(3) 层次性。由于城乡居民医疗保险制度运行受多因素综合影响，指标体系应由多个结构层次构成，各评价指标相互联系构成一个有机整体。

(4) 可行性。指标体系所包含指标可量化，指标数据容易收集并易于计算，减少主观臆断误差。

2.2 指标体系的构建

根据指标体系构建原则，借鉴学者们医疗保险制度评价指标体系构建经验^[7-11]，本文选择医保政策保障水平、医保服务保障水平、医保制度公平性和医保制度可持续性四个指标。

(1) 医保政策保障水平。医疗保险政策是城乡统筹医疗保险制度发展的前提，城乡居民医疗保险缴费、医疗保障需通过医疗保险政策实现。因此，选取医保个人缴费占比、医保缴费与居民收入适应性、医保缴费与经济发展适应性和医疗保险住院保障水平四个指标作为医疗保险政策保障水平评价指标。

(2) 医保服务保障水平。医疗服务环境是城乡统筹医疗保险制度运行的有力保障，直接影响制度运行，因此选择卫生机构密度、床位密度、卫生技术人员密度指标衡量该地区整体的医疗服务条件。

(3) 医保制度公平性。人人享有医疗保险，保障城乡居民平等获得医疗服务是制度目标之一。制度建立之初，大部分城乡居民选取低档保险，因此选取参保率、参保人数增长率、低档参保者受益保障和城乡床位密度比衡量城乡统筹医保制度公平性。

(4) 医保制度可持续性。在控制医保基金支出水平，医保基金“收支平衡，或略有结余”的原则下，选择医保基金支出经济适应性、医保基金支出财政适应性、当期医保基金结余率和累计基金结余率评价城乡统筹医保制度可持续性。医保基金支出应与地区经济和财政支出相匹配，医保基金支出高于经济和财政支出水平越多，医保可持续性越差，因此医保基金支出经济适应性和医保基金支出财政适应性为两个负向指标。医保基金结余率方面，目前公认的医疗保险统筹基金结余已经越来越接近于6~9个月的医保基金收入标准。通过计算，三个地区医保基金当期结余率和累计结余率远低于当地医保基金8个月收入水平，这两个指标越高越好，为正向指标(表 1)。

2.3 评价方法的选择

纵横向拉开档次法是基于时序立体数据表的一种综合评价方法。^[12]设有n个被评价对象s₁, s₂, …, s_n和m个评价指标x₁, x₂, …, x_m，在t_k(k=1, 2…, T)时刻指标观测值记为x_m(t_k)，被评价对象在不同时刻所运行状态可由指标向量x(t_k)=(x₁(t_k), x₂(t_k)…, x_m(t_k))^T(k=1, 2…, T)来表示，综合评级函数为：

(1)

在时序立体数据表上尽最大可能提炼各评价对象之间差异，确定权重系数w_j(j=1, 2, …m)。原始数据标准化处理之后，y_k(t_k)总离差平方和为：

(2)

其中，w=(w₁, w₂…, w_m)^T, H=∑H_K为m*m阶对称矩阵，H_k=x_k^Tx_k(k=1, 2, …, T), x_k为时序立体数据表x_m(t_k)矩阵。

假定w^Tw=1，取W为矩阵的最大特征值λ_mn(H)所对应的特征向量时，e²取最大值，且maxw^THw=λ_mn(H)。

3 城乡统筹医疗保险制度综合评价实证分析 3.1 数据来源及预处理

数据主要来源于天津、重庆和宁夏国民经济和社会发展统计公报(2010—2013)和地区统计年鉴(表 2)。为消除量纲影响，对数据进行标准化处理后再进行下一步的模型测算，其中对于负指标先取正再进行标准化，标准化公式为：

(3)

3.2 测算结果分析

根据纵横向拉开档次法分析步骤，通过excel2007计算出经过标准化处理后数据的正对称矩阵H_k=xT_kx_k和H=∑H_K，然后利用Matlab7.0软件计算H对应的最大特征值和与其相对应的(归一化后)的特征向量，最后求得最大特征值λ_mn(H)=12.85，对应的特征向量为：

将观测值x_m(t_k)及w_j代入公式(1)中得到三个地区城乡统筹医疗保险综合评价值(表 3)。

从表 3可以看出，四个子系统中医保政策保障水平和医保制度公平性得分较高，医保制度可持续性次之，医疗服务保障水平最差。说明城乡统筹医疗保险制度构建过程中，制度设计和制度全覆盖比较容易做到，但医保基金控制是三个地区普遍面临的问题，医疗服务设施完善和保障更是制度运行需要解决的迫切问题。

城乡统筹居民基本医疗保险综合水平宁夏最高，天津其次，重庆最低，且差距较为明显，评价结果可能与我们的感受有一定差距，天津和重庆分别在2010年开始城乡统筹医疗保险制度，积累了一定经验，宁夏后来居上。这可能主要因为城乡居民医疗保险制度效果不仅与社会保障部门制度设计有关，而且与当地人口数量、经济发展水平、医疗服务设施水平以及医疗保险监管制度相关。

从城乡居民医疗保险制度子系统评价得分来看，天津城乡居民基本医疗保险公平性明显高于其他两地，天津市城乡居民参保率达96%以上，2013年天津城乡居民参保人数增长6.45个百分点；城乡床位密度比应与城乡人口比相一致，农村人口与城镇人口比0.59:1, 城乡床位密度比(0.66)与城乡人口比相一致。

宁夏城乡居民基本医疗保险医保政策保障水平、医保服务保障水平、医保制度可持续性均高于其他两个城市。主要是因为宁夏人口较少，城乡统筹医保制度建立较晚，在吸收其他省市经验基础上起点较高。如医保政策保障水平方面，宁夏2013年新调整的住院保障平均水平值高达77.5%，比天津和重庆分别高11个百分点和15个百分点。

重庆城乡居民基本医疗保险保障水平和可持续性偏低，主要原因在于：一是从重庆医疗服务保障水平来看，重庆人口远高于其他两个城市，人均医疗资源偏低。重庆医疗卫生机构数量、床位数和卫生技术人员总量均远超过天津和宁夏，但如果按户籍人口进行测算，2013年重庆市户籍人口3 358.42万人，天津市1 003.97万人，宁夏约572万人，重庆在卫生机构密度、床位密度和卫生技术人员密度指标均低于宁夏和天津。二是从医保政策保障水平来看。重庆医疗保险缴费标准和住院保障水平偏低。2013年，重庆城乡居民医疗保险最低缴费标准为380元，远低于天津的600元，也低于宁夏的390元。主要原因在于与重庆的居民收入、经济发展水平相比，重庆城乡居民基本医疗保险个人缴费偏低。2013年重庆城乡居民医疗保险个人缴费占居民人均收入比例为1.26%，低于天津的1.72%，也低于宁夏的2.50%。重庆城乡居民医疗保险个人缴费占个人总缴费比例为24.7%，低于天津和宁夏标准(33.8%)。重庆医疗保险住院平均报销比例为62.5%，低于天津的66.3%，也低于宁夏的77.5%。三是从医保制度可持续性来看，重庆医保基金支出增速远高于当地经济和财政支出增速，医保基金结余率较低。2012年重庆医疗保险基金支出增长速度是其GDP增速的45.25倍，是财政支出增建的30.92倍，远高于天津和宁夏标准。医保基金结余率仅为12.3%，远低于宁夏的32.1%，也低于天津的13.6%。

4 小结

党的十八大报告明确指出，我国社会保障建立目标是坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面覆盖城乡居民的社会保障体系。我国城乡居民基本医疗保险制度的建立，首先要保障制度的全覆盖和保基本，其次要保证制度的公平性和可持续性。通过对天津、重庆和宁夏比较可以看出，各地城乡居民医疗保险制度全覆盖基本完成，制度公平性基本得到满足，但制度保障水平，制度可持续性有待提升，特别在人口老龄化加剧背景下，对于人口众多的大城市而言，在制度筹资和医疗保险报销设计过程中，政府财政补助不断增加的同时，更应注重建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制和动态调整机制，同时不断完善医疗保险报销机制、医疗资源分配机制、医保基金监管等问题。