保险欺诈总是与保险制度如影随形。医疗保险因高度的专业性、严重的信息不对称以及运行机制复杂等行业特点，使得医疗保险欺诈和滥用行为普遍且难以识别。一项针对欧洲6个国家33个组织的调查发现，其医疗欺诈损失率(PLP)^①为3.29%~10.0%，平均为5.59%，医疗欺诈发生率(FFR)为0.47%~7.1%，平均为4.23%。^[1]每年医保欺诈金额达到1 800亿欧元，相当于全球卫生支出的6%，也相当于芬兰或马来西亚等国家全年的GDP总额。^[2]由于医保欺诈存在隐蔽性、故意性，且欺诈技术和方式不断变化，全世界医疗欺诈行为实际造成的损失仍然难以估计。

① 医疗欺诈损失率指由欺诈造成的损失占总体支出的比例，医疗欺诈发生率是欺诈发生频率

近年来，我国医疗保险事业发展迅速，随之而来的医疗保险欺诈现象也不断增多，欺诈手段呈现出多样性，并不断变化，加上我国因医疗保险制度分立、地域分割和管理不善，致使重复参保和异地就医虚假报销现象突出，严重威胁到医疗保险基金和医保制度的稳健运行。世界上不少国家和地区的政府机构以及保险组织都在研究医疗保险欺诈问题，特别是作为保险欺诈“重灾区”的欧美国家，在反医疗欺诈措施方面积累了不少经验，特别是政府与市场的相互配合，医保反欺诈取得显著成效。研究国外医疗保险反欺诈机制，借鉴其反医疗欺诈的成功经验，对我国政府合理定位自身角色，发挥市场主体力量，减少日益增长的医疗费用和欺诈损失，完善我国医疗保险反欺诈制度具有重要的意义。

1 基于合作治理的医疗保险反欺诈理论框架

从国际法律实践看，医疗保险欺诈涉及范围宽泛，不仅包括个人或团体知情使用或提交包含虚假的或误导性信息的事实和材料给保险机构以获利的行为，也包含协助、教唆、诱使或与另一方串谋提交虚假材料而取得非法所得的行为。由于医疗卫生行业的特殊性，医疗保险欺诈总是与滥用和腐败共生，也与医疗卫生体制(包括卫生资源配置、医疗服务支付、政策透明度等)密不可分。而且医疗保险欺诈行为涵盖了征缴、支付、服务等众多保险环节，其欺诈主体包括医疗服务机构及医护人员、参保人或受益人、医疗保险经办机构及其内部员工以及欺诈团伙，欺诈形式更是多样且多变，使得社会医疗保险监督主体和保险公司等机构对欺诈人及机构团体危害医疗保险基金安全的行为进行甄别、防范以及惩处变得棘手，这就更需要公私主体提高反欺诈技术、增强合作交流，增强医疗保险基金互助共济和持续保障能力。

公共产品合作治理理论为保险反欺诈提供了一个跨部门、跨领域的合作路径。合作治理是在参与治理、社会自治基础上发展起来的一种更加科学合理的社会治理模式^[3]，作为一种多元治理结构，政府依靠私人部门、非营利组织和公民共同管理社会公共事务，发挥各自的社会功能，从而更好地满足社会对公共服务的需求。合作治理与以往社会治理方式的区别在于政府改变以往自上而下的权力运行方向，构建分权合作型政府，而拥有独立性的非政府组织与政府处于平等的地位，政府、私人部门和非营利组织联合起来共同完成对公共产品的治理。在这个合作治理体系中，政府与非政府组织需要在合作过程中处理好代表不同利益主体间合作与竞争、开放性与封闭性、原则性与灵活性以及责任与效率的关系，通过相互独立、优势互补、互利共赢，达到社会公共产品的有效供给，提高服务的质量与效率(图 1)。

合作治理要求政府在法律规章构建、政策设计、制度创新以及垂直机构分权方面进行改革，在法律允许的范围内，对公共产品的治理作出全面安排，对非政府组织进行扶持、引导和规范，给予社会组织宽松的运行政策，与非政府、非营利的组织甚至私人组织和普通民众开展广泛合作。而非政府组织(包括各种非营利组织、志愿性团体、协会、社区组织等)充分发挥天然的民间性、公益性、灵活性优势，快速动员社会各方面的资源以低成本、高效率的参与方式收集公众的需求信息，并做出反应，弥补政府在社会发展方面财力人力的不足，同时，非营利组织对社会公平的关注和较高的公共利益表达水平，使其成为医疗保险反欺诈的重要补充力量。

2 国外医疗保险反欺诈合作机制 2.1 政府的角色

即使在美国这样的市场占主导的医疗卫生系统中，政府在维护医保基金安全方面依然扮演着重要角色。欧美政府已制定清晰较全面的反医疗保险欺诈法律、成立反医疗保险欺诈机构，对市场主体行为进行行政监督，完成医疗欺诈行为的识别、测定、调查和惩治。^[4]

2.1.1 立法层面

一种是以美国、加拿大为代表，单独对反医疗保险欺诈进行立法规范。美国多项针对不同人群的医疗保障制度的实施导致冒名顶替使用他人医保和虚构医保事实的现象泛滥，因而，反医疗保险欺诈的法律众多且区分较细，涵盖了各个可能的欺诈主体以及欺诈方式。特别是对医疗服务提供方欺诈的防范，如《虚假索赔法》(FCA)规定任何人明知而提交或因其导致提交给虚假或欺诈性索赔将承担民事责任。《反回扣法》有助于限制金钱等利益影响提供方的医疗决策，防止提供不必要的服务。美国反医疗保险欺诈法的另一个重要特点是鼓励机构和个人开展反欺诈的调查活动，检举和揭发医疗保险欺诈行为。美国保险监督官协会(NAIC)民事豁免示范法对保险机构的正常反欺诈活动予以民事法律责任的豁免，如向主管机构报告欺诈行为和必要的调查取证时可能构成对保险人保密义务、最大诚信义务的违反。为了鼓励保险机构从事反保险欺诈活动，各州根据示范法对保险机构的正常反欺诈活动给予民事法律责任的豁免。^[5]另外，《虚假索赔法》(FCA)规定普通个人向政府检举个人/机构的医疗保险欺诈行为，可获得15%~30%追回款的奖励。

另一种以英国、澳大利亚为代表，将反医疗保险欺诈归于完整的社会保障法律体系下^①。如英国不断修订完善的《社会保障法案》、《社会保障反欺诈法》、《社会保障管理法案》和《2006年反欺诈法》，对保险欺诈罪的定义、社会保险欺诈信息交换、建立强有力的反欺诈机构都有明确规定，有效指导了各部门反欺诈活动的实施与合作；2001年《社会保险反欺诈法案》授权政府反欺诈工作人员从包括银行、征信机构等私人和公共机构获取与欺诈嫌疑人有关的信息，社会信息化程度之高为社会保险反欺诈提供了重要支撑；另外《公共利益披露法》对那些因做出了合乎本法规定的欺诈举报、披露行为而受到不公正对待的企业雇员建立立法保护，防止受到迫害和被解雇。^[6]澳大利亚《1997年财务管理和责任法案》(FMA Act 1997)要求授权民政部长发布《欺诈控制指南》，对欺诈的控制、欺诈风险评估和欺诈举报备案等做出规定。《2013年公共利益披露法》(Public Interest Disclosure Act 2013)对涉嫌严重侵害公共利益行为的调查指控建立了一套新的立法规定，以确保部门员工信息披露中做出恰当的控制和管理。

① 英国、澳大利亚反保险欺诈机构设置也是如此，见下文。

2.1.2 执法层面

(1) 美国

美国反医疗欺诈体系在联邦政府层面，由联邦调查局(FBI)牵头，以美国健康与公共事务部的总监察长办公室(HHS-OIG)、美国司法部(DOJ)、美国医疗保险和医疗救助服务中心(CMS)三个部门为主导，包揽了医疗欺诈的监控、调查和起诉的全部事务^[7]，同时上述部门下设、分管或者合作成立的机构，如分布在全国50个地方的医疗保险欺诈控制组(MFCUs)和美国检察官办公室(USAOs)、医疗保险防欺诈执法行动小组(HEAT)、医疗保险欺诈与滥用控制项目(HCFAC)，还有包括美国国税局(IRS)、国防部(DOD)和国家保险部门(DOI)、食品和药物管理局(FDA)等在内的美国国家安全与执法部门、各州保险反欺诈局(SFB)等，形成了美国医疗保险反欺诈的坚固堡垒(图 2)。

(2) 英国

全民医疗保障下的英国，其反欺诈的重点也从反身份欺诈转移到以医疗服务机构作为主要监管目标，英国反保险欺诈的一个重要特点是卫生监督系统与警察执法系统的密切合作，如内政部(the Home Office)、国家犯罪局、伦敦警察局以及下属的英国国家反诈骗情报局(NFIB)将原来英国国家反欺诈管理局(NFA)发布年度欺诈指标(AFI)(AFI主要的功能和优势是收集了各种不同的欺诈数据，提供更广泛、量化的欺诈总体规模数据和报告)、制定战略计划、与利益相关者协商和合作共同打击欺诈行为，更加集中精力投入执法机构，改善欺诈报告和分析服务，增强了反保险欺诈工作的执行力与威慑力。

(3) 澳大利亚

澳大利亚有效打击医疗欺诈的优势在于拥有强硬、专业的执法队伍、统一的业务标准和操作规范以及充分共享的信息资源。^[8]如人类服务部(DHS)通过在全国400多个医疗保险服务中心提供健康和福利支付，应用新技术和数据分析，检查未申报资产和收入支付活动的异常行为来识别高收费或不正常索赔^①；建立内部监管标准，防止内部欺诈；与监督执法机构(如澳大利亚犯罪管理委员会(ACC)、联邦刑事检控专员署(CDPP)、联邦警察局(AFP，)和澳大利亚交易报告和分析中心(AUSTRAC)以及各地区和私人公司保持合作关系打击欺诈犯罪。总检查长(AGD)、澳大利亚犯罪研究所(AIC)和国家审计署(ANAO)负责对政府欺诈工作的安排和建议，负责政府机构年度欺诈调查和报告。

① 人类服务部e-Health项目中医疗标识服务(HI)、国家电子医疗记录系统和连接各项政府医疗保险计划的“myGov”网站，每个医疗服务机构和消费者个人均有一个对应的标识与健康记录，澳大利亚98%以上的医师批量账单、住院患者结算以及86%的全科医生费用支付都可以通过电子系统完成，这种标准化管理和数据收集，可以更便捷的发现医疗保险收入和支付异常

2.2 非政府组织的角色

非政府组织即政府部门之外的机构，包括以承担反医疗欺诈的非营利组织、团体和与医疗欺诈利益相关的商业保险公司等。与政府相比，非政府组织特别是非营利组织拥有更强的专业人才、技术、数据信息优势，他们在全国或全球范围内协同合作，为整个医疗保险市场反欺诈提供了重要的支持。单个组织可能具备其中一项或几项功能，为方便论述，从国际间和国家内部两个方面对这些非营利组织进行归类。

2.2.1 国际性组织

(1) 全球卫生保健反欺诈网络(GHCAN)。由加拿大医疗反欺诈协会(NHCAA)、欧洲反医疗欺诈和腐败网络(EHFCN)、英国医疗保险反欺诈组织(HICFG)、南非医疗法务管理部门(HFMU)和美国医疗反欺诈协会(NHCAA)几个组织联合创立，目标在于提高国际上对卫生保健欺诈问题的认识，收集和共享欺诈趋势、数据，促进国际组织之间的合作和交流，制定预防、侦查、起诉欺诈实践的国际标准，培养反欺诈专业人员，以减少和消除世界各地的卫生保健欺诈。

(2) 欧洲反医疗欺诈和腐败网络(EHFCN)。成立于2005年，其成员为欧洲12个国家来自公共部门与私人部门的16个反医疗欺诈、腐败和滥用组织，是欧洲唯一致力于打击医疗服务行业欺诈、腐败和滥用的非营利机构。EHFCN的主要作用在于提供其成员交换信息与反欺诈实践的平台，通过举办会议、Open Houses教育培训，推动反欺诈标准的建立与传播；设立卓越奖(The EHFCN Excellence Awards)旨在奖励那些医疗卫生领域反欺诈和反腐败的优秀实践和对推进EHFCN目标有突出贡献的行为，增强其成员预防、调查、起诉和纠正医疗欺诈能力；开展宣传运动、出版相关报告，提高人们对医疗欺诈、腐败和滥用的认识，分享优秀反医疗欺诈经验，建立欧洲反欺诈和反腐败文化。

2.2.2 国家内部的非营利组织

医疗保险反欺诈是一项技术问题，在相对开放的医疗卫生市场，相关社会组织、行业协会热衷于反欺诈的研究与合作分享，根据反欺诈数据出具各种研究报告，在推动反欺诈立法和培训宣传方面发挥重要作用。如美国保险反欺诈联盟(CAIF)、美国保险欺诈犯罪署(NICB)、美国医疗反欺诈协会(NHCAA)和医疗欺诈预防联盟(The Healthcare Fraud Prevention Partnership，HFPP)都是国家层面由政府行政执法部门、学术专家、保险公司等多主体共同组成的非营利性协会或伙伴关系，致力于反欺诈的研究与合作分享，根据反欺诈数据出具各种研究报告(表 1)。美国NHCAA每年举办一些反欺诈信息共享会议、与私人公司合作整合医疗信息平台(SIRIS)供会员保险组织查询使用。英国医疗保险反欺诈组织(HICFG)每年举办的会议(如2015年的主题为“索赔大数据、调查和分析”)，由来自私人健康保险计划、政府反欺诈核心部门、州保险管理机构的代表和行业专家等一起分享欺诈的信息和趋势，展示反欺诈技术的最新进展，对医疗欺诈达成共识。

2.2.3 保险公司

在美国、英国和德国这三种代表不同类型医疗保险制度模式的国家中，保险公司均可以承接医疗保险经办。保险欺诈同样也危害保险公司或其他保险经办机构的生存，因此，防止医疗保险欺诈犯罪也是保险公司控制风险的必要措施之一。特别是美国等商业保险繁荣的国家，制定长期反欺诈计划、成立专门反欺诈调查组(或配备专业知识人员、聘请第三方机构调查欺诈)、建立欺诈数据库以及增强公司反欺诈意识和能力成为保险公司的必修课，一部分保险公司也为医疗服务供方和需方提供欺诈意识的培训，设置免费公众举报热线，并在官网上公布举报链接，争取公众支持，同时积极争取与保持同政府部门和反欺诈组织的合作，实现互惠互利。

美国立法要求每个保险公司建立一个特别调查组(SIU)作为反欺诈的常设、专门机构，负责可疑投保和索赔的调查，并将重要欺诈线索移交保险反欺诈机构或执法机构；英国NHS Protect则要求所有医疗服务提供方签订NHS标准合同、对机构内部进行欺诈风险评估。另外，保险公司还需配合政府执法机构的调查，与外部反欺诈联盟密切合作，分享欺诈信息与技术。也可以参加美国NICB或NHCAA等组织的反欺诈培训，获取最新反欺诈知识和技术。

3 国际医疗保险反欺诈启示

医疗保险反欺诈机制的建立与一个国家历史文化传统、医疗卫生系统及医疗保险体制息息相关，但在医疗卫生多主体参与、人口老龄化以及欺诈的跨地区性背景下，上述几个发达国家医疗保险反欺诈的突出特点是已形成公共部门内部、公共部门与私营部门合作治理理念，在医疗保险反欺诈立法、执法、信息技术、宣传等多个方面各司其职、综合推进，防范医疗保险欺诈对医保基金的损害(图 3)。

3.1 建立医疗保险反欺诈机构，增强反欺诈能力

我国实行的是政府主导的社会医疗保险体制，政府部门内部反欺诈协调机制还未真正建立，目前基本医疗保险基金分别由人社部门与卫生部门负责，同时卫生部门还参与医疗服务系统的监管，多头管理导致监管效率低下以及相互推诿的结果。因此，立足于自身职责与能力，建立一支专业化、跨地区的医疗保险反欺诈队伍，成立以人社部门和卫生部门合作的、拥有独立权力的国家级医疗保险反欺诈机构，配备熟练的和足够的专业人员和经费，监测医疗服务机构与个人的欺诈活动，并联合公安、审计、银行、民政、保监会等部门和行业协会成立反保险欺诈委员会，成立跨部门的医疗保险反欺诈合作小组，形成全国范围内的反医疗保险欺诈网络，既可以避免各地区自发而零散的反欺诈行动带来的资源重复与浪费，也可以针对跨地区的欺诈行为协调行动、相互借鉴，对全国范围内的专项调查和信息共享机制，提高反欺诈信息透明度和集中度，达到1+1>2的效果。

刚成立的医疗保险反欺诈机构在人员与技术方面都还不足，可以提供一个合作与交流平台，与咨询机构或专家签订合同，开展医疗保险反欺诈专项研究项目与交流研讨会，获得外部或其他独立专业技能、知识和经验，定期发布反欺诈工作成果与欺诈研究的最新进展，对公共与私人保险机构反医疗欺诈的工作人员进行培训，分享欺诈案例与信息。

3.2 公私合作，充分发挥非营利组织的补充作用

不管是政府主导的医疗保险还是商业(市场)主导的医疗保险，大多数国家民众可以自由选择经办机构和险种，且多种保险制度相互交叉与融合，整个保险业界共同联合、合作治理以应对医疗保险欺诈已是大势所趋。如前所述，在欺诈手段不断更新变化的互联网时代，保险公司、咨询机构等联合成立了众多反欺诈协会，活跃在保险欺诈信息收集分享、反欺诈技术开发以及人员教育培训等领域，是反保险欺诈的重要组成力量。医疗保险反欺诈行业组织在医疗保险反欺诈调查研究、国内外经验交流、建立行业自律规则体系、全面风险管控，提高反欺诈技术和信息分享等方面，政府和直接主体有不可比拟的优势，可以将政府、医疗保险经办机构、医疗服务机构和参保者等利益主体联合在一条价值链上并进行优化，避免不必要的成本支出，提升反欺诈工作效能。

在市场在资源配置中起决定性作用的今天，越来越多的非政府力量参与医疗和医保行业，互联网企业和一些社会团体组建健康保险公司和健康维护组织，成为医疗卫生系统中的重要力量。因此，政府反欺诈行政部门应创造一个良好的外部环境，构建与非政府组织的合作机制与行动框架，主动联合我国非营利组织、研究机构和保险行业协会，开展反医疗保险欺诈项目，促进行业信息共享，共同预防和控制医疗保险欺诈，同时，聘请专门的(外包)机构进行技术开发、管理方案制定，不断提高整个社会医疗保险反欺诈水平。

3.3 加强对医疗和医保机构欺诈的制约与监管，建立适合我国国情的监督机制

医疗服务机构既是医疗保险欺诈的主体也是费用控制的主体，应加强对医疗机构的欺诈制约与监管，提高欺诈犯罪成本。国外政府反欺诈机构和一些保险组织也对医疗服务机构设置费用控制激励，在一定程度上起到减少过度医疗以及欺诈的作用。如美国健康与公共事务部(HHS)建立的医保共享储蓄计划，医生通过提供高质量服务、减少医学上不必要服务提供、使用非昂贵的药品或检查，可以得到持有一部分储蓄份额的财政奖励；美国Medicare管理机构(MCOs)的医生激励计划(PIP)，设置医生索赔止损保护(超过索赔金额的25%)。^[11]

我国医疗卫生领域存在几个特殊性：市场环境中的医疗服务机构的逐利性、统收统支与第三方支付下参保者的道德风险以及医保经办机构的垄断性。针对这些特征，必须建立起适合我国国情的监督机制，除了从定点机构纳入时资格筛查、过程中信息披露、报销支付时审核调控、事后信用评估等方面通过必要的行政手段和合理调整利益措施对医疗服务机构进行欺诈制约与监管，还可以设置激励机制和定点医疗机构反医疗欺诈责任制，实现自我利益约束。可以借鉴镇江市的经验，加强定点资格的管理，建立定点医师制度，建立医保部门与定点医院医保基金风险共担机制，还可要求其进行欺诈风险评估，签订反欺诈合同，设置反欺诈和安全管理条款，对医生反医疗欺诈行为和举报进行奖励，在制度上保证正向激励，建立起医务人员识别欺诈的合作环境。

3.4 强化信息管理，利用现代信息技术提高反欺诈水平

数据的收集分析是医疗保险反欺诈的基础，医疗保险反欺诈最重要的是能识别和监测欺诈风险，及时发现和预防欺诈的发生。这就需要：(1)收集大量的医保索赔数据，建立大规模的保险欺诈数据库；(2)开发专业化的欺诈识别系统，应用反欺诈技术进行数据整合和实时数据分析，及时找出医保系统漏洞和异常索赔行为，根据服务提供方和被保险人索赔申请记录次数、赔付额度等指标，对其进行信用评级，使分析人员能重点关注那些评级较低的对象；(3)针对申领人欺诈的防范，严格管理申领人档案，除了严格根据唯一身份标识控制社保卡和其他身份文件的发放，还可以将医院、医保系统与银行、公安等部门的信息联网，根据法律授权获取与欺诈嫌疑人有关的信息。

在互联网信息发达的今天，大数据对保险制度的设计、医疗服务行为合理性的判断以及医疗机构的管理和监测等方面都有较大的应用空间。因此，通过计算机数据存储和分析技术，将医疗机构诊疗、病历信息，医疗保险机构的支付费用明细和个人健康活动等数据都收集和连接起来，能有效提升监管精度和效率，提升保险欺诈犯罪防治的投入产出比。^[12]目前，我国一些城市已开始着手与保险公司专业力量建立合作，如辽宁省公安厅与中国人保公司成立了省市两级保险反欺诈中心(工作站)，实现反保险欺诈数据共享^[13]。但更多的反欺诈联合方案、技术开发和创新需要政府与非政府主体进行实践。