疫苗接种是预防一些传染性疾病最经济有效的方式。^[1]由于生活环境的公共性和聚集性以及行为方式的转变(如性行为需求和发生可能性变大)，大学生成为乙肝、艾滋病等传染病的易感人群。^[2]然而，该人群的疫苗接种率不高。^[3-4]我国20~25岁年龄组发病率约为15岁以下各年龄组的13~35倍不等^[5]，但乙肝疫苗接种率仅为30%左右^[6]。那么，疫苗接种如此重要，为什么大学生接种率却维持在较低水平？有必要对此问题进行深入研究。

国外研究多从个体对疾病及疫苗的认知^{[4, 7]}、是否收到接种建议^{[4, 8-9]}以及价格^[8]、时间^{[3, 10]}及疫苗副作用^[11-12]等感知障碍因素分析大学生接种的影响因素。我国学者分析了疾病认知^[13-15]、家人患有相关疾病^[16]以及同辈行为等社会规范^[17]对大学生接种决策的影响。

上述研究极具启发性，但主要从个体视角出发，较少关注政策执行层面的影响。相关研究认为，大学生接种率低的重要原因是2005年安徽泗县甲肝疫苗事件(以下简称“泗县事件”)后高校不再统一组织学生疫苗接种。^[6]显然，预防接种的执行方式会影响人们的接种行为。我国0~6岁儿童的国家规划免疫项目接种率高达90%以上^[18]，与其成熟的政策实施密切相关，如资源保障(接种免费)、强制性(受种者义务)、部门合作(如教育部门配合查验接种证，社区配合组织协调)等。那么，从政策执行视角，大学生预防接种实施存在哪些问题？泗县事件对政策实施带来哪些影响？如何进一步做好大学生预防接种工作？本文试图回答上述问题。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究资料主要包括三个方面：一是预防接种及传染病防治的相关政策文件以及公开发表的文献资料；二是重点知情人访谈。对15名相关人员进行访谈，访谈对象包括国家、省、L市疾控中心(CDC)免疫部门人员5人；L市3所公办高校校医院管理人员3人，医生1人；参与泗县事件鉴定的流行病学专家1人；3所高校学生工作人员5人。访谈的主要内容包括：(1)国家和地方有关大学生预防接种的政策和实施要求；(2)L市大学生预防接种实施情况；(3)高校如何开展预防接种的宣传、组织工作；(4)泗县事件的经过、原因及影响。每人访谈30~60分钟。三是焦点小组访谈。选取L市某医学院校2013级临床专业5个学生宿舍，以宿舍为单位进行焦点小组访谈。访谈组数根据所得信息是否饱和确定。其中女生宿舍3个、男生宿舍2个，每组4~6人，共22人。访谈内容主要包括：(1)上大学后是否接种以及接种了何种疫苗；(2)影响自己预防接种的因素；(3)对加强大学生预防接种的建议。

重点知情人访谈与焦点小组访谈均经知情同意进行录音或笔录，采用Word2003进行转录。对文本内容进行编码和分析。国家及地方CDC人员访谈编码为ID1，校医院人员访谈编码为ID2，流行病学专家访谈编码为ID3，高校学生工作人员访谈编码为ID4，学生焦点小组访谈为ID5。

1.2 研究方法

采取个案研究法，以安徽省L市几所高校为例，基于泗县事件前后预防接种实施变化的分析，阐释政策执行的机制及影响因素。2005年6月，安徽省泗县某镇防保所给19所中小学2 500名学生接种甲肝疫苗，300余人出现异常反应，1名6岁儿童接种6天后死亡，经专家调查，死亡儿童临床诊断为中毒性菌痢，死于感染性休克，属于偶合事件，与接种甲肝疫苗无关^[19]；群体异常反应是“群体性接种甲肝疫苗引起的群体性心因性反应”^[20]，与疫苗质量无关。

1.3 理论框架

美国政策学家史密斯(T.B. Smith)于1973年提出政策执行过程模型，认为“理想化的政策”(idealized policy)、“执行机构”(implementation organization)、“目标群体”(target group)、“环境因素”(environmental factors)在政策执行过程中均会产生张力，并对政策形成反馈(图 1)。^[21]预防接种是针对广大健康人群且具有特殊风险性质的卫生服务，其政策执行不仅要面对政策目标群体量大、个体决策影响因素众多等挑战，还要受到政策本身是否理想、执行机构实施能力与意愿是否充分，社会环境对风险事件的承受度等因素影响。因此，本研究拟基于史密斯模型，对大学生预防接种的实施情况进行分析，探索政策执行的优化路径。

2 结果 2.1 适用政策分析

理想化的政策应该具备合法、合理与可行性的特点。^[21]本研究分析的政策均属国家法律法规，主要分析政策的合理性与可执行性。

2.1.1 政策合理性分析

公共政策的合理性可以从成本、收益、绩效、风险等范畴来衡量。^[22]目前L市没有针对大学生预防接种的政策文件，国家层面可适用的政策条款主要是《疫苗流通与预防接种管理条例》(2005年制定，2016年修订，以下简称“《条例》”)的规定：一是县级以上人民政府或者卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种，其实施开展需要政府根据传染病监测和预警信息经过严格的报批手续方可进行，且属于第一类疫苗范畴。二是公民自费并且自愿受种的第二类疫苗。

第一类疫苗由政府承担全部费用，由于公共财政资源的稀缺性，理应用于最紧迫、收效最显著的公共卫生项目。因此，政府基于传染病监测和预警信息确定第一类疫苗的接种项目；而个人根据健康需求，自费自愿接种第二类疫苗，两种情形的政策安排从理论上有其合理性。

2.1.2 政策可行性分析

政策的可行性取决于政策目标是否明确，政策资源是否充分等因素。对于大学生应急接种，《条例》要求依照国家《传染病防治法》(1989年制定，分别于2004年、2013年修订)和《突发公共卫生事件应急条例》(2003年制定)执行，其中对应急体系建立，应急设施、设备、救治药品和医疗器械等物资储备的供应以及应急人员的保障等有系统明确的规定。如《传染病防治法》指出，政府有权在传染病爆发、流行时紧急调集人员或储备物资。因此，应急接种目标明确，执行具有自上而下行政推动特点，政策资源最为充分，可执行性也较强。

《条例》指出群体性预防接种的政策目标是为了预防、控制传染病的暴发、流行，但这一目标到2016年《条例》修订后仍仅限于此模糊表述，缺少具体明确的政策目标，如达到怎样的预防效果。政策执行也有较强的限制条件：需经卫生主管部门报经本级政府决定。但什么情形下卫生部门向政府申请开展，政府据何种标准审批都没有明确依据，因此其政策执行具有较强的不确定性。国家CDC工作人员也认为，“群体性预防接种的规定非常模糊，你们不理解，我们也不理解……也不清楚什么情况下执行”(ID1)。

对于《条例》中自费自愿接种第二种疫苗的情形，亦缺乏具体明确的政策实施目标，更多取决于执行机构和执行人员的自由裁量。CDC人员表示，“大学生预防接种政策没有明确的标准，目前各地重点还是儿童免疫这块，大学生做的比较少，相关政策也不多”(ID1)。从政策资源看，费用自付会增加大学生的接种障碍感知，因为价格因素是个体拒绝或迟疑接种的重要影响因素。另外，《条例》明确规定任何单位或者个人不得擅自进行群体性预防接种，不得发布接种第二类疫苗的建议信息。因此，高校对第二类疫苗的宣传、组织的动力不足。CDC人员认为，“现在都怕贴上群体性的标签，不敢承担责任，其实应该有所作为”(ID1)。

因此，我国大学生预防接种从现有适用政策看，除了应急接种、相关的政策目标较为模糊，执行资源也受到一定限制(表 1)。政策本身存在的问题制约着高校预防接种的开展。

2.2 政策执行机构的行为特征及影响 2.2.1 计划体制下的被动执行

20世纪80年代之前，预防接种工作是各级医疗卫生机构和卫生人员的责任和义务，受接种的单位或系统要负责行政上的组织和动员工作。疫苗的生产和供应也属于严格的计划体制。因此各执行主体参与预防接种基本属于被动履行义务的范畴。后来随着狂犬病发病率增长，以及因卖血导致的乙肝患者大量出现，相应的疫苗需求大为增加，疫苗生产供应的计划体制难以及时反映市场需求，开始出现供不应求的局面。

2.2.2 市场化趋势下的能动开展

1984年，原卫生部、财政部《关于试行预防接种收取劳务费的通知》允许向受种者收取劳务费，提取适当比例奖励或补助执行接种任务的基层卫生人员。加上当时政府对预防接种投入不足，基层接种单位为了维持生存，开始擅自加大疫苗接种收费标准，任意扩大免疫范围。^[23]各级各类学校的学生因其组织的便利性成为接种活动的主要对象。而面对激增的市场需求，疫苗生产单位和卫生防疫机构人员开始违反1994年《预防用生物制品生产供应管理办法》关于疫苗逐级订购、分发的政策规定，向以营利为目的的单位和人员供应疫苗，甚至出现了大量的疫苗贩子。^[24-25]

在泗县事件之前，L市各高校统一组织预防接种就是在此背景下开展的。接种的宣传、组织、收费等工作由校医院负责，通过高校既有的学生管理体系进行：“医院接到上级文件，确定接种时间和院系批次，通知到院系，辅导员在班会等场合通知学生，具体接种由校医院医生实施”(ID2，ID4)。这种组织模式客观上促进了接种率的提升，L市各高校新生接种率普遍达到90%以上，传染病控制效果明显。一所高校的乙肝发病率由10%降至4%，校医院人员认为与开展多年的接种活动有关。尽管如此，市场的利益导向使疫苗流通与预防接种监管面临巨大挑战。

2.2.3 《条例》颁布后的规范实施

2005年的《条例》是对疫苗流通及预防接种领域出现问题的应对，也促使我国预防接种步入规范化管理阶段。如群体性预防接种需要报批等，就是对市场因素下“任意扩大免疫范围”的政策应对。2005年《条例》实施仅20天，泗县事件的发生及其引起的轰动效应使这一规定被重点强调和严格执行。^[26]各机构和个人行为也随之变化，由之前的积极主动组织变为被动组织。校医院人员和学生工作人员均反映，“泗县事件后，教育部和卫生部都发文，要求群体性预防接种必须报经政府批准，我们(各高校)就都不组织了”(ID2，ID4)。

另外，接种单位布局的调整则进一步强化了这一变化。2005年《条例》实施一个月后，原卫生部下发《预防接种工作规范》，要求接种单位必须由卫生部门指定并明确责任区域。L市除Z校之外的高校校医院普遍不在其中。这种状况使高校不愿组织。因为学校不能再从中得到合理的利益，影响了高校统一组织的积极性。停止统一组织后，L市大学生接种率大幅下滑，近十年来仅为10%左右。

2.3 政策目标群体的认知特征

本研究关注的政策目标群体是高校学生。健康信念模式认为人们的接种行为主要取决于两方面的因素：个人关于疾病易感、严重以及疫苗安全与有效的认知；社会压力、方便程度等社会和情境因素。行为线索因素如医生建议、亲戚朋友的患病经历等也被看作是该模型的重要变量，是促使个体行为改变的推动力。^[27]

焦点小组访谈的22个大学生，仅3人上大学后接种过疫苗，且都是乙肝疫苗，其中2人是因为父母建议，1人是受同龄人患病因素的影响：“听同学说他们学校有人感染了乙肝，觉得挺有必要的，就抓紧时间去打了疫苗”(ID5)。多数学生对预防接种的话题很意外，认为“小时候应该把该接种的疫苗都接种了……平时没有渠道获取传染病、疫苗接种有关的信息，不知道现在大学生该接种哪些疫苗”(ID5)。感知易感、感知严重与感知有效共同影响学生的接种意愿，只有认为感染可能较大，疾病危害比较严重，同时疫苗效果较为明显时才会出现较强的接种意愿。否则会更多考虑价格、接种时间成本等感知障碍性因素。而对于接种异常反应、疫苗事件，对接种行为的影响较小，他们认为“概率太小了，不会轮到自己身上……学校组织的应该没事，学校不会做有害的事情”(ID5)。而且经统一组织到校医院接种的方式比较被认可，因此能降低大学生的接种障碍感知。

本研究参与访谈的是医学院校临床专业三年级学生，对疾病与健康知识有一定了解，但其关于疫苗、传染病以及预防接种的认知水平较低，可见大学生整体对疾病风险感知较弱，接种疫苗的主动性和积极性也比较低。

2.4 社会环境因素的影响 2.4.1 “稳定压倒一切”的社会环境

泗县疫苗事件的轰动效应及对预防接种实施产生的影响，与我国转型期的社会环境密切相关。2005年前后，中国社会矛盾问题日益凸显，“稳定压倒一切”、“建设和谐社会”成为重要的执政理念。^[28]各种安全稳定的考评机制如“一票否决制”、“官员责任制”相应而生。基层政府组织成为维稳工作的实施主体。^[29]

2.4.2 泗县事件带来的维稳压力及对预防接种的影响

泗县事件给当地政府部门带来了极大压力，做出赔偿死者家属9万元，所有住院儿童医药费全免并每天补助20元的承诺^[19]，被称为“过度关心”，整个事件被认为是“吓出来的病”^[30]。访谈中，国家CDC人员表示，“一旦预防接种出事了，都会有压力，说没有压力的，是事情没有出在那个地方，哪个地方出了事，哪个地方都会害怕”(ID1)。另外几位被访对象在提到高校预防接种时，也立即条件反射般提到泗县事件。

2.4.3 维稳环境下预防接种风险问题凸显

参与泗县事件流行病学调查的专家认为，“从各个环节看，疫苗接种、管理上没有太大的问题，疫苗本身质量没有问题，但是疫苗购进渠道可能是有一些问题的(ID3)”。高校管理者对风险更为敏感：“组织学生打预防针要担风险啊，一旦出事不得了，发生那个泗县事件后，不敢组织了”(ID2，ID4)。根据公共选择理论，公共机构会追求自身效益的最大化，也会有收益和风险的衡量。^[31]Z校的情形则进一步说明对风险的担心大于对利益的考虑。Z校校医院因为人员及设备水平高，一直是指定的预防接种点。L市大学生接种均属于第二类疫苗，可以收取耗材费和服务费，获得一定收入。但泗县事件后Z校也不再统一组织学生接种了。该校医院副院长说：“学校组织的就是学校的责任，他自己去就是自愿行为，不然你说风险这么大对不对？学校分管的领导怕担事，责任大”(ID2)。对风险的规避心态也反映了社会环境对政策执行的影响作用。

3 讨论 3.1 政策目标应对性较强

目前，大学生预防接种适用政策中的“应急接种”，只在某种传染病流行或爆发时才启动实施。而通过预防接种提前形成有效免疫屏障能够避免传染病流行或暴发。这需要群体性预防接种或者常规第二类疫苗接种活动的有效实施，但两者都缺乏实施的具体目标。有研究认为，我国多数第二类疫苗缺乏明确、权威的适用性建议，对非规定程序之外人群使用免疫规划的疫苗种类也缺乏明确的指导。^[32]因此，总体来看，大学生预防接种的政策目标重在事后控制与应对，缺少前瞻性。

3.2 政策实施受到“执行机构行动空间缩小”与“目标群体认知缺乏”的双重限制

有学者认为，2005年《条例》意在确立第二类疫苗市场化的流通机制，改变流通价格虚高、违法经营、缺乏接种规范等现象。^[33]但第二类疫苗市场存在严重的市场失灵，市场对价格与需求量的调节都十分有限。^[32]其一是供需双方严重的信息不对称，如大学生不知道仍有必要接种疫苗。其二是预防接种服务具有极强的正外部性，没有一定干预则会导致需求量低于合理的均衡量。“自愿自费”必然会出现仅有少数人主动接种疫苗的情形，与目前大学生接种人数较少的情况非常吻合。

高校利用既有管理体系开展适当的宣传、教育及组织活动有利于解决上述失灵问题。校医院接种是便利的一站式服务，学校层层权威角色的组织或提醒会对大学生接种决策产生极其重要的影响。^[17]但目前的接种单位(多非校医院)与高校不相隶属，没有开展活动的便利条件，也出于承担风险的考虑，行动空间大为缩小，加上目标群体认知匮乏，影响大学生预防接种的有效实施。

3.3 社会环境对政策执行风险的放大

泗县事件的关键问题是事发后的处置不当，暴露了卫生技术人员和政府主管部门在应对突发公共卫生事件上的能力缺乏和经验不足^[19]，如将学生集中于一家医院治疗，加重了心理暗示；政府的过度关心，媒体的不当炒作等。校医院人员也反映，高校的统一组织接种实施多年来并未发生严重的异常反应和群体性心因性事件。然而在注重安全稳定的社会环境下，政策执行的风险被放大，任何可能产生风险的实施行为都会被重新衡量并严加管控。如对群体性预防接种的严格限制。政策严厉执行与宽松执行一样，是中国政策执行问题的一种表现，而且都是现行治理机制造成的。^[34]

3.4 政策执行与政策之间的张力

预防接种政策执行对政策重构影响巨大，政策重构也对后续政策执行影响重大，体现了史密斯理论中政策与政策执行之间的张力关系。2005年《条例》的制定就是对之前政策执行领域诸多问题的回应，《条例》的实施又带来了新的执行问题，如政策执行中的风险规避行为。但目前大学生预防接种消极执行的状况还没有对政策的进一步完善产生足够张力，需要政府、社会和学者更多的关注。

4 建议 4.1 建立清晰的政策目标与适用标准

对疫苗的应用效果、效益进行科学评价与系统检测，并据此制定第二类疫苗及非规定程序之外人员接种免疫规划疫苗种类的明确指导意见。对接种对象的选择确定科学的依据，既可以避免过度扩大接种范围，也有利于解决大学生预防接种消极执行的问题。

4.2 建立明确的第二类疫苗组织、宣传的指导意见

集中接种是群体性心因性反应的暴露因素之一^[35]，国家对此采取措施有其合理性。但二者并非必然因果关系。因突发事件造成学校无法开展预防接种活动，大学生也无法接种疫苗是不尽合理的。《传染病防治法》与《条例》均提到要鼓励单位与个人参与传染病的防治与预防接种活动。对于高校等单位组织在预防接种中的责任和活动范围，建议制定明确的指导意见。否则相关单位会在“任何单位与个人不得擅自组织群体性预防接种”的规定下无所适从。

4.3 进一步完善预防接种异常反应补偿机制，分散管理者和组织者面临的风险

目前，我国预防接种异常反应补偿机制仍然存在补偿标准过低，界定过于严格等问题^[36]，从而出现不断上访的案例。管理者和组织者因此会出现消极行为，如不实施或消极实施预防接种活动。因此，建议科学评估补偿标准，通过保险机制等分散管理者和组织者面临的风险。