社区公共卫生服务是我国社区卫生服务的重要内容，是促进国家基本公共服务均等化的重要手段。2009年以来，国家基本公共卫生服务项目在社区卫生服务机构得到了普遍开展，并取得了一定成效。但各地在进行基本公共卫生服务补偿时，缺乏科学的补偿标准和依据，影响基本公共卫生服务正常开展。由于基本公共卫生服务属于公益性的公共物品，其服务项目的各项开支必须由政府来进行补偿。因此，科学测算社区基本公共卫生服务成本成为完善社区基本公共卫生服务补偿机制重要步骤。本文对2009—2016年社区基本公共卫生服务成本测算的相关文献进行系统检索，分析评估我国社区基本公共卫生服务成本测算研究现状和问题，为社区基本公共卫生服务成本的科学测算提供依据，以进一步完善我国社区基本公共卫生服务补偿政策。

1 资料与方法

对2009年1月1日—2016年12月31日的中文文献数据库(包括CNKI、维普、万方、中国硕士博士学位论文数据库)进行检索(图 1)。检索式为:(主题:(“成本”) +主题:(“公共卫生”)，共检索出817条记录，同时对纳入研究文献的参考文献进行检索。在阅读标题和摘要的基础上下载全文，对文献进行初筛，然后根据纳入及排除标准对文献进行严格核查。

1.1 纳入排除标准

纳入标准如下:研究对象为社区；研究内容包含公共卫生服务项目；研究中包含成本测算内容；关于我国社区基本公共卫生服务成本测算的理论与方法研究的文献。排除标准如下：成本测算的方法描述不详，缺乏必要的信息及数据；仅对社区卫生服务中医疗服务而非基本公共卫生服务成本进行测算；重复发表的文献；综述类文献。

1.2 统计分析

本研究在国内外尚无统一的数据提取表。所以自行设计数据提取表以提取如下数据：研究地区、成本测算内容及方法。从检索到的文献中随机抽取19篇文献，2名研究人员分别独立地按照纳入及排除标准进行筛选，并根据预先设计好的数据提取表提取所需的数据。然后比较各自的结果，讨论筛选及数据提取过程中遇到的问题及结果的差异，并进一步修改和完善数据提取表。使用Microsoft excel 2007软件对研究结果进行合并分析及分组比较。

2 结果 2.1 文献基本特征

通过对CNKI、维普等中文数据库及相关参考文献的检索，共检索出文献817篇，通过初筛以及下载全文后按本研究的纳入排除标准进行文献整理。最终将41篇期刊文献、7篇学位论文纳入本研究。纳入调查的48项研究中有接近一半为高校或其他科研机构与卫生服务机构合作完成(23项，47.9%)。针对城市社区基本公共卫生服务的研究达40篇，占83.4%。48项研究中大部分集中在一线城市(北京、上海、广州、深圳)，共25项，占52.1%。2009年我国开始启动国家基本公共卫生服务项目，对于其成本测算的研究自2010年逐渐增多。

2.2 成本测算主要涉及项目及方法

国家基本公共卫生服务项目于2009年正式启动，2011年和2017年对《国家公共卫生服务规范》(简称《规范》)进行了修改，服务项目呈递增趋势。2011年版的《规范》比2009年增加了突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管服务，2017年版的《规范》比2011年增加了肺结核患者健康管理、中医药健康管理。^[1-3]在纳入调查的48项研究中，针对老年人健康管理服务的基本公共卫生服务项目成本测算研究最多，这符合我国人口日益老龄化的国情。针对肺结核患者健康管理服务、中医药健康管理服务项目成本进行测算的研究则最少，其原因是这两项基本公共卫生服务项目为2017年版《规范(第三版)》中的新增项目，目前各社区正在逐渐开展。从2016年起国家加强了打击非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的性别选择和人工终止妊娠，在原卫生监督协管服务项目中加入了计生服务，所以卫生计生监督协管服务的成本测算研究也相对较少。其余9项基本公共卫生服务项目的研究均较多。

在研究方法上，目前所应用的成本测算方法以完全成本法为主，其次为作业成本法，当量法从2014年开始出现并逐渐增多，并得到了一定的应用。在进行成本分类时，多采取传统的六分法。在进行成本测算时，一半以上的研究按照研究对象提供的社区基本公共卫生服务的实际情况对服务量进行测算，按照对社区基本公共卫生服务的需求期望情况测算的研究相对较少。研究结果多限于现状评价，但2011年后对关于补偿方案制定的研究开始增多。

2.3 社区基本公共卫生服务成本测算结果分析

在48项研究中, 有19项研究对全部的社区基本公共卫生服务项目进行成本测算，且测算方法及测算项目有具体的说明，并对工作人员人均工作成本或居民人均服务成本进行测算(表 3)。将其结果做进一步归纳：(1)纳入的2009—2016年的19项研究中，城市社区居民的人均服务成本平均为49.19元/年，农村居民为28.64元/年。此外，不同的成本测算方法得到的人均服务成本的结果差异也较大，完全成本法测算所得到的平均人均服务成本为44.87元/年，作业成本法为53.71元/年，当量法为68.62元/年。(2)各地研究测算的人均社区基本公共卫生服务成本的差异较大。一方面是因为国家基本公共卫生服务项目增多，人均基本公共卫生服务成本也随之增长。如2009年广州市社区居民人均服务成本为37.2元/年，而2014年的研究中测得成本为64.67元/年，5年时间成本增长了73.8%。另一方面，由于地区之间社会经济状况的不同，其基本公共卫生服务成本也存在客观差异，经济发达的一线城市其服务成本要高于其他地区，如2015年浙江丽水市测算出的城市社区居民人均服务成本为43.2元/年，而上海浦东采用同样的方法测算的成本为59.62元/年，成本高于丽水38%。(3)在各项研究的成本构成中，人力成本所占比例最大，平均占总服务成本的67.45%，而且不同地区的人员服务成本差异也较大，如2013年对上海青浦区社区基本公共卫生服务的成本测算中，城市社区居民人均服务成本为61元/年，其中人力成本为45.69元/年，占74.9%。

3 当前社区基本公共卫生服务成本测算存在的问题 3.1 全国范围内缺乏成本测算的统一标准

所纳入的研究中，社区基本公共卫生服务成本由不同的研究所测算得到成本数差异较大。分析其原因，一方面是因为目前开展成本测算研究的地区开展的国家基本公共卫生服务项目不够均衡全面，各项研究实际测算的服务项目以及下属子项目内容也不尽相同，因此测算得到的成本也不同；另一方面，从社区基本公共卫生服务的成本构成角度考虑，人力成本所占比例最大，而不同地区从事国家基本公共卫生服务人员的成本差异较大，这也造成了不同研究成本测算的结果差异较大。目前全国还缺乏一个统一标准对各地的社区基本公共卫生服务成本进行测算，只有统一成本测算范围和标准，才能进行全国公共卫生服务成本比较，在成本可控目标下推行国家基本公共卫生服务项目。

3.2 三大成本测算的方法均存在局限性

在国家基本公共卫生服务成本测算方法上，完全成本法、作业成本法、当量法各有其优势和不足。多项研究表明，完全成本法更强调总体，对于测算项目或者活动的总成本和平均成本有一定的优势，该方法的缺点是如果测算的项目或者活动涉及到多个机构和层级，测算的成本精确性相对较差；由于受到权重和分摊系数的影响，测算的结果可能难以真实反映实际的资源消耗情况。作业成本法是依据实际贡献将相关资源对应的成本分摊到该项目或者活动, 这在一些间接成本如管理成本等占成本比例较大时表现得更为明显。作业成本法属于自下而上的测算方法更有助于跟踪相关机构或者个人对项目或者活动的贡献, 从而有助于更好地进行成本管理。成本测算的层级越多或者涉及的机构越复杂, 则测算的成本越准确；它的不足之处在于对相关部门或者机构的信息系统要求较高, 同时要求有详细的活动记录, 因此测算的过程比较复杂, 收集数据的成本相对较高, 对测算者的要求也较高。^[4]而当量法引入了“标准服务当量值”的概念，将各基本公共卫生服务项目的工作人时数转化为当量值，使得各服务项目的工作量可以直接相加和比较，对新增的国家基本公共卫生服务项目的测算有着不可替代的作用，缺点是在计算“一个标准服务当量”的成本时多数时候仅考虑了人力成本(人时数)，对于其他成本, 如材料成本、公用经费等采用直接分摊的方式影响了成本测算的准确性。在基本公共卫生服务项目成本测算中，上述方法均有运用，为基本公共卫生服务项目成本管理提供了直接证据，但社区基本公共卫生项目成本测算方法还需要进一步规范，以促进成本测算和管理工作更加科学，这也是今后研究的重要方向。^[26]

3.3 多数地区尚未考虑工作强度和难度对总工作量的影响

目前多数研究在进行成本测算时均未考虑不同服务项目之间工作强度和工作难度的差异对总工作量的影响，仅按照完成各项国家基本公共卫生服务项目所消耗时间对其所需的工作量进行测算，进而测算出服务成本。但不同服务项目在工作强度和难易程度上存在差异，完成不同工作项目所付出的脑力和体力也不尽相同，如“设置健康教育宣传栏”和“预防接种异常反应的处理”，而且服务的质量也应当在成本的分摊上有所考虑，一旦忽视这些差别，成本测算的结果很难准确反映实际工作量。^[27]

4 建议 4.1 建立全国统一的社区基本公共卫生服务的成本分类

在当前的社区基本公共卫生服务成本的分类中，主要有3种方法，六分法是借鉴医院会计法则成本核算费用中的六大类来作为社区卫生服务中心的公共卫生服务项目的成本分类^[28]，社区卫生服务与医院所提供的医疗服务本身存在巨大差别，完全将医院会计法则中的“六大类”照搬，不一定符合社区卫生服务中心基本公共卫生服务成本的实际情况；“两分法”和“三分法”是目前的研究中对于社区基本公共卫生服务成本分类的两种尝试，但仍然存在成本考虑不全的问题。国家应制定与社区基本公共卫生服务相配套的专用会计法则，并推广到全国基层医疗卫生机构，这样才能避免各地对成本的分类盲目性，提高成本测算的效率和准确性。

4.2 进一步规范成本测算方法提高科学性

目前三种主要的成本测算方法都有其明显的优势和不足，在今后的成本测算研究中应不断完善现有的成本测算方法。在运用“当量法”时，如果服务项目的下属子项目较多，而且子项目的服务量较小，对总成本的影响小，现有信息系统又无法提供准确数据，可以筛选一些服务当量较大的公共卫生服务项目作为研究的核心服务项目，而将那些当量值小的服务项目统一归入“其他”。^[29]国外对于成本测算的近五年研究中多采用“作业成本法”，在利用其测算服务项目成本时，加入“时间因素”即“时间驱动作业成本法”(Time-driven Activity-based Costing，TDABC)，将“人时数”作为成本分摊的依据, 主要应用于医疗卫生服务项目的成本测算和分析，如急症医疗^[30]、头部畸性治疗^[31]、CT检查^[32]、短距离放射治疗^[33]等服务项目的成本以及检验科成本评估^[34]。在2015年的研究中海地运用TDABC模型，促进了米尔巴莱地区卫生服务资源的利用^[35]，引起了学者的广泛关注。另一方面，可以对各服务项目的子项目进行标准化分类，并列出各子项目的详细工作步骤，设计“基本项目单元”。^[36]此外，还应该改变目前多数地区仅对社区公共卫生服务现状(实际成本)的评价，建议根据社区卫生服务中心工作人员的理想收入和合理的工作量，测算出国家基本公共卫生服务项目的标准成本，分析实际成本与标准成本的差距^[37]，这样才能对各级政府起到警示作用。

4.3 引入工作强度系数修正各服务项目的实际服务成本

在基本公共卫生服务项目成本测算中，要考虑工作强度和难度对成本形成的影响。在国际上，美国哈佛大学开发了RBRVS(The Resource-based Relative Value Scale)^[38]，设计了以资源投入为基础的相对价值量表，从工作时间、脑力劳动、体力劳动、精神压力等维度描述医师工作量的差异，克服了脑力劳动、体力劳动、精神压力等维度的工作量难以测量的问题。深圳市社区预防接种服务成本测算的研究从工作时间、脑力劳动、体力劳动、精神压力4个维度衡量预防接种服务的工作量，提高了成本测算的准确度，为社区国家基本公共卫生服务项目成本的精确测算提供了借鉴。^[27]只有准确地测算公共卫生服务项目成本，才能为政府制定补偿政策提供依据^[4]，促进社区基本公共卫生服务可持续发展。