1 问题的提出

伴随“互联网+”战略的推进，发展互联网医疗成为当前深化医疗卫生改革、解决群众就医难问题的重要措施。互联网医疗是以互联网为载体，借助信息化技术开创的医疗新模式。与传统医疗相比，能够实现医疗资源的优化利用，促进医生价值的实现，并且推动医疗服务水平的不断提升。[1]由于法律尚未对互联网医疗进行定义，互联网医院名称的使用很不统一，本文所称的互联网医院是指有权开展诊疗活动的网络医院，不包括只能提供健康咨询的网络服务商。

实践中有权开展诊疗活动的互联网医院有三类：一是传统医院通过信息化建设建立的网络医院，称为“自建型互联网医院”，如福州总医院互联网医院；二是以传统医院为依托，通过与第三方合作建立的网络医院，称为“平台型互联网医院”，如乌镇互联网医院；三是设有线下医院实体的网络医院，称为“独立型互联网医院”，如宁波云医院。三种类型代表了互联网医院发展的三个阶段：自建型互联网医院是初级模型，虽然为患者就医提供了便利，却无法实现医疗资源的整合利用；平台型互联网医院作为过渡模型，相当程度上实现了医疗资源的整合利用，但核心管理机构的缺乏限制了其可持续发展；独立型互联网医院设有配套的线下医院，不仅为线上服务提供了技术支持和法律保障，还能够对服务进行监管和追责，是真正的互联网医院。[2]宁波云医院是在线上组建医联体，线下为医联体提供医疗设备和服务的独立性医疗机构，使医师多点执业、医保报销、医疗纠纷处理都落到实处，其业务范围也扩大至远程门诊、远程会诊、检查检验等医疗核心领域。在运营模式上，宁波云医院不仅为其他医疗机构提供开展医疗服务的平台，还直接向患者提供医疗服务，其业务功能已涵盖前两类互联网医院。因此，本文以宁波云医院为视角来探讨互联网医院。

明确互联网医院在提供医疗服务时居于何种法律地位，与相关主体之间形成了怎样的法律关系，将直接关系到医疗纠纷的处理和医疗损害责任的承担。2016年，浙江省宁波市卫计委发布了《宁波市远程医疗服务管理规范(试行)的通知》，针对医疗机构利用宁波云医院平台提供远程门会诊服务进行了重点规范，但对于宁波云医院的法律地位并未提及。宁波云医院与借助其平台开展远程会诊的双方医疗机构、医生之间是何种法律关系，需要进一步理清。除远程门诊、远程会诊外，宁波云医院在提供检查检验、预约挂号和健康管理服务时具有怎样的法律地位，发生医疗损害后该如何承担责任，也是亟需解决的现实问题。

2 远程会诊中的法律地位和法律关系

远程会诊是远程医疗中的一个重要方面，是医疗机构运用计算机、互联网和通讯技术邀请其他医疗机构为本机构患者提供诊疗服务的活动。根据1999年原卫生部《关于加强远程医疗会诊管理的通知》(卫办发〔1999〕第2号)(以下简称“2号文”)，远程会诊属于医疗行为，只能在医疗机构内进行，因此大多数不具备医疗机构资质的网络服务商不能提供远程会诊服务，如春雨医生、好大夫在线等。

对于自建型互联网医院而言，是传统医院借助互联网进行远程会诊，法律关系相对简单，通常只涉及患者、邀请会诊的医院(即互联网医院)和被邀请会诊的医院三方主体。依据2号文第7条，邀请会诊的医院与被邀请会诊的医院属于医学知识的咨询关系，邀请会诊的医院与患者才是法律上的医患关系。由此可知，邀请会诊的医院(即互联网医院)是医疗合同的一方主体，对于患者的诊断和治疗具有最终的决定权，如果因远程会诊发生医疗纠纷，应由其承担责任。至于对患者的损害赔偿责任，2014年国家卫生计生委《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》(国卫医发〔2014〕51号)规定，由邀请会诊的医院和被邀请会诊的医院通过事先协议加以确定。对此不少学者提出反驳，认为应由邀请会诊的医院与被邀请会诊的医院共同承担赔偿责任。[3]

与自建型互联网医院比较，后两者互联网医院的法律地位更为复杂，二者均作为服务的平台而出现，因此法律地位具有一致性。远程医疗服务中涉及四方主体：患者、邀请会诊的医院、被邀请会诊的医院、提供服务平台的互联网医院，在这四方主体之间，法律关系呈现多元化。依据2号文第7条，依然可以确定患者与邀请会诊的医院是医疗合同关系，邀请会诊的医院与被邀请会诊的医院是咨询关系，但是作为服务平台的互联网医院与上述三方主体之间是何种关系，互联网医院是否需要向患者负责，需要进一步分析。在宁波下发的通知第43条中，规定远程会诊服务导致的医疗纠纷，由邀请方负责处理，受邀方必须积极配合。显然，宁波卫计委倾向于认为宁波云医院只是一个服务的平台，并不是医疗合同的主体，没有义务处理医疗纠纷，也不需要对医疗损害负责。事实上，仅作为远程会诊服务平台的互联网医院在法律地位上等同于居间人，与借助其平台开展远程会诊服务的双方医疗机构之间属于居间合同关系。

居间合同是居间人向委托人报告订立合同的机会或者提供订立合同的媒介服务, 由委托人支付报酬的合同。居间人是为委托人和第三人报告信息机会或者提供媒介联系的中间人。鉴于互联网医院属于新生事物，学界较少对其地位进行探讨，但在现实生活中与其类似的网络交易平台(如淘宝)，学界则多主张为居间人。[4]我国商务部颁布的《第三方电子商务交易平台服务规范》将第三方交易平台定义为在电子商务中为交易双方或多方提供交易撮合及相关服务的信息网络系统，其内涵正是居间人。提供远程会诊服务的互联网医院，其业务是为需要会诊的两家甚至多家医院提供网络传输设施、医疗设备、患者健康档案等服务，参与会诊的医院需要分别与互联网医院签订服务合同，并且要向互联网医院支付远程医疗服务费，实际上互联网医院已经取得了居间人的媒介地位。[5]

3 远程门诊中的法律地位和法律关系

远程门诊是医疗机构运用信息化技术直接为患者提供诊疗服务的活动。与远程会诊一样，远程门诊也是医疗活动，只能在医疗机构内开展。然而与远程会诊不同，远程门诊并不涉及多家医院之间的知识咨询，而只是关系到医院与患者的诊疗关系。远程门诊与传统门诊只是在就诊方式上发生了改变(由面对面变成视频就诊)，但法律关系并没有发生变化，提供远程门诊的医院依然是医疗合同的主体，在发生医疗纠纷和损害时，均应由其负责处理并承担损害赔偿责任。但这对其他类型的互联网医院是否适用，还需要进一步讨论。

以独立型互联网医院宁波云医院为例，该医院设立的初衷是为医生提供多点执业的平台，释放医务人员的生产力，因此，其接受符合条件的医生作为自己的签约医生。宁波云医院在其官网的“免责声明”中表示，提供网上门诊的主体是签约医生，云医院仅仅作为第三方服务平台而存在。这段声明是否表明网上门诊是签约医生的个人行为，因网上门诊引起的医疗损害是否与云医院无关？我国《执业医师法》要求医生必须注册执业地点，而且必须在医疗机构内执业，所以签约医生借助云医院平台提供网上门诊服务不能简单认为是签约医生的个人行为，云医院也不能仅仅被视为一个第三方。从法律的视角看，在允许医生多点执业的前提下，云医院充当了签约医生的雇主，其与签约医生的关系如同传统医院的雇佣关系。简言之，患者和宁波云医院之间存在医疗合同关系。在发生医疗纠纷和医疗损害的情况下，宁波云医院有义务处理纠纷并承担赔偿责任。事实上，宁波市发布的通知第43条也表明了远程门诊服务导致的医疗纠纷，由宁波云医院负责处理。

独立型互联网医院不仅为医生个人提供了新的执业地点，也为医疗机构利用其平台开展远程门诊服务提供了渠道，在后一种情况下其与平台型互联网医院的性质相同。在宁波市，县级以上的医疗机构开设常态化的远程门诊是其法定义务，为了节省远程医疗系统建设的成本并实现病案信息管理的一体化，允许医疗机构利用互联网医院的平台提供远程门诊服务。在这种远程门诊服务中，法律关系与前述签约医生的情形明显不同。由于提供远程门诊服务的实际主体是医疗机构，互联网医院只是服务的平台，因此医疗合同关系存在于医疗机构和患者之间，互联网医院没有义务处理医疗纠纷并承担损害赔偿责任。对于宁波市下发的通知第43条有关远程门诊纠纷处理的规定，本文认为还应当对各种情况加以区分。简言之，远程门诊中互联网医院的法律地位要根据门诊服务提供者的身份来确定，在签约医生提供远程门诊服务时，互联网医院是医疗合同的主体；在医疗机构提供远程门诊服务时，互联网医院只是服务的第三方，与患者之间不存在法律关系。

4 预约挂号中的法律地位和法律关系

预约挂号是患者通过网络、电话、自助挂号机和现场等方式约定就医的条件，以便在约定的条件下接受医疗服务的活动。由于预约挂号给患者就医带来了极大的方便，原卫生部多次发文要求在公立医院推进预约挂号服务。目前除医院自建的预约系统和政府统一组织的预约系统外，由社会第三方和医院合作建设专门的挂号平台已成为当前的主流。关于预约挂号的法律性质，存在以下几种观点。

一种观点认为预约挂号本质上成立了预约合同。通过预约挂号可以预先确定一个订立本约合同的机会，患者能够按照预约条件与医院订立正式的医疗合同。[6]另一种观点认为，医院将号源信息向患者公开然后由患者进行选择，这些行为体现了双方订立正式医疗合同的意愿，应认定为本约而非预约。[7]尽管在预约还是本约的问题上存在分歧，但预约与本约都是独立的合同，都对双方当事人产生约束力。在互联网医院出现之后，真正的难题其实不是预约和本约的性质之争，而是互联网医院的法律地位问题。作为一个提供挂号服务的平台，互联网医院是实体医院的受托人，还是医疗合同的居间人，抑或是医疗合同的当事人？

依据我国《合同法》，居间合同是有偿合同，居间人有权向被服务的双方当事人收取报酬，但根据原卫生部的要求，预约挂号不得向患者收取额外的费用，从这一个角度来看互联网医院不是居间人。然而，互联网医院接受医院的委托为其提供平台服务，是否获取报酬是由双方协商确定的，既可以有偿也可以无偿，此种法律关系与委托合同相似。事实上，患者预约挂号是为了与医院约定未来订立医疗服务合同，其意图在于令医院负担必须与自己订立合同的义务。从始至终合同的当事人均是患者和医院，互联网医院只是接受了医院的委托为医院提供服务的平台，其与患者之间应不存在法律关系。因此，在预约挂号这一行为中，互联网医院不是居间人和医疗合同的当事人，仅是医院的受托人。对于因预约挂号发生的纠纷以及产生的责任，互联网医院无须对患者负责。

5 检查检验与健康体检中的法律地位和法律关系

检查检验是指为了临床诊断和处置的需要对人体或者取自人体的标本进行影像学、生物学等方面的观察和分析。依据《医疗机构管理条例实施细则》，检查检验属于诊疗活动，只有符合条件的医疗机构才能实施。另据原卫生部颁布的《健康体检管理暂行规定》，健康体检也是诊疗活动，即通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。目前，宁波云医院等独立型互联网医院可以直接为患者提供检查检验以及健康体检服务，在提供上述服务的场合，互联网医院与患者之间成立医疗合同关系。因上述服务引发的纠纷，互联网医院有义务处理，因上述服务造成患者损害的，互联网医院应承担赔偿责任。若因检查检验错误而导致在远程门诊中误诊的，除具备法定免责事由外，互联网医院应承担赔偿责任。若因检查检验错误导致在远程门诊中误诊的，互联网医院应与邀请会诊的医院承担连带责任。

6 小结

目前，各地都在探索互联网医疗，独立型互联网医院的出现无疑为互联网医疗的发展指明了方向。作为区别于传统医院的一种医疗机构，独立型互联网医院的核心特点是实现了线上线下服务的自我闭环。其有权自己开展医疗活动，同时还能通过其平台为其他医疗机构的线上医疗服务提供支持。在远程会诊中，它是邀请会诊的医院与被邀请会诊的医院之间的居间人，与患者之间不存在法律关系。在远程门诊中，如果门诊服务的提供者是签约医生，那么互联网医院作为签约医生的雇主与患者存在医疗合同，是医疗合同的当事人；如果门诊服务的提供者是其他医疗机构，那么互联网医院则仅仅是一个服务的第三方，与患者不存在法律关系。在预约挂号中，它是接受了其他医院的委托专门提供预约挂号服务的受托人，与患者不存在法律关系。而在健康检查与健康体检中，它是医疗合同的当事人，与患者之间存在医疗合同关系。

鉴于互联网医院法律地位和法律关系的复杂性，未来在解决相关法律纠纷时有一定难度，实践中必须区分服务的类型才有可能分清责任。同时互联网医院对于卫生行政管理所带来的挑战也不容忽视，医师多点执业、医师责任保险、医保报销等制度必须配套才可以使互联网医院保持生命力。同时还应注意，互联网医院拓展了医疗机构的业务范围，除传统上针对患者的医疗服务外，预约挂号、远程会诊等职业性受托业务和居间业务会冲击大众对医疗机构的认识。上述因互联网医院所引发的变化和需求迫切需要制度和法律给予回应，然而遗憾的是现行的制度和法律明显滞后，《执业医师法》和《医疗机构管理条例》在医师多点执业、医疗机构业务范围等方面的限制甚至严重阻碍了互联网医院的发展。未来上述法律务必作出相应调整，才能顺应互联网+的趋势，促进互联网医疗发展。