1 改革背景

英国国民卫生服务制度(National health service, NHS)是在联邦政府集权领导下，基于财政预算对所属医疗机构实行高度计划性管理的医疗卫生服务体系。NHS作为卫生部直属的独立机构，通过设置区域性办事机构实行垂直管理，每年负责10%左右的财政预算资金的分配，并为6 700多万公民提供医疗卫生保健服务，包括初级卫生保健服务(Primary healthcare)，二级医疗服务(Secondary healthcare)和三级医疗服务(Tertiary healthcare)，其雇员达150多万。^[1]在NHS中，全科医生(General practitioner, GP)作为居民健康的“守门人”负责提供初级卫生保健服务；除基本医疗与公共卫生服务外，一部分全科诊所还提供简单的日间手术，甚至比较复杂的微创小手术以及长期照护等；全科医师通过自办诊所或合伙办诊所，自负盈亏，拥有诊所收入分配的自主权和用人自主权，其收入来源于按人头预付和固定收入保障两部分，但由不同类别的合同所决定。专科医师(Specialist)则根据全科医师的转诊信息，结合患者的病史及诊断对症治疗，检查结果及病历可以互认；患者出院时，专科医师会把出院后的注意事项转交患者的全科医师；如果病情严重，二级医院的专科医师会将患者转送到三级医疗机构进一步治疗。^[2]区域综合性医院属于二级医疗机构，是NHS的主体，主要提供门诊和住院服务，特别是专科诊疗和急症住院服务；三级医院作为区域中心或跨区域医疗联合体的龙头，主要是大型医学中心、教学医院或特色专科医院等，重点在疑难杂症的诊断与治疗，包括癌症、器官移植等高新医疗技术服务。

伴随2008年全球性金融危机，英国失业率出现上升，民众收入普遍减少，导致完全依赖国家税收支持的NHS逐渐不堪重负，并面临前所未有的困难。特别是面对不断增长的医疗保健需求、技术发展和健康期望以及疾病谱的变化等，使得NHS自身所存在的弊端逐渐显现，浪费严重，效率低下，卫生人员积极性低，其僵化的管理体制所产生的矛盾相当突出：政府以计划方式控制资源配置与资金分配，医疗机构缺乏自主权，难以形成有效的竞争机制，出现资源不足与浪费并存，以及亏损等问题。^[3-4]如患者候诊等候时间过长，医疗设备设施陈旧，许多疑难重症患者得不到及时有效的治疗等问题，传统的NHS管理体制与机制已难以满足社会发展与居民的健康需求。^[5]因此，在近30年的NHS改革过程中，尽管经历了从保守党撒切尔夫人的全科医生基金持有者(GP Fundholders)到工党布莱尔的初级卫生保健信托基金(Primary care trust, PCT)，再到卡梅伦保守党—自由民主党联合政府(coalition government)的“全科医生联盟”等不同改革与发展阶段，政府一直在对NHS进行供给侧的结构性改革，以完善其管理体制与运行机制。^[6]特别是针对集权型统包统揽的全能政府管理体制，采取分权改革与建立内部市场机制(Internal Market)，以及医疗机构法人治理等措施，促进政府职能转变，并逐步建立起购买者和提供者分离(purchaser-provider split)的内部市场管理体制与运行机制。^[7-8]在管理体制上，尽管NHS依然承担全民免费医疗服务的责任，但经过分权改革逐步转型为地方政府负责经营，市场决定医疗资源配置的新型管理模式，旨在通过提高服务效率来缓解资金支出的压力^[9]；在运行机制上，政府鼓励社会资金的积极参与，设立了私人(企业)筹资计划(Private Finance Initiative, PFI)，并将企业有效的经营理念与模式，以及相关的激励与竞争机制引入医疗机构的管理过程，逐步建立起一种有效的权力制衡与问责机制，以及比较完善的社会参与的监督与治理体系，从而有效地促进了NHS的持续改进与转型发展。^[10-12]因此，本文基于NHS供给侧的结构性改革进程，从完善法律、建立问责机制、完善财务管理和经营模式4个维度系统阐述了NHS在所属医院管理体制与运行机制等方面的结构性改革及其效果。

2 改革措施

基于以健康为中心的发展理念，遵循政府规制与市场竞争结合的原则，英国联邦政府采取了分权改革与建立内部市场机制等措施，特别是因地制宜将全国按地域等特征分为十个战略区域，分别组建一个NHS所属的医疗联合体。如区域综合性医疗集团(NHS Trust)和信托基金医疗联合体(Foundation Trusts, FTs)。^[13]所谓NHS Trust是基于1990年政府颁布的《NHS改革法案》，通过整合一个区域范围内的多个专科医疗机构而组建的综合性医疗集团，实行政府财政预算管理，并要求每个年度必须实现收支平衡；而且，医院管理层作为资产的经营团队，每年需要向财政部上缴其所运营医院资产价值的6%作为使用该资产的成本。信托基金医疗联合体是基于2002年政府颁布的《NHS改革法案》，颠覆了NHS Trust的传统预算管理模式，即通过分权改革，由政府财政预算管理转型为信托基金管理，把基金、财务预算等委托给全国约100家左右的信托机构，以此组建成信托基金医疗联合体，转型为所谓的“公共利益公司”(Public Benefit Corporation)^[14]，即资产所有权由医院所有转为一种社会产权，并由所在区域的公民选举产生的董事会(Commissioning board)进行自主管理^[15]。

信托基金医疗联合体一般管理1~6家NHS所属公立医院，在NHS相关部门的指导下，负责将NHS约20%的预算经费拨付给所属公立医院，用于医疗机构的发展、科研、急救等；分配原则是基于所提供医疗服务的数量与质量，结合患者治疗的效果与绩效给予财政补偿，并通过所治疗疾病种类的复杂程度和治疗类型进行调节，以激励提供高质量的医疗服务。所属医疗机构一般是所在区域内的二三级医疗机构、精神卫生中心以及医疗急救中心等机构；但这些医疗机构必须达到一定的管理、绩效和服务质量等标准，以及完善的财务制度与经营发展计划，才能申请成为信托基金医疗联合体成员机构。上述改革措施及其相关的配套政策，不仅促进了政府管理职能的转变，即由原来的直接预算管理转型为根据或所签约的合同获得相关补偿等，只负责对信托基金管理机构的监督与绩效评价，授予所属医疗机构在财务管理及经营模式上拥有更多的自主决策权。^[16]如只要其债务水平控制在NHS所规定的范围内，不必每一个年度都要实现收支平衡，同时，还可以保留其收支结余；但其债务不再由政府财政兜底，且资产的所有权也不归属信托管理机构，而是属于社会所有。作为一种创新的NHS管理体制与服务模式，以及在改革实践中取得了一定的效果，自2004年起，英国政府开始积极推进这一结构性改革模式，并计划将大部分的NHS Trust转型为信托基金医疗联合体。2016年NHS系统中已有152家医疗机构通过评审成为了当地信托基金医疗联合体成员机构，只剩下95个左右的NHS Trust。^[17]

2.1 完善法律法规

英国联邦政府在2003年修订完善的《健康与社会保障法》明确规定，NHS信托基金医疗联合体是具有福利性的社会公益组织，并明确了相关的权利、义务及其特点^[18]；在2008年修订完善的《健康卫生与社会保障法》补充规定了信托基金医疗联合体是具有社会公益性的非营利性公司，即“公共利益公司”(Public Benefit Corporation)，具有独立的法人地位，不再是政府财政预算管理单位^[3]。根据《NHS信托基金医院治理章程》，信托基金医疗联合体不仅可以利用商业借贷，收支结余留用；还可以自主决策投资改善其医疗服务能力与环境，在医院发展战略与经营模式等方面比传统的NHS Trust拥有更大的自主决策权。而且，NHS信托基金医疗联合体还拥有独立的董事会，并由董事会任命董事会主席及其他非行政董事，聘用首席执行官等，只需向政府管理机构(监管局)定期汇报其任务完成与工作绩效情况，并接受其审计。^[19]

2.2 改革管理体制

NHS信托基金医疗联合体所属医疗机构必须对董事会和理事会负责，并接受监管局、购买者、地方政府以及相关的社会团体与居民代表的监督管理。^[18]改革的初衷是通过实施分权改革，以减少政府过多的行政干预，使医疗机构拥有更多的自主决策权力和经营空间，以更好地满足患者与居民不断增长的医疗保健与健康需求；而不只是简单地迎合政府的计划或任务。信托基金医疗联合体属于全体会员所有，并随着医务人员、患者和社会公众的有效参与，对其组织的管理体制与发展模式也产生了较大的影响；同时，为增加归属感或发挥主人翁精神，每个成员须象征性的缴纳1欧元会费(在实施中)。申请成立信托基金医疗联合体必须拥有稳定的成员机构与明确的发展战略，并根据地方社会经济发展的实际情况，以及传统文化与相关的伦理规范，能有效地满足当地居民或患者以及医务人员的实际需求，并鼓励全社会特别是儿童与青少年的广泛参与，以促进共建共享，人人参与的社会健康发展战略目标。^[19]

2.2.1 组建董事会

由信托基金医疗联合体成员所选出的管理者和相关候选人组成董事会，负责制定战略规划与管理制度，以及针对性的绩效管理措施与考核办法。董事会主席和非执行董事由理事会任命，并支持由董事会聘用的首席执行官(Chief Executive Officer, CEO)。执行董事中包括执行官、财务总监、全科医生、护士各一名，并拥有至少相同数量的独立董事；同时，对董事会的组成、会议次数、社会投资及经营状况等都具有一定的自主决策权。其中董事会成员的任务是：基于政府宏观政策和财政投入机制，明确信托基金医疗联合体的发展战略，特别是年度和中长期发展目标，并制定实现目标的战略规划；监督经营状况并实施绩效评估，在必要时采取相关措施纠正其错误；建立有效的治理指南与章程；维护医疗联合体及医院声誉；鼓励沟通，建立全社会的有效参与机制等。^[20]

2.2.2 成立理事会

信托基金医疗联合体的理事会一般由18~39名理事组成，其组成单位和人数可自行决定，但必须满足以下法律要求：绝大多数理事应该由会员直接选举产生；至少有1名地方政府的代表，1名地方卫生主管部门的代表；至少有3名来自内部的医务人员代表，1名来自大学的代表(如果有大学医学院)。理事会的主要职责包括3个方面：组成智囊团，就如何经营并满足辖区居民多层次的医疗保健与健康需求提出建设性意见；作为监管者，需确保组织行为与经营模式符合相关法律要求，并与政府在宣传或舆论上保持高度一致；对组织发展战略与中长期规划提出建设性建议，按规定每年至少召开3次理事大会(但现实中开会频率比较多)。^[21]如伦敦大学信托基金医疗联合体(UCLH)的理事会在促进医疗质量、病人安全以及医疗费用控制等方面发挥了重要的作用。理事会成员不仅能比较清晰地认识自己的责任与义务以及组织的发展战略与目标，且对其参与度也感到满意。但因受制于CEO，可能无法真正发挥其在董事任命中的作用，还难以真正代表社会公众的利益。^[20]目前，信托基金医疗联合体相关的治理模式还在探索与完善中，理事会对其经营行为与服务模式所产生的影响还不太明确。

2.2.3 强化监管

针对NHS的结构性改革进程，2004年英国联邦政府正式建立了独立监管者制度(Monitors)，监管者是独立于政府的专门机构，直接对议会负责，主要负责对NHS信托基金医疗联合体及其所属医疗机构的监管。^[22]具体任务是监管信托基金医疗联合体是否遵循NHS的服务宗旨与相关的国家法律法规或指南，规范与NHS的合作模式与沟通机制，对其财务与经营状况进行实时监督与评价，以促进其效率、效益与相关绩效目标任务的完成；审核或批准成立新的NHS信托基金医疗联合体，确保其具有偿付能力，以及在财务和服务质量等方面具有良好的治理机制；必须提供法律所要求提供的一切服务，全心全意为患者、医务人员和委托者服务，监督其在《NHS信托基金医院治理章程》框架下有效经营情况；同时，督促政府为新成立的信托基金医疗联合体提供初始资金，以缓解其筹资压力，并通过建立财务监管小组实时监管基金的执行状况，促进其完善组织管理与改善医疗服务能力。^[21]如果监管局认为某个NHS基金信托医疗联合体的董事会在筹资或借贷及投资等财务问题上出现重大失误、严重违规等问题时，监管局一般会要求改组董事会甚至直接接管，并有权解除理事会的任一或所有理事、成员的职务，并任命理事会过渡期的新理事或成员。

董事会每年根据卫生保健委员会(Healthcare Commission, HCC)所规定的指标进行自评，递交年度任务计划和经营绩效报告，HCC作为独立性监管机构对其上报的材料进行随机核查或实地调查，特别是针对其服务质量、资源利用和财务管理进行评分和等级评定，并在相关网站发布评定结果，这也成为一种基本的管理规范。监管机构一般是通过风险评估与经营绩效报告，结合年度计划或预算来判断其财务风险，及时纠正财务违规行为，并督促绩效目标的实现。在医疗安全保障方面，采用星级评价方法来评估各医疗机构的诊疗水平和患者接受治疗后的健康状况，建立患者安全代理服务机构，鼓励医务人员和医疗机构报告“不良事件”或可能危害患者健康的医疗差错；建立“临床质量监管制度”以及规范和清晰的报告程序，以此来促进服务质量的改善，确保安全有效的就医环境。^[23]在实践中，监管机构会干预董事会所做的与自身利益相关或违反法律要求的高风险决策，但其监管水平主要取决于监督者的风险意识能力。然而，严格的监管可能会削弱医院管理者的责任。相关调查显示，尽管信托基金医疗联合体拥有较大的自主决策权，但许多医院管理者还是认为独立监管者在医院管理与经营中占有重要的地位，其指导和建议具有较大的影响力，特别是在避免发展战略与决策的盲目性，促进医院可持续发展中发挥着重要的指导作用。^[20]

2.3 完善财务管理

遵循诚实公开的原则，信托基金医疗联合体一般拥有比较充分的自主决策权，如采购、投资和制定年度预算计划等，特别是在应急储备资金的额度、采购决策、风险评估等方面拥有更大的自主决策权；但其借贷额度必须经过监管局的风险评估及审计后才能生效。^[21-22]在信托基金医疗联合体内部，理事会与董事会在确定收支结余数量上往往存在一些分歧，理事会主张压缩结余，将更多的经费投入改善医疗服务质量与能力上，但其结余额度的最终决策权在董事会，如伦敦大学信托基金医疗联合体董事会原则上规定其收支结余不能低于2.7%。

当信托基金医疗联合体要兼并其它医疗机构时，必须先做市场调查，不仅要通过监管局的评估与审计，且比较耗时耗力；同时，如果要剥离现有的医疗机构，则可能会遇到更大的阻碍。一般来说，兼并或收购程序比较复杂，但这是一种有效的扩大组织规模的发展方式。^[21-22]如伦敦大学信托基金医疗联合体出现过4次收购，3次是对精神卫生服务机构的收购，1次是对综合医院的收购，每次收购都使得医疗联合体的规模越来越大。投资作为一种高风险交易项目，必须在监管局的指导下进行。但在兼并相关医疗机构时，必须做到公平与安全以及利益共享。但监管机构规定这种投资只限于信托基金医疗联合体中NHS所投入的初始资金，所持有的慈善基金原则上不能用于投资。这也是地区卫生局(Strategic health authority, SHAs)和地方政府在鼓励投资方面所做出的重大战略转变，尽管减少了地区卫生局和监管局的作用，但也使得投资决策和兼并工作变得更为复杂。^[3]

信托基金医疗联合体可以在监管机构授权的信贷计划内自由借贷，也可以从其它相关的融资机构获得较低利率的贷款资金，但一般比较困难，也可能给医院带来风险。同时，允许信托基金医疗联合体采取公私伙伴关系模式(PPP)或私人融资模式(PFI)来筹资，但其产权性质不变，仍然归社会所有，政府只是名义上的产权所有者。^[3]

2.4 转变服务模式

基于政府购买服务模式，尽管信托基金医疗联合体(FTs)所属医疗机构不再由政府财政直接预算拨付，而是通过特许协议由NHS信托基金支付，但NHS信托基金的预算经费主要来源于政府财政支出。因此，政府财政或国家税收就成为了信托基金医疗联合体所属医疗机构的最终担保人。这不仅降低了公私合作的风险，有利于吸引合作伙伴的投资。同时，NHS信托基金医疗联合体积极推荐采取“服务线管理” (Service-Line Management)模式，这是一种基于临床疾病分类方法将同类疾病的门诊和住院患者组成一个集群或单病种网络，由一个多学科的团队，包括护士、医生等集中提供临床服务或健康管理的服务模式，形成服务、责任、利益、管理共同体，以及人、财、物一体化管理的实践模式，并作为独立的运作单位进行管理，以强化特定疾病的临床诊疗与持续管理，并提升服务绩效。每个管理单位不仅拥有明确的资源配置，包括支持服务、人员编制和经费支持，有些还拥有自己的专家和临床医生，还可以自主计划服务项目(如制定最佳实践解决方案)，确定服务目标和绩效指标，以促进服务模式和医疗技术的有机结合来改变医疗服务的补偿方式。^[23-24]

2.4.1 激励机制

激励方面，信托基金医疗联合体所属机构可以自主确定其管理模式或经营机制，并规定其收支预算和绩效目标，但没有收支结余和债务(损失)的处置权；为避免发生不正当的竞争行为，一般是由政府及相关主管部门决定其补偿额度。如伦敦大学信托基金医疗联合体董事会只负责其内部管理与经营，制定财务预算与绩效目标，遵循质量和安全标准；医院管理者在年度经营计划上有较大的自主权，而政府只是负责监管其服务质量和医疗安全、对外宣传、资质的认定等工作。^[20-21]

2.4.2 绩效管理

在经营方面，NHS对信托基金医疗联合体所属医院绩效评价是基于卫生部所制订的核心标准(安全、患者为中心、临床服务与成本的有效性、及时的医疗等)，并遵循以下4个原则^[25]：(1)遵循政府及卫生主管部门所制定的工作目标和管理制度：如急救时间、转诊次数、患者候诊时间、医院交叉感染率等；(2)完成绩效指标任务和执行医疗服务质量控制标准，包括绩效支付合同金额等；(3)遵循护理质量委员会所颁布的临床管理指南；(4)根据监管机构所制定的财务风险控制机制与管理制度进行经营。根据这4项原则，信托基金医疗联合体可因地制宜地确定其绩效目标或管理模式，但后2项作为最低标准是不能跨越的红线。^[21-22]基于绩效所制定的财政补偿机制不仅可以激励医疗机构严格预算管理和成本控制，还能够提供更有效的医疗服务。

2.5 完善人事管理

改革前，在NHS所属二、三级医疗机构工作的医护技术人员属于NHS雇员，按月领取固定薪酬；改革后，信托基金医疗联合体在薪酬管理上拥有较大的自主决策权，可自行决定员工的招聘和解雇；但必须遵循国家统一的薪酬制度与标准，雇员也拥有合同与薪酬制度所规定的相关权利，并可通过协商、终止或者重新签约等方式改变原合约的相关条款，也可以按其自身的收益给予雇员绩效补贴等。少数信托基金医疗联合体经过授权可独立制定相关的人事管理制度，如鼓励医师多点执业、兼职多薪或聘请医师助理提供更多服务增加收入等，如果合理且能有效监管的话，可以突破国家规定的薪资标准上线。但很少有信托基金医疗联合体去完善其薪酬制度，一般都是增加一点所谓的绩效工资。基于国家薪酬制度、支付协议、招聘条件、雇佣合同的存在，也意味着单个信托基金医疗联合体还不可能建立其独立的薪酬支付体系，但许多信托基金医疗联合体已开始关注薪资制度的改革，并在积极的探索之中。^[21-22]

目前，随着政府更替，NHS对完善信托基金医疗联合体的人事管理体制也提出了一些新的建议，如在获得董事会同意的条件下，可以进一步完善其内部管理体制与运行机制，尽可能减少兼并和重组的障碍；取消从相关企业获取收入的限制或减少对投资的限制；取消监管机构对信托基金医疗联合体的绩效评估，并授予其在服务价格制定、医疗市场监管、市场准入和竞争等方面具有更大的权力和责任，以进一步提升其自主权；进一步明确董事会、理事会、非执行董事的责任与权益，并加强医院管理者在监管中的权责。^[26]

3 社会治理

众多社会团体或机构参与对NHS信托基金医疗联合体的监管，如国家卫生服务最佳实践研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、国家医疗质量委员会(Care Quality Commission, CQC)等机构，主要是基于相关法律为所有提供NHS服务的医疗机构进行注册管理，根据常规标准促进自我评估，且必须满足CQC所制定的最低标准，并由内部审计部门进行确认，或委托相关机构或专业人员进行不定期检查。同时，所有医疗服务提供者还必须接受医疗与安全执行官、执业保险机构(处理临床过失或差错及纠纷)、妇幼管理机构、火警与环境部门、医学教育和培训主管机构等一系列社会部门的监督与管理。包括医学会(General Medical Council, GMC)，负责医师准入、管理、制定执业标准等；英国医学会(British Medical Association, BMA)，作为各专业医师利益的行业工会组织，负责维护医生权利；其他专业人员，如护士、药师等也都有自己的行业组织，承担自律、维权等职能。^{[20, 23]}

3.1 合作方式

在初级卫生保健领域，NHS基金主要投入集中在需方，即全科医生(GP)或诊所通过与居民签约的方式获得补偿，并作为代理者为居民购买二、三级医疗机构的医疗服务；而二级及以上医疗机构必须通过合同购买方式获得财政补偿，即医院必须通过合同为患者提供所购买的医疗服务而获得补偿，购买者与提供者之间形成了合同委托代理关系。^[29]同时，NHS允许信托基金医疗联合体在不违背产权约束并影响其医疗资质的前提下，可以通过特许经营的方式筹建合资机构并开展特许专项医疗服务活动。如伦敦大学信托基金医疗联合体允许医疗机构的非临床医疗服务(如物流、废物处理、保安、停车场、洗涤消毒以及物业管理服务等)外包给专业性服务公司，甚至包括临床检验与病理诊断，以及远程医疗服务等。^[3]

3.2 购买服务

大多数信托基金医疗联合体至少有一个及以上的初级卫生保健信托基金购买者，购买者通过合同方式可影响信托基金医疗联合体及其所属医疗机构的行为与服务模式，特别是通过购买特色临床专科服务或规范常规医疗服务项目来制约医疗机构的行为与患者的选择。同时，通过转变支付方式，即由全科医生基金持有者取代初级卫生保健信托基金联合体，并通过改善服务能力来促进医疗服务提供者之间的有效竞争。

3.3 建立报告制度

为满足社会及公众对医疗服务质量和资金使用情况公开透明的要求，信托基金医疗联合体每年都必须发布年度经营报告，包括计划执行情况、基础设施、战略、质量、绩效目标、治疗患者人次、财务报表、高级管理人员的薪资信息以及服务质量专题报告等。作为一个“公共利益公司”，信托基金医疗联合体必须遵守信息公开和公众咨询等方面的法律要求，但在处理敏感(隐私)问题或者患者有质疑时可私下协商处理。薪酬报告必须在董事会的相关公告上发布，特别是高级管理人员的薪资必须在年度报告中发布。^[21-22]如伦敦大学信托基金医疗联合体的服务质量报告包括管理者与监督者对医院经营状况的评估与绩效考核报告、对公众参与监督活动的反馈情况；医疗服务质量评估报告包括安全性、院内交叉感染率、病死率、患者满意度、患者预后、员工满意度以及其它关键目标的实现情况；医疗服务信息公开包括在排名前20的NHS信托基金医疗联合体中患者总体满意度的提升情况；医院病死率降低5%；将意外事故、伤害的发生率降低30%；减少医院交叉感染率；医疗服务质量的持续改进，即在所有部门中推行质量“仪表板”，包括患者就医满意度指标、安全性指标和医疗效果等产出指标。

4 改革评价

从国际社会卫生改革的实践看，由政府直接提供医疗服务的管理体系都面临类似问题：技术效率和资源配置效率不高、对患者需求的反应较低、缺乏控制成本的动力以及难以提供有成本效益的服务等。其改革方向是引入竞争机制，建立基于绩效导向的补偿机制，通过契约关系建立政府与医疗机构间的购买服务机制，以解决生产力、效率和责任问题。所采取的改革措施主要是将所有者目标转化为清晰、可测量的绩效标准，加强政府卫生投入效率和社会公益目标的监督与评价，以绩效来规范政府补偿等。^{[1, 10]}基于按绩效的补偿机制能够增进医疗服务体系的效率、透明度和问责机制；而基于契约的购买服务机制是强化政府主管部门与医疗机构之间预算管理和供给责任，即通过明确各自的责任与义务，促进资源的有效配置。

在NHS的结构性改革实践中，英国政府始终坚持政府主导下的分权改革与建立内部市场，以形成有效的购买服务及监督机制，并从国家战略层面整体推进。NHS的结构性改革不仅促进了内部市场改革的持续发展，也促进了传统NHS所属医疗机构的转型发展，即具有一定独立性的法人实体，政府职能也由直接提供者转变为服务购买者。^[28]伴随这一改革实践及持续发展过程，政府还颁布了一系列的配套政策与措施：如赋予患者选择医疗机构或专科医生团队的权利；注重医疗服务质量，并根据绩效考核结果给予医疗服务提供者合理补偿；开放医师执业许可并允许医师多点执业；减少NHS管理层级，精简机构，提高行政管理效率；通过问责机制，强化地方政府在促进居民健康上的责任等。同时，将地方卫生局和社区诊所(全科医生)转型为购买服务的“代理者”，并作为“守门人”代表居民向二、三级医疗机构购买服务。其改革效果与特点体现在：管理体制上的高度自治，资产所有权归社会所有，关注服务质量与注重经营效率与绩效，多元利益相关者的广泛参与以及健康治理的社会化。同时，特别关注NHS的组织决策方式、执行的监督机制、改革措施与效果的评估等。^[29]不仅促进了改革受益者、管理者与投资者，以及其它利益相关者的有效参与，也激励着全社会为实现NHS的价值理念与目标而共同努力。^[30-31]

理论上，NHS信托基金医疗联合体作为一种“公共利益公司”，是基于公私伙伴关系的原则所采取的结构性改革措施，即通过特许经营、购买服务等方式，政府与企业建立利益共享、风险分担的长期合作关系。作为一种独立于政府和企业之外解决社会医疗服务问题的创新组织模式，它强调在坚持公益性的前提下引入内部市场机制，以及企业经营管理模式。^[32]这种“公共利益公司”既不同于政府与企业组织，也有别于常规意义上的企业型非营利性组织，它是遵循“物有所值”(Value for Money, VfM)的公共服务理念，没有把利润最大化作为主要目标，而是以改善居民健康为主要追求目标，遵循了NHS的核心原则，如全民覆盖、免费医疗、需求导向、可负担性等，基于合同将医疗服务供给与市场机制有机结合而形成的一种包容性组织形式，既承载着公益性的社会目标，又将企业经营模式引入医疗服务领域，并逐步发展成为解决NHS结构性问题的一种体制与机制创新模式。^{[1, 33]}与传统NHS所属医疗机构相比，信托基金医疗联合体具有两个显著特点，在经营上更加注重市场机制与服务效率，鼓励患者自主选择就医机构或医疗机构提供多层次与多元化的医疗保健服务；在监管上，除建立独立的监管机构外，还鼓励相关的社会组织及团体积极参与监管。伴随改革措施的实施以及相关配套政策的逐步完善，信托基金医疗联合体基本形成了可持续发展的体制与机制，其影响力和自主权也得到较大的提升。如随着政府部门的权力下放，医院筹资能力明显改善，医院之间形成良性竞争，并随着外部监督与评审机制的完善，其效率与绩效得到明显改善，医疗机构能够真正实现对自身的发展负责；同时，随着提供者责任的加大以及医疗服务市场竞争与规制机制的完善，也有效地促进了提供者之间的有序竞争和医疗服务的多元化发展。^[34]

在实践上，NHS信托基金医疗联合体的改革初衷是将NHS的部分管理与决策权下放给地方政府和社区全科医师，并基于内部市场竞争机制等，促进信托基金医疗联合体的发展。在董事会的管理下，通过与理事会、卫生保健委员会(HCC)、护理质量管理委员会(CQC)、全科医师诊所以及相关伙伴机构等签订的一系列服务合同，授予其在发展战略制定特别是医疗服务的筹资与供给上拥有更大的自主性，并负责其辖区居民的健康状况，因地制宜地提供所需的医疗保健与公共卫生服务；而且还能根据医疗机构的收支盈余情况以及社区居民的医疗保健与健康需求来投资改善医疗能力与环境。在筹资机制上引入私人融资模式(Private Finance Initiative, PFI)，即根据医疗机构在基础设施建设与服务规模发展以及后勤保障等方面的需要提出相关建设项目，政府以招投标方式将项目的建设与运营权给予获得特许经营权的企业，以收取服务费或租赁费等方式收回其投资成本，在特许期(30~60年)结束时，经营企业将项目完好无债务地归还给政府。即企业负责筹资、设计和建设，并在随后医院经营过程中提供基础设施管理和其它非临床医疗与后勤保障性服务；而政府所属部门则负责提供包括医生和护士人员配备在内的临床医疗和护理等核心医疗服务，特别是基于公共服务与财政投入的基本规范与相关伦理原则，在临床医疗服务的供给上禁止采取“公私合作”模式。^[35-36]基于这些改革措施，政府不再投资医院的基本建筑，而是购买相关服务；这不仅促进了医院基础设施建设和医疗服务质量的改善，以及政府职能的转型；也拓展了社会资本进入医疗服务领域的渠道，以集约化服务方式改善了非临床医疗服务的供给效率。^[37]

5 启示

借鉴英国NHS的结构性改革措施及其经验，结合我国医改的实践及挑战，可借鉴的经验在以下几个方面^{[1, 5, 29]}：转变政府职能，凡是市场能提供的医疗服务可充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，并基于公平竞争、平等合作、风险分担、全生命周期管理、基于绩效支付、信息透明公开等具体措施来规范与改善医疗服务的质量与效率。同时，根据“物有所值”的理念，政府仍然承担医疗服务供给的责任，采取分权改革与引入市场机制只是服务供给方式的转变，并没有改变医疗服务的公益性，也没有减少政府的监管责任。同时，在保持公立医院产权性质不变的前提下，政府通过推进标准化建设和质量管理以及绩效考核等措施，规范和稳定社会资本的投资行为与预期，保障了社会公众的基本利益，也逐步破解医疗服务供给不足、服务单一、资源利用效率不高、区域发展不均衡等难题。^[38]但是，在理论上，“公共利益公司”是把市场作为其实现可持续发展的工具，在实现其使命和创造社会价值的同时，也面临着巨大的现实挑战。“公共利益公司”的核心是将慈善事业和商业活动进行有机整合，进而实现社会公益目标和商业利益的双赢。因此，必须在不同类型的利益相关者之间(公共部门与企业)寻求平衡。如果无法有效协调或平衡二者之间的利益与行为，则很可能会迷失其改革的初衷，逐渐脱离其主要的社会使命与目标。同时，“公共利益公司”在实际经营中可能因过于强调其商业价值或过分追求其利益而忽略其社会使命，甚至唯利是图，通过提价、过度医疗等多样化来增加收入，而不是真正地帮助受益者或促进社会公平等，这也是其在未来的实践与发展中需要解决的关键问题。“公共利益公司”良好的治理机制应该以透明和负责任的方式，满足主要利益相关者的需要；其治理系统应随需而动，治理过程也应是连续、稳定、可重复的，只有这样才能实现改革的持续推进与公共服务的双重目标。在实践中，尽管信托基金医疗联合体在完善NHS所属医疗机构的发展战略、经营模式、财务制度以及绩效管理等方面都产生了积极的影响，但与传统的NHS Trust等相比尚未体现出更有效率的特征。^{[5, 29]}而且，由于其支付方式或购买机制等配套改革措施还未完善，不仅阻碍了改革的持续与稳定发展，也产生了一些不必要的混乱。如“内部市场”所导致的过分商业化，注重短期行为，加剧了不必要的恶性竞争。而且，尽管这些改革措施主要在加大NHS所属医疗机构的自主性，并减少政府的直接干预；但许多政府官员及其管理者还一直在努力探索新的寻租方式，以重建其影响力或权威。^[39-40]因此，NHS的结构性改革仍然是一个长期且不断博弈的过程，改革能否实现其预期目标还需要在处理好政府与市场关系的基础上，权衡医疗机构的自主性和政府的政治干预，从供需双方着手，基于市场机制来有效整合其资源，以持续有效地推进其改革进程。