公立医院改革是深化医改的重点和难点。公立医院占有很大比例的卫生资源，承担着主要的门诊和住院服务。2015年公立医院门诊人次数占总门诊人次数的88.0%，住院人数占总住院人数的85.3%。^[1]但公立医院因逐利行为而饱受诟病。^[2]从2010年开始，城市公立医院开始进行改革试点，探索医药分开模式；破除“以药补医”的医院补偿机制；试点医务人员工资分配制度和药品采购制度等方面的改革。^[3]然而，2015年城市医院卫生总费用占比达40.1%，县医院占14.1%，社区卫生服务中心仅占2.6%。^[4]基层医疗卫生机构与城市医院在资源配置上的不平衡始终存在，医疗资源“倒金字塔”结构并未改善。关键原因是公立医院改革呈现“两头热、中间冷”的局面，即中央政府和老百姓全力支持改革，但作为改革重要主体的公立医院以及医务人员，特别是三级公立医院对改革并不积极，甚至存在抵触情绪。^[5]

由于政府任命院长并赋予其权力管理公立医院，政府与院长之间是委托代理的关系。以院长为代表的医院核心管理层负责公立医院的经营和发展，是推动改革政策在医院具体实施的主要力量，他们对医院改革的态度及看法，直接影响改革措施在医院的实施。在一些情况下，政府(委托人)与院长(代理人)的目标并不完全一致。^[6]由此产生的代理问题就可能导致医生医疗行为与改革目标的偏移。然而，由于调查对象的特殊性，研究大型公立医院院长对改革看法的公开文献非常有限。因此，本研究对公立医院核心管理者，特别是三级公立医院院长对改革的关注情况进行调查，了解他们对改革相关政策的态度及意见。研究结果能够展现公立医院改革面临的深层次难题，为推进我国公立医院改革提供实证支持。

1 资料与方法 1.1 研究对象

我国三级公立医院的院级领导，包括医院的正副院长及其他享受院长待遇的院级领导。^[7]本研究所指的院长为被调查三级公立医院的正院长和副院长。因医院院长、副院长可能兼任党委书记、副书记，故为了研究的科学性和可操作性，将党委书记作为正院长、副院长兼任党委书记也作为正院长，副院长、副书记等均作为副院长。

1.2 抽样方法

根据中国医院协会的官方名单，确定三级公立医院的院长名单。然后从正院长和副院长名单中分别随机抽取100名作为调查对象。其中，东部省份占45.5%，中部占31.5%，西部占23.0%，抽样比例与我国医院的分布相均衡。现场调查时间为2014年下半年，由中国医院协会组织调查并收集调查问卷。共发放调查问卷200份，回收问卷178份，问卷回收率89%。调查对象被告知该次调查的主要目的，其回答的任何个人信息将严格保密，不会以任何形式向任何政府部门、私人机构或他人透露。

1.3 调查问卷

根据国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(以下简称“方案”)和既往的医务人员满意度调查表，开发并测试了本次调查问卷。调查表包括四个方面的内容：(1)被调查者的基本情况; (2)院长最关心的公立医院改革措施; (3)院长对方案中提出的城市公立医院改革措施的看法; (4)院长对收入的满意度情况。

首先，调查院长最关注的公立医院改革措施，问题为：“您最关注的公立医院改革措施是什么？”。该题为多选题，答案选项是公立医院改革的6个主要方面：(1)落实政府举办公立医院的责任；(2)补偿机制改革；(3)控制医疗费用增长；(4)建立现代医院管理制度；(5)推进政事分开管办分开；(6)开展医院管理服务创新。然后再调查院长对每项改革的具体关键措施的观点和态度。

其次，调查院长对具体改革关键措施的观点，包括5个问题：(1)政府应该以何种方式投入公立医院；(2)政府投入应占医院总收入的多少比例；(3)医院应该采取何种医保支付方式；(4)取消药品加成后应建立什么补偿渠道才有利于医院的可持续发展；(5)影响医务人员积极参与医院改革的主要因素。

最后，调查态度，具体包括3个问题：(1)公立医院需要建立理事会、管理委员会等形式的法人治理结构；(2)目前所在医院的医务人员总体收入水平是合理的；(3)与付出相比，对自己目前收入水平是满意的。答案为5分类，从“非常同意”到“非常不同意”。以上所有问题都通过预调查进行测试和修正，保证了问卷的信度和效度。

1.4 统计分析方法

将样本分为院长组与副院长组。对调查数据进行描述性分析，利用卡方检验分析分类变量，利用方差分析比较两组的均值。选择双侧P < 0.05作为检验显著性标准。利用SPSS18.0软件进行统计处理。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

共调查医院100家，其中综合医院75家(75.0%)，专科医院25家(25.0%)。调查院长200人，回收问卷178份，其中正院长87人，占48.9%，副院长91人，占51.1%。调查对象平均年龄为49.9岁，其中正院长51.2岁，副院长48.6岁，正院长约比副院长平均大3岁，差异具有统计学意义(F=15.478, P < 0.0001)。调查对象中男性136人，占76.4%，女性42人，占23.6%；大学本科学历占比最高，为61.2%；调查对象的主要专业是医学专业，占77.5%，而拥有管理专业学历的仅占12.9%。在性别、教育水平及专业方面，正院长与副院长之间无统计学差异(表 1)。

2.2 院长最关注的改革措施

从表 2可以看出，公立医院改革措施主要包括六个维度。对关注这些措施的院长人数进行排序，从多到少依次为：增加政府对医院的投入、医院人事制度改革、理顺医疗服务价格体系、取消药品加成、明晰院长责权、支付方式改革、强化政府监管职责、推行临床路径。可见公立医院院长最关注的问题是增加政府投入，关注的人数占83.7%；对推行临床路径关注人数仅占19.7%。关注取消药品加成的副院长比例(70.3%)高于正院长的比例(51.7%)，差异具有统计学意义(P=0.011)。关注明晰院长责权的正院长比例(66.7%)高于副院长的比例(49.5%)，差异具有统计学意义(P=0.02)。除此以外，正院长与副院长对其余改革措施的关注差异无统计学意义。这表明相比之下，正院长可能更关注明晰院长责权的问题，而副院长可能更关注取消药品加成的问题。

2.3 院长对补偿机制改革的看法

在政府投入方面，院长认为平均政府投入应占医院总收入50.8%，在投入方式上，认为政府应该按项目对公立医院进行投入的比例最大，为55.1%。在补偿机制改革上，80%以上的院长都认为调整医疗服务价格、加大政府投入两种方式是取消医院药品加成后采取的有利于医院可持续发展的补偿渠道。在控制医疗费用增长方面，认为应该采取按病种支付的医保支付方式的院长占比最大，为51.1%；仅29.8%的院长认为应该采取总额预付的医保支付方式，其中支持总额预付的副院长比例比正院长比例低约16个百分点，差异具有统计学意义(P=0.02)。在询问影响医务人员参与医院改革的主要因素方面，大部分的被调查对象都认为医务人员收入未提高、医务人员社会地位无改善以及医患关系紧张是影响医务人员积极参与医院改革的主要因素，其中选择医务人员收入未提高的院长比例最高，达82.0%(表 3)。

2.4 院长对治理和收入的看法

在建立现代医院管理制度上，大部分的被调查者认为公立医院需要建立理事会、管理委员会等形式的法人治理结构，其中副院长所占比例为76.9%，高于正院长的57.7%，差异具有统计学意义(X²=16.182，P=0.003)。在对收入的看法上，仅25.3%的院长认为目前所在医院的医务人员总体收入水平是合理的，其中认为合理的副院长比例仅为18.2%，低于正院长的比例(32.6%)，差异具有统计学意义(P=0.003)。并且，仅14.5%的院长对自己目前的收入水平是满意的，正院长与副院长之间的差异不具有统计学意义(表 4)。

3 讨论

调查表明，三级公立医院院长最关注的问题是关系到医院运营的改革措施。其中关注增加政府投入的院长占83.7%；关注医疗服务价格调整的占71.4%；而关注取消药品加成的正院长仅为51.7%。结果从正反两个方面说明了院长对改革的立场，他们支持政府拨款和调整医疗服务价格的改革，因为这会增加医院的收入；但是不太赞成取消医院药品加成，因为这会导致医院收入降低。当前，公立医院取消药品加成改革已全面推开，很多地方也开始调整医疗服务价格以补偿医院的收入损失，但这些价格调整通常只是对医院收入结构进行平移，以最大限度地保证费用不会上涨，并没有从根本上改变公立医院的激励机制，公立医院补偿机制改革只是刚刚拉开了序幕。

院长第二关注的改革问题是医院薪酬制度改革，且大部分院长对其收入不满意。调查发现，仅25.3%的院长认为目前所在医院的医务人员总体收入水平合理，仅14.5%的院长对自己目前的收入水平满意。在事业单位工资调控的制约下，公立医院人员的薪酬水平长期与其劳动付出不相匹配，也无法调动医务人员积极性，这是院长对收入不满意的关键原因。近期，根据习总书记提出的“两个允许”精神，即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，福建、重庆、江苏等多个省市开始推进公立医院的薪酬制度改革，在一定程度上提高了医务人员的待遇，但医院仍未突破工资总额的限制。

院长第三关注的问题是对于院长责权的改革。调查发现67.4%的院长认为公立医院需建立理事会、管理委员会等形式的法人治理结构。公立医院法人治理结构改革会进一步明晰院长和政府之间的权力划分，这会直接影响院长的责权。因此院长必然关注医院法人治理结构改革，但是院长是否真的支持医院建立法人治理结构则还需要进一步研究。

综上，三级公立医院院长最关注与医院运营相关的改革措施，其次关注薪酬制度的改革，且大部分院长对其收入不满意。同时，他们也关注院长责权的改革，大部分的院长表明可以接受理事会、管理委员会等形式的法人治理结构改革。

4 建议 4.1 为公立医院建立科学合理的医疗服务价格体系以及长效的政府投入机制

公立医院综合改革中重要的政策是取消药品加成，该政策的实施对医院收入结构的影响较大，可能导致医院亏损，影响医院的正常经营，因此院长对该改革相关政策的关注度最高。院长支持加大政府投入和调整医疗服务价格，即希望能够通过建立科学合理且长效的补偿机制，来确保取消“以药补医”政策后医院可持续运转。因此，在公立医院补偿机制改革的过程中，应建立起科学合理的医疗服务价格体系以及长效的政府投入机制。

4.2 建立符合医疗行业特点的岗位绩效薪酬制度，调动医务人员积极性

公立医院薪酬制度存在较大问题，一方面，公立医院的工资总额受到控制，缺乏弹性，制约了医务人员收入水平的提升，导致他们对收入情况不满意。另一方面多数公立医院分配绩效与科室收益直接挂钩，这有利于促进科室节约运行成本和调动医务人员积极性，但难以从根本上解决医务人员大处方、大检查的逐利倾向。^[8-9]因此，公立医院薪酬制度改革势在必行，改革应以“两个允许”精神为基础，建立与医疗行业特点相适应的岗位绩效薪酬制度。只有统一推进补偿机制与薪酬制度改革，医务人员劳动价值才能最终体现，从而有效地调动医院及医务人员的积极性。

4.3 明确院长责权，落实公立医院经营管理自主权

在政府与院长之间责权的制度安排中，虽然政府通过文件赋予了院长一定的权力，但对一些比较重要的权力归属并未做出明确规定，比如医院财务预算和决算的决定权。^[5]在法人治理及各种治理结构还难以切实发挥规制作用时，可以暂缓进行公立医院法人治理结构改革，转而进一步明确院长的经营管理权，有利于充分调动医务人员的工作积极性和提高医院的效率。